LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIC

Ditujukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Tahap Stase Keperawatan Medikal bedah

Disusun oleh :
AGUNG NUGRAHA BASTIAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BEKASI
2021

[=
I. Anatomi dan Fisiologi
Otak merupakan organ paling besar dan penting dalam sistem saraf serta organ yang
kompleks dengan konsistensi seperti gelatin yang terdiri atas lebih dari 100 miliar neuron dan
serabut yang saling terkait (Black & Hawks, 2014). Otak dibagi menjadi tiga bagian utama,
yaitu otak besar, otak kecil, dan batang otak.

1. Otak Besar
(Serebrum)
Serebrum terbagi
]dua oleh fisura
longitudinalis, yaitu
hemisfer kanan dan
kiri. Lapisan terluar
serebrum disebut
korteks serebri yang
memiliki ketebalan
2-5 mm. Terdapat

traktus asosiasi dengan ketebalan yang berbeda-beda tepat di bawah korteks serebri
dan di atas traktus komisura yang disebut korpus kalosum. Korteks serebri tersusun
atas dua lapisan, yaitu substansi grisea dan substansi
alba. Substansi grisea yang didominasi oleh badan sel
saraf dan dendrit terbentuk dalam kelokan atau girus.
Terdapat sel glia pada substansi grisea yang berfungsi
untuk memberikan nutrisi kepada sel saraf. Sedangkan
substansi alba terletak di bawah substansi grisea yang
terdiri dari akson yang dilapisi myelin (Black & Hawks,
2014). Lekukan di antara girus membagi korteks serebri menjadi lima bagian, yaitu
frontalis, parietalis, oksipitalis, temporalis, dan sentral (insula).
a. Lobus 1. Prefrontalis : Mengontrol perhatian jangka panjang, motivasi, kemampuan
Frontalis memformulasikan dan memilih tujuan, kemampuan menginiasi dan mengakhiri aksi,
kemampuan memonitor diri, kemampuan memberi umpan balik, kemampuan
penalaran, memecahkan masalah dan stabilitas emosi
2. Presentralis (korteks motorik) : Mengontrol segala aktivitas motorik volunteer.
Kebanyakan serabut saraf di area ini menyilang ke sisi otak yang berlawanan
sehingga menyebabkan pengontrolan tubuh bagian kanan dikontrol oleh hemisfer
kiri dan sebaliknya. Dalam kosteks motorik ini dibagi menjadi beberapa area. Area
anterior berhubungan dengan aktivitas motorik volunteer. Di area ini terdapat area
Brocca, yang terletak di anterior korteks mototrik primer dan superior sulkus
lateralis. Area Brocca berfungsi untuk koordinasi aktivitas muskular kompleks
di mulut, lidah dan laring serta pembicaraan ekspresif. Kerusakan pada area ini
akan mempengaruhi kemampuan kien untuk berbicara, biasa disebut afasia brocca.
b. Lobus 1. Area anterior lobus parietal: interpretasi rangsang somasi taktil seperti suhu,
Parietalis sentuhan, tekanan. Kesadaran tentang sensasi ini sebenarnya sudah dapat dideteksi
oleh bagian thalamus, namun bagian otak parietalis menentukan lokasi sumber
masukan sensorik dan memperkirakan diskriminasi ruangnya. Sehingga dapat
mengetahui bentuk suatu benda yang kita pegang, mengetahui perbedaan halus &
kasar.
2. Area asosisasi parietal kanan: mengetahui ukuran bentuk & posisi tubuh terhadap
suatu benda. Bagian kiri: orientasi kanan kiri dan matematika
c. Lobus Pengelolaan awal masukan penglihatan
Oksipitalis
d. Lobus Mengandug area reseftif auditori primer (interpretasi) dan area asosiai auditori.
Temporalis Memori bahasa disimpan di area asosiasi auditori lobus temporalis kiri. Memori tentang
suara selain bahasa seperti musik, binatang dll disimpan di temporalis kanan. Keruskan
pada area ini menyebabkan seseorang tidak dapat memahami atau mengenali
bahasa, musik atau suara lainnya. Di lobus ini terdapat area Wrenicke yang berisi
sel-sel yang memfasilitasi pemahaman bahasa.
e. Lobus 1) Pengecapan dari lobus paretalis.
Sentral 2) Daerah asosiasi bagian-bagian otak.
(Insula)

2. Otak Kecil (Serebelum)

Serebelum atau otak kecil merupakan bagian otak yang memiliki fungsi mengintegrasikan
informasi sensoris berhubungan dengan posisi bagian tubuh, koordinasi gerakan otot
skeletal, dan mengatur kekuatan otot yang penting untuk keseimbangan dan postur tubuh.
Kebanyakan traktus di serebelum berjalan melalui nuclei tanpa menyilang. Sehingga
hemisfer kanan mengoordinasikan sisi kanan tubuh, begitu sebaliknya.
3. Hipokampus
Memiliki fungsi untuk aktivitas penyimpanan memori. Hipokampus membantu
mengonversi memori jangka pendek menjadi jangka menengah dan jangka panjang dalam
talamus.
4. Talamus
Stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps, kesadaran kasar terhadap sensasi, tingkat
kesadaran, kontrol motorik. Talamus menyalurkan semua sensasi asenden (sensorik)
kecuali penghidu.
5. Hipotalamus
Hipotalamus sangat penting dalam berbagai fungsi autonomi seperti denyut jantung,
tekanan darah, keseimbangan elektrolit, motilitas lambung dan usus, suhu tubuh, rasa lapar
dan sistem bangun-tidur. Hipotalamus anterior penting untuk pengaturan suhu.
6. Medula Oblongata
Medula oblongata terdiri dari otak tengah yang memiliki fungsi penting salah satunya
sebagai asal saraf kranial III dan IV. Otak tengah juga berfungsi untuk memberikan refleks
auditori dan refleks visual. Bagian selanjutnya adalah pons. Pons berfungsi untuk pemroses
auditor, sekresi serotonin dan noreprineprin serta membedakan sentuhan. Medula oblongata
sendiri berfungsi sebagai pusat pernapasan dan pengaturan refleks otot yang terlibat dalam
keseimbangan dan postur, penerimaan dan integrasi semua masukan sinaps dari korda
spinalis, pusat tidur.
7. Medula Spinalis
Medula spinalis adalah suatu silinder panjang jaringan saraf yang berjalan dari batang
otak. Struktur ini memiliki panjang 45 cm dan garis tengah 2 cm (seukuran jempol). Dari
medula spinalis keluar pasangan-pasangan nervus spinalis melalui ruang-ruang yang
terbentuk antara lengkung tulang. Nervus spinalis diberi nama sesuai bagian tempat
keluarnya, yakni terdapat 8 pasang nervus servikalis (leher), 12 pasang nervus torakalis
(dada), 5 pasang nervus lumbalis (perut), 5 pasang nervus sakralis (panggul), dan 1 pasang
nervus koksigeus (tuang ekor).
Nervus spinalis berhubungan dengan kedua sisi medula spinalis melalui akar dorsal dan
akar ventral. Serat aferen yang membawa sinyal datang dari reseptor perifer masuk ke
medula spinalis melalui akar dorsal, sementara badan sel untuk neuron eferen mengirim
akson keluar melalui akar ventral.
Medula spinalis memiliki dua fungsi utama, yaitu (1) sebagai penghubung untuk
transmisi informasi antara otak dan bagian tubuh lainnya dan (2) mengintegrasikan aktivitas
refleks antara masukan aferen dan keluaran eferen tanpa melibatkan otak atau disebutk
refleks spinal. Contohnya adalah saat seseorang terpicu menarik tangan saat menyentuh
kompor yang panas. Saat reseptor kulit merasakan panas, informasi dikirim ke sistem saraf
pusat melalui potensial aksi. Semakin kuat rangsangan maka semakin tinggi frekuensi
 potensial aksi yang di kirim. Setelah masuk ke medula spinalis, neuron eferen menyebar
untuk bersinaps dengan berbagai antar neuron, antara lain:
▪ Neuron aferen merangsang antarneuron eksitatorik yang merangsang neuron motorik
eferen yang menyebabkan bisep fleksi sehingga menjauhi kompor
▪ Neuron aferen merangsang antarneuron inhibitor yang merangsang neuron eferen yang
menyebabkan trisep untuk tidak berkontraksi
▪ Neuron aferen merangsang antarneuron lain yang membawa sinyal naik melalui medula
spinalis ke otak melalui jalur asender. Saat impuls mencapai daerah korteks sensorik
maka orang tersebut merasakan nyeri, lokasi, dan jenis rangsangan. Informasi juga
disimpan sebagai memori untuk membantu orang tersebut memikirkan situasi yang
dihadapi seperti apa yang terjadi, apa yang harus dilakukan, dsb.
Struktur Protektif Otak
1. Kranium atau tengkorak
2. Meningen, merupakan 3 membran pembungkus otak dan medula spinalis:
a. Piamater, merupakan struktur jaringan ikat dengan vaskularisasi yang langsung
terhubung dengan otak dan medula spinalis sehingga mengikuti setiap sulkus dan
fisura. Lapisan ini berfungsi sebagai struktur penyokong yang melintasi semua
jaringan otak dan medula spinalis. Piamater dan astrosid membentuk sawar darah
otak.
b. Arachnoid, merupakan jaringan ikat tipis yang memiliki fungsi tempat
mengalirnya cairan serebrospinal (CSS). Ruang antara lapisan arachnoid dan
piamater disebut subarachnoid.
c. Duramater, merupakan lapisan membran vaskular yang tidak dapat diregangkan,
kuat dan terdiri dari lapisan periosteum (lapisan yang merupakan bagian dari
tulang kranial). Ruangan otak yang sering diisi oleh darah post trauma adalah
subdural (ruangan antara durameter dan arachnoid) dan epidural (lapiran antara
durameter dan periosteum).
Sawar Darah Otak
Sawar darah otak terdiri dari 3 sistem penting yaitu (darah-otak, darah-CSS, Otak-CSS)
yang mengatur serta mempertahankan lingkungan kimiawi yang stabil dan optimal untuk
neuron. Sawar darah otak merupakan sistem yang sangat selektif untuk mengatur perpindahan
kompartmen dari satu bagian SSP ke bagian yang lainnya dengan mengatur pergerakan ion
antarkompartmen. SDO sangat selektif dalam pertukaran zat. Beberapa zat yan dapat bertukar
dengan mudah adalah CO2 dan O2 dan molekul air yang kecil. Besarnya molekul bakteri atau
virus tidak akan melewati SDO. Akan tetapi apabila terjadi inflamasi maka SDO akan lebih
permeabel. Adanya area yang tidak terlindungi oleh SDO akan menjadi tempat atau media
infeksi. Selain itu, Kondisi yang menyebabkan dilatasi seperti hipoksia, hipertensi,
hiperkapnia, dan asidosis dapat menggangu fungsi protektif SDO.
Suplai Darah Otak
Otak adalah organ yang sangat penting yang mengatur berbagai sistem dalam tubuh, pusat
koordinasi, serta pusat berpikir. Otak memperoleh 15% dari total aliran darah atau sekitar
(750ml/ min) dan menggunakan 20 % dari total oksigen dan glukosa tubuh. Seluruh suplai
darah dari otak dan sumsum tulang belakang tergantung pada dua set cabang dari aorta dorsal.
Otak menerima darah dari dua sumber yaitu arteri karotis internal yang timbul dari dua titik di
leher dan arteri vertebralis yang membentuk gabungan menjadi arteri basiliaris. Arteri karotis
interna dan cabang-cabangnya menyediakan 2/3 di area anterior hemisper otak dan sisi otak
(frontal, temporal, parietal dan daerah otak). Sedangkan arteri vertebralis dan basiliaris beserta
cabangnya menyuplai darah di area memasok posterior daerah medial hemisfer, sebagian besar
diencephalon, batang otak, otak kecil, dan sumsum tulang. Kedua rute aliran darah ini
membentk suatu siklus yang mengaliri otak yang disebut siklus wilis.
Sistem Saraf Tepi
1. Saraf Spinal
Nama saraf Tempat saraf Fungsi
Saraf serviks C1 sampai C8 Menggerakkan otot leher, kepala, dan toraks, diafragma dan otot
bisep serta
Saraf toraks T1 sampai T12 Mensuplai lengan atas dan beberapa otot leher & bahu
Saraf lumbal L1 sampai L5 Menginervasi kulit, otot dinding abdomen, paha, dan genital
eksternal.
Saraf sakral S1 sampai S5 Menginervasi anggota gerak bawah, bokokng, dan regia perineal.
Saraf koksiks S5 Mensuplai regia koksiks.

2. Saraf Kranial
No Saraf Jenis Fungsi
I Olfaktorius Sensoris penghidu
II Optikus Sensoris Penglihatan
III Okulomotoris Motorik Gerakan bola mata ekstraokular, konstriksi pupil,
berkedip/pengangkatan kelopak mata,
IV Troklearis Motorik Geraan bola mata ekstraokular
V Trigeminus - Sensasi somatik, membran mukosa nasal dan wajah
- Oftalmikus - Sensoris - Sensasi somatik wajah, rongga mulut, gigi, ¾ anterior lidah
- Maksilaris - Sensoris - Sensasi somatik bagian bawah wajah dan mastikasi atau
 - Mandibularis - Sensoris mengunyah
VI Abdusens Motorik Gerakan mata lateral
VII Fasialis Motorik Ekspresi wajah
VIII Vestibulokoklearis sensorik Keseimbanga dan pendengaran
IX Glosofaringerus Motorik Menelan, sensasi faringeal, pengecap, ¼ anterior lidah
Sensorik
X Vagus Sensors Sensasi faring laring telinga luar
Motorik Menelan
Ativitas saraf parasimpatis abdomen dan toraks
XI Asesorus spinalis Motorik Gerakan leher dan bahu
XII Hipoglosus Motorik Gerakan lidah

II. Definisi & Etiologi

Stroke iskemik merupakan istilah yang digunakan untuk
menggambarkan gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan
kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita
kelumpuhan atau kematian. Stroke iskemik didefinisikan secara patologis
sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat.
Stroke dapat terjadi akibat iskemia pada jaringan otak. Iskemia dapat
terjadi di beberapa bagian otak tergantung pada
letak tempat terjadinya sumbatan atau gangguan
aliran darah. Penurunan aliran darah ke otak dapat
terjadi melalui beberapa cara yaitu: Trombosis →
penggumpalan (thrombus) mulai terjadi dari adanya
kerusakan pada bagian garis endotelial dari
pembuluh darah. Arterosklerosis merupakan
penyebab utama. Arterosklerosis menyebabkan zat lemak tertumpuk dan membentuk plak pada
dinding pembuluh darah. Plak ini terus menerus membesar dan menyebabkan stenosis pada
arteri. Stenosis menghambat aliran darah yang biasanya lancar pada arteri. Darah yang
melewati plak akan mengalami penggumpalan dan melekat pada plak tersebut, akhirnya rongga
pembuluh darah akan tersumbat. Stroke yang terjadi karena sumbatan thrombus merupakan
jenis stroke yang sering terjadi. Embolisme → sumbatan pada arteri serebral yang disebabkan
oleh embolus menyebabkan stroke embolik. Embolus terbentuk di bagian luar otak kemudian
terlepas dan mengalir melalui sirkulasi serebral sampai embolus melekat pada pembuluh darah
dan menyumbat arteri. Embolus yang paling sering terjadi adalah plak. Trombus dapat terlepas
 kemudian menjadi embolus. Spasme arteri serebral yang disebabkan oleh infeksi
menurunkan aliran darah ke otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang menyempit.
Hiperkoagulasi darah adalah kondisi penggumpalan darah yang berlebihan pada pembuluh
darah yang bisa terjadi karena kondisi kekurangan protein.
Faktor risiko stroke iskemik meliputi hipertensi, penyakit kardiovaskular, kebiasaan
merokok, mengkonsumsi alcohol berlebihan, obesitas, penyalahgunaan obat, kolesterol tinggi,
penuaan dan adanya riwayat kejadian stroke dalam keluarga juga merupakan faktor risiko
terjadinya stroke (Black & Hawks, 2014).

III. Manifestasi Klinis

a. Penurunan kesadaran
b. Paralisis sementara
c. Trias peningkatan TIK: sakit kepala dan muntah proyektil
Defisit Neurologik Manifestasi
Defisit Lapang Penglihatan
Homonimus hemianopsia Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan
(kehilangan setengah penglihatan
lapang penglihatan) Mengabaikan salah satu sisi tubuh
Kesulitan menilai jarak
Kehilangan penglihatan
perifer Kesulitan melihat pada malam hari
Tidak menyadari objek atau batas objek

Diplopia Penglihatan ganda

Defisit Motorik
Hemiparesis Kelemahan wajah, tangan, dan kaki pada sisi yang sama
(karena lesi pada hemisfer yang berlawanan)
Hemiplegia Paralisis wajah, tangan, dan kaki pada sisi yang sama (karena
lesi pada hemisfer yang berlawanan)
Ataksia Berjalan tidak mantap, tegak
Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas
Disartria Kesulitan dalam membentuk kata
Disfagia Kesulitan dalam menelan
Apraksia Ketidakmampuan melakukan gerakan tertentu
Defisit sensori
Parestesia (terjadi pada sisi Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
berlawanan dari lesi) Kesulitan dalam propriosepsi
Agnosia Ketidakmampuan dalam mengenali benda melalui indra
Defisit verbal
Afasia ekspresif Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami
Afasia reseptif Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan; mampu
bicara tapi tidak masuk akal
Afasia global Kombinasi baik ataksia ekspresif dan reseptif
Defisit kognitif Kehilangan memori jangka pendek dan panjang

Defisit Emosional
Penurunan lapang perhatian
Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
Alasan abstrak buruk
Perubahan penilaian
Kehilangan kontrol diri
Labilitas emosional
Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress
Depresi
Menarik diri
Rasa takut, bermusuhan dan marah
Perasaan isolasi

IV. Patofisiologi
Penurunan suplai darah pada otak dapat menyebabkan iskemia. Otak merupakan organ
yang tidak bisa melakukan metabolism anaerob. Sehingga kurangnya suplai darah pada otak
dapat dapat menyebabkan penurunan fungsi neurologi sementara atau Transient Ischemic
Attack (TIA). Jika aliran darah tidak diperbaiki maka akan terjadi infark pada jaringan otak.
Manifestasi klinis yang terjadi bergantung pada lokasi tempat terjadinya infark.
Sel-sel pada bagian tengah/utama tempat terjadinya iskemi akan mengalami kematian
seketika saat serangan terjadi, ini dikenal dengan primary neuronal injury. Bagian ini disebut
dengan bagian utama. Daerah ini akan mengalami kerusakan permanen. Daerah lain yang
berada di sekitar daerah utama mengalami kerusakan yang dapat kembali apabila terjadi
perbaikan perfusi serebral. Bagian ini disebut penumbra. Akan tetapi apabila tidak terjadi
perbaikan daerah ini akan mengalami kematian.
Beberapa proses reaksi biokimia akan terjadi dalam hitungan menit pada kondisi iskemik
serebral. Hipoksia pada sel menyebabkan sel tidak dapat melakukan proses pembentukan ATP.
Kondisi ini akan menyebabkan kegagalan pompa ion NA+/K+ dalam sel. Akibatnya terjadi
depolarisasi sel, di mana konsentrasi kalium ekstraseluler lebih besar dibandingkan dengan
intraseluler, hal sebaliknya terjadi pada natrium. Kondisi ini akan menstimulasi pengeluaran
glutamate ke CES. Glutamate merupakan mediator ekstitoroxicity. Pelapasan glutamate akan
membuka channel natrium sehingga terjadi depolarisasi lebih lanjut yang menginduksi
pelepasan glutamate lebih lanjut. Pelepasan glutamate influks Ca2+. Hal ini dikarenakan
reseptor glutamate yaitu NMDA merupakan channel Ca2+. Peningkatan kadar Ca2+ intrasel
akan memicu enzim apoptosis, pengeluaran zat radikal yang pada akhirnya dapat menyebabkan
kematian sel, disfungsi mitokondira. Peningkatan Natrium dalam sel memicu edema sel yang
pada akhirnya turut serta dalam proses peningkatan tekanan intracranial.
 Trombus Embolus

Defisit neurologis

Def.Penglihatan Def.Motorik Def.Sensori Def.Verbal Def.Kognitif Def.Emosional

V. Komplikasi
a. Perdarahan → Perdarahan intrakranial menjadi penyebab kematian lebih besar dari 50%.
Semua perdarahan intrakranial yang fatal terjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah
tindakan. Penyebaran gumpalan dari perdarahan intrakranial dapat merusak jaringan
otak. Tekanan dari gumpalan tersebut juga mengganggu aliran darah dan menyebabkan
iskemik tambahan.
b. Edema serebral → Peningkatan TIK merupakan komplikasi potensial dari stroke iskemik
yang luas. Peningkatan TIK juga merupakan komplikasi potensial untuk perdarahan
intraserebral, baik merupakan kondisi utama maupun sekunder dari terapi trombolisis.
c. Kontrol gula darah → Hiperglikemia yang berat dapat mengarah kepada hasil yang buruk
dan menurunkan perfusi pada otak selama trombolisis.
d. Stroke berulang → Risiko antikoagulasi termasuk perdarahan intrakranial, perdarahan
sistemik, dan kematian. Oleh sebab itu, penggunaan heparin pada semua klien dengan
stroke iskemik akut secara umum tidak lagi direkomendasikan. Heparin diindikasikan
untuk mencegah stroke berulang pada klien yang berisiko emboli kardiogenik.
e. Aspirasi → Klien dengan stroke akan berisiko mengalami aspirasi pneumonia yang
merupakan penyebab langsung kematian. Aspirasi paling sering terjadi pada periode awal
dan dihubungkan dengan hilangnya sensasi faringeal, hilangnya kontrol motorik
orifaringeal, dan penurunan tingkat kesadaran.

VI. Pengkajian
a. Riwayat
Identitas klien meliputi nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, dan diagnosis
medis. Anamnesis yang baik akan menunjang diagnosis terkait faktor risiko, riwayat
keluarga, tipe stroke yang diderita, serta perencanaan pengelolaan stroke yang tepat.
Keluhan utama yang sering dialami klien yaitu kelemahan anggota gerak sebelah badan,
bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Pengkajian fisik per sistem
a) B1 (Breathing): Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan.
Auskultasi bunyi napas tambahan dengan peningkatan produksi sekret dan
kemampuan batuk yang menurun dengan penurunan tingkat kesadaran (koma).
b) B2 (Blood): Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan syok hipovolemik.
TD biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif TD >
200mmHg.
c) B3 (Brain):
• Tingkat kesadaran: Pemeriksaan kesadaran penderita stroke dinilai berdasarkan
Glasgow Coma Scale (GCS). Aspek penilaian GCS terdiri atas tiga komponen
utama, yaitu kesadaran penderita, orientasi penderita terhadap lingkungan
sekitar, dan kemampuan penderita mengikuti perintah dokter.
• Fungsi serebri
(1) Status mental: observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya
bicara klien, observasi ekspresi wajah, dan aktivitas motorik.
(2) Fungsi intelektual: penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka pendek
maupun panjang serta penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi.
(3) Kemampuan bahasa: Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian
posterior dari girus temporalis superior didapatkan disfasia reseptif, yaitu
klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau tulisan. Sedangkan lesi pada
bagian posterior dari girus frontalis inferior didapatkan disfasia ekspresif,
klien mengerti namun tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicaranya
tidak lancar.
(4) Sistem motorik: Inspeksi umum didapatkan hemipeglia (paralisis pada salah
satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Selain itu terjadi
fasikulasi pada otot-otot ekstremitas, tonus otot meningkat, dan
keseimbangan koordinasi mengalami gangguan.
 (5) Sistem sensorik: Kehilangan sensorik karena stroke dapat berupa kerusakan
sentuhan ringan atau lebih berat, kehilangan kemampuan untuk merasakan
posisi dan gerakan bagian tubuh, dan kesulitan dalam menginterpretasikan
stimuli visual, taktil, dan auditorius.
b) B4 (Bladder): Setelah stroke mungkin mengalami inkontinensi urin sementara,
ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural.
c) B5 (Bowel): Didapatkan keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual
dan muntah pada fase akut.
d) B6 (Bone): Mengalami hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada
sisi otak yang berlawanan, hemiparesis (kelemahan salah satu sisi tubuh), kulit
tampak pucat karena kekurangan oksigen dan tugor kulit akan buruk karena
kekurangan cairan, kesukaran untuk beraktivitas karena lemah, dan kaji tanda-
tanda dekubitus.
2) Pengkajian saraf kranial
No Nama saraf Cara Memeriksa
I Olfaktori memejamkan mata dan diminta membedakan bau yang dirasakan (kopi,
teh, dll).
II Optik Menggunakan snelend card, klien diminta mengenali benda yang letaknya
jauh, misalnya jam dinding dan ditanyakan pukul berapa, membaca huruf-
huruf yang ada di koran atau di buku, dan periksa lapang pandang.
III Okulomotorik Tes putaran bola mata, menggerakan konjungtiva, refleks pupil dan
inspeksi kelopak mata.
IV Troklear Sama seperti nervus III
V Trigeminal Menggerakan rahang ke semua sisi, klien memejamkan mata, sentuh
dengan kapas pada dahi atau pipi. Menyentuh permukaan kornea dengan
kapas.
VI Abdusen sama seperti nervus III.
VII Fasial Senyum, bersiul, mengangkat alis mata, menutup kelopak mata dengan
tahanan, menjulurkan lidah
VIII Vestibulokoklearis/ Tes webber dan rinne, tes keseimbangan, minta klien berdiri dengan mata
Auditori ditutup
IX Glosofaringeal Membedakan rasa manis dan asam, meminta klien minum untuk melihat
fungsi menelan
X Vagus Memakan makanan padat, lunak dan menelan air, klien menelan saliva,
diminta mengucap ahh, membuka mulut
 XI Aksesori Spinal Menggerakan bahu dan lakukan tahanan sambil klien melawan tahanan
tersebut.
XII Hipoglosal Menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi.

3) Rangsang Selaput Otak (Meningeal)

Rangsang selaput otak (meningeal) dapat memberikan beberapa gejala, diantanya:
a) Kaku Kuduk
Merupakan gejala yang sering dijumpai pada kelainan rangsang selaput otak. Cara
pemeriksaan: tempatkan tangan pemeriksa dibawah kepala pasien yang sedang
berbaring, kepala ditekukkan (fleksi), usahakan dagu mencapai dada. Kaku kuduk
+, jika kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada.
b) Tanda Lasegue
Cara Pemeriksaan: luruskan kedua tungkai pada pasien yang sedang berbaring, satu
tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) pada persendian panggul, tungkai
yang lain harus selalu berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Tanda lasegue +, jika
timbul rasa sakit dan tahanan sebelum kita mencapai sudut 70 derajat, normalnya
kita dapat mencapai sudut 70 derajat tanpa rasa sakit dan tahanan, kecuali pada
usila diambil patokan 60 derajat.
c) Tanda Kernig
Cara pemeriksaan: fleksikan paha pada persendian panggul sampai sudut 90 derajat
dengan posisi berbaring, tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut.
Biasanya kita dapat melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat antara tungkai
bawah dan tungkai atas. Tanda kernig +, jika terdapat tahanan dan rasa nyeri
sebelum mencapai sudut ini
d) Tanda Brudzinski I
Cara pemeriksaan: tempatkan tangan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring,
tangan yang lain sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah
diangkatnya badan, tekukkan kepala sejauh mungkin sampai dagu mencapai dada.
Brudzinski I +, jika mengakibatkan fleksi kedua tungkai. Sebelumnya kaji dulu
apakah ada kelumpuhan pada tungkai.
e) Tanda Brudzinski II
 Cara pemeriksaan: pada posisi berbaring, fleksikan satu tungkai pada persendian
panggul, tungkai yang lain berada dalam keadaan lurus (ekstensi). Brudzinski II +
Jika tungkai yang satu ini ikut pula terfleksi. Sebelumnya kaji dulu apakah ada
kelumpuhan pada tungkai.
c. Pengkajian Psikososial
Pengkajian psikologi klien stroke meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan
perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan
perilaku klien. Apakah ada dampak pada klien yaitu timbul ketakutan akan kecacatan,
kecemasan, rasa tidak mampu melakukan aktivitas secara optimal, dan gangguan citra
tubuh. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai
respon emosi klien terhadap penyakit yang diderita dan perubahan peran klien dalam
keluarga serta masyarakat. Pengkajian psikologis klien dengan stroke meliputi: (1)
mengobservasi perilaku klien saat sendiri dan selama berinteraksi dengan orang lain, (2)
mencatat adanya ekspresi wajah dan gerakan tubuh, suara, dan reaksi-reaksi tertentu
pada klen, (3) memberikan pertanyaan terbuka, (4) mendengarkan secara aktif.
d. Pengkajian Diagnostik
1) CT Scan → Menunjukkan abnormalitas struktur, edema, hematoma, infark.Pada
infark iskemik tidak ada perubahan CT scan dalam waktu 8-12 jam, pada stroke
ringan/TIA (Transient Ischaemic Attact) hasil CT scan umumnya normal, pada stroke
hemoragik perubahan terlihat lebih cepat
2) MRI → Dapat menunjukkan bukti adanya stroke dalam hitungan menit sejak
munculnya stroke dan bermanfaat untuk mengkaji stroke yang lebih dalam di otak
3) Pungsi Lumbal → Tekanan intrakranial biasanya normal dan cairan seberospinal
jernih pada trombosis dan embolisme serebral serta TIA. Tekanan meningkat dan
terdapat darah pada cairan menunjukkan adanya perdarahan intraserebral dan
subarachnoid. Protein cairan serebrospinal dapat meningkat pada kasus trombosis
karena adanya proses imflamasi
4) X-Ray Tulang Tengkorak → Menunjukkan adanya perpindahan kelenjar pineal ke
sisi yang berlawanan dari massa, adanya kalsifikasi karotis internal pada trombosis
serebral dan kalsisfikasi dinding aneurisma pada perdarahan subarahnoid.
 5) Elektroensefalografi (EEG) → Identifiksi masalah berdasarkan penurunan aktivitas
kelistrikan pada area yang mengalami infark
6) EKG, X-Ray Dada, Echocardigraphy →Iidentifikasi jantung sebagai sumber embolus
7) Pemeriksaan Laboratorium → Identifikasi penyebab stroke. Pemeriksaan meliputi
pemeriksaan darah lengkap, glukosa darah. Nilai-nilai pnting dalam pemeriksaan
stroke adalah PT, APTT, INR, D Dimer dan Fibrinogen.

VII. Masalah Keperawatan dan Diagnosis yang Mungkin Muncul

o Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
o Kerusakan mobilitas fisik
o Kerusakan komunikasi verbal
o Gangguan persepsi sensori
o Defisit perawatan diri
o Gangguan menelan
o Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

VIII. Pengobatan/Treatment dan Terapi/Medikasi

▪ Trombolitik intravena, seperti tissue plasminogen activator (tPA), alteplase (Activase),
recombinant prourokinase (Prourokinase). Medikasi tersebut merupakan terapi untuk
stroke akut. tPA berguna untuk meminimalkan ukuran area infrk dengan membuka
pembuluh darah yang terblok.
▪ Terapi tPA harus dimulai dalam 3 jam dari gejala awal untuk meningkatkan hasil. Agen
ini kontraindikasi pada hemoragi intrakranial, paska pembedahan intrakranial, trauma
kepala yang serius, dan hipertensi yang tidak terkontrol. tPA bekerja dengan
menstimulasi fibrolisis pada lesi aterosklerosis. Dosis tPA adalah 0,9 mg/kgdengan
dosis maksimum 90 mg. 10% dari dosis diberikan melalui bolus dan sisanya diberikan
melalui infus.
▪ Antikoagulan, seperti warfarin sodium (Coumadin), heparin molekul rendah (Lovenox,
Fragmin), trombin inhibitor (Exanta/Ximlagatran), agen antipletelet (Aspirin, Ticlid,
Plavix). Terapi ini digunakan untuk meningkatkan aliran darah serebral dan mencegah
bekuan lanjutan.
▪ Vasodilator perifer, seperti cyclospasmol, pavabid, vasodilan. Terapi ini dapat
meningkatkan sirkulasi kolateral dan menurunkan vasospasme.
▪ Agen neuroprotektif, seperti calcium channel blockers, excitatory amino acid ihibitor.
Agen ini dapat melindungi otak dengan menginterupsi kaskade biokimia destruktif,
misalnya influks kalsium ke sel, pelepasan neurotransmitter, penumpukan asam laktat,
untuk membatasi iskemi serebral.
▪ Tindakan Operasi Pencegahan Stroke Iskemik
Tindakan operasi yang dilakukan pada TIA adalah endarterektomi karotis, yakni
pembuangan plak aterosklerosis atau trombus dari arteri karotis. Perawat perlu
mengontrol tekanan darah pasien segera setelah operasi selesai karena hipotensi dapat
menjadi salah satu komplikasi paska operasi yang dapat menyebabkan iskemia. Riwayat
hipertensi yang tidak terkontrol juga dapat menyebabkan peningkatkan komplikasi
pasca operasi berupa hematoma dan perdarahan intraserebral.
 IX. Rencana Asuhan Keperawatan
Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguan Perubahan ▪ Mempertahankan Mandiri ▪ Mempengaruhi penetapan intervensi.
perfusi perfusi tingkat kesadaran ▪ Tentukan faktor-faktor yang berhubungan Kerusakan/kemunduran tanda/gejala neurologis atau
jaringan jaringan biasanya/membaik dengan penurunan perfusi serebral dan potensial kegagalan memperbaikinya setelah fase awal
serebral b.d serebral , fungsi kognitif, terjadinya peningkatan TIK. memerlukan tindakan pembedahan dan/atau pasien
interupsi aliran berhubungan dan harus dipindahkan ke ruang perawatan kritis (ICU)
darah; dengan motorik/sensori. untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan
gangguan interupsi aliran TIK.
oklusif; darah; ▪ Menunjukkan ▪ Pantau/catat status neurologis sesering mungkin ▪ Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan
vasospasme gangguan tanda-tanda vital dan bandingkan dengan keadaan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas
serebral; edema oklusif; yang stabil dan normalnya/standar. dan kemajuan/resolusi kerusakan SSP.
serebral. vasospasme tidak adanya ▪ Pantau tanda-tanda vital, seperti catat :
serebral; tanda-tanda o Adanya hipertensi/hipotensi, bandingkan o Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan/trauma
edema serebral peningkatan TIK. tekanan darah yang terbaca pada kedua serebral pada daerah vasomotor otak. Hipertensi atau
dapat diatasi. lengan. hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus.
o Frekuensi dan irama jantung; auskultasi Hipotensi dapat terjadi karena syok (kolaps sirkulasi
adanya mur-mur. vaskuler). Peningkatan TIK dapat terjadi (karena
o Catat pola dan irama dari pernapasan, seperti edema, adanya formasi bekuan darah). Tersumbatnya
adanya periode apnea setelah pernapasan arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya
hiperventilasi. perbedaan tekanan pada kedua lengan.
▪ Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, o Perubahan terutama adanya bradikardia dapat terjadi
dan reaksinya terhadap cahaya. sebagai akibat adanya kerusakan otak. Disritmia dan
mur-mur mungkin mencerminkan adanya penyakit
jantung yang mungkin telah menjadi pencetus CSV
(seperti stroke setelah IM atau penyakit katup).
o Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan
gambaran lokasi kerusakan serebral/peningkatan TIK
dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya termasuk
▪ Catat perubahan dalam penglihatan, seperti
adanya kebutaan, gangguan lapang pandang/
kedalaman persepsi
▪ Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti
fungsi bicara jika pasien sadar.
▪ Letakkan kepala dengan posisi agak di tinggikan
dan dalam posisi anatomis (lateral).
▪ Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan
lingkungan yang tenang; batasi
pengunjung/aktivitas pasien sesuai indikasi.
Berikan istirahat secara periodik antara aktivitas
perawatan, batasi lamanya setiap prosedur.
▪ Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan
pernapasan yang memaksa (batuk terus-
menerus).
▪ Kaji rigiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang
meningkat, peka rangsang dan serangan kejang.
Kolaborasi
▪ Berikan oksigen sesuai indikasi.
▪ Berikan obat sesuai indikasi :
o Antikoagulasi, seperti natrium warfarin
(Coumadin); heparin, antitrombosit (ASA);
dipiridamol (Persantine).
kemungkinan perlunya dukungan terhadap
pernapasan.
▪ Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III)
dan berguna dalam menentukan apakah batang otak
tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil
ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan
simpatis dan parasimpatis yang mempersarafinya.
Respon terhadap refleks cahaya mengkombinasikan
fungsi dari saraf cranial optikus (II) dan saraf cranial
okulomotor (III).
▪ Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan
daerah otak yang terkena, mengindikasikan keamanan
yang harus mendapat perhatian dan mempengaruhi
intervensi yang akan dilakukan.
▪ Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan
indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan
mungkin mengindikasikan penurunan/peningkatan
TIK.
▪ Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan
drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral.
▪ Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan
TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan
untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus
stroke hemoragik/perdarahan lainnya.
▪ Manuver Valsava dapat meningkatkan TIK dan
memperbesar resiko terjadinya perdarahan.
▪ Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal. Kejang
dapat mencerminkan adanya peningkatan TIK/trauma
serebral yang memerlukan pehatian dan intervensi
selanjutnya.
 o Antifibrolitik, seperti asam aminokaproid
(Amicar).
o Antihipertensi.
o Narkotik, seperti demerol/kodein.
o Vasodilatasi perifer: siklandelat
(Cyclospasmol); papaverin
(Pavabid/Vasospan); isoksupresin
(Vasodilan).
o Steroid, deksametason (Decadrone).
o Fenitoin (Dilantin), fenobarbital.
o Pelunak feses.
▪ Persiapkan untuk pembedahan, endarterektomi,
bypass mikrovaskuler.
▪ Pantau pemeriksan laboratorium sesuai indikasi,
seperti masa protrombin, kadar Dilantin.
▪ Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan
vasodilatasi seebral dan tekanan
meningkat/terbentuknya edema.
o Dapat digunakan untuk meningkatkan/memperbaiki
aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah
pembekuan saat embolus/thrombus merupakan faktor
masalahnya. Merupakan kontraindikasi pada pasien
dengan hipertensi sebagai akibat dari peningkatan
resiko perdarahan.
o Penggunaan dengan hati-hati dalam perdarahan
untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan
perdarahan berulang yang serupa.
o Hipertensi lama/kronis memerlukan penangan yang
hati-hati; sebab penanganan yang berlebihan
meningkatkan resiko terjadinya perluasan kerusakan
jaringan. Hipertensi sementara seringkali terjadi
selama fase stroke akut dan penanggulangannya
seringkali tanpa intervensi terapeutik.
o Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kolateral
atau menurunkan vasospasme.
o Penggunaannya kontroversial dalam mengendalikan
edema serebral.
o Dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan/atau
untuk aktivitas sedative. Catatan: Fenobarbital
memperkuat kerja dari antiepilepsi.
o Mencegah proses mengejan selama defekasi dan
yang berhubungan dengan peningkatan TIK.
 ▪ Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasi.

▪ Memberikan informasi tentang keefektifan

pengobatan/kadar terapeutik.
Kerusakan Mempertahank ▪ Klien mampu Mandiri
mobilitas fisik an/ mempertahankan ▪ Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya ▪ Dapat memberikan informasi mengenai pemulihan
b.d gangguan meningkatkan posisi optimal dari kerusakan awal dan dengan cara yang teratur
neuromuskuler: kekuatan dan fungsi yang ▪ Ubah posisi minimal setiap 2 jam ▪ Menurunkan risiko terjadinya iskemia
kelemahan. fungsi bagian dibuktikan dengan ▪ Letakkan pada posisi telungkup satu atau dua ▪ Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional
tubuh tak adanya kali sehari jika klien dapat mentoleransinya
kontraktur, ▪ Mulai melakukan latihan rentang gerak aktif dan ▪ Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkualsi,
footdrop. pasif pada semua ekstremitas saat masuk. membantu mencegah kontraktur
▪ Klien mampu ▪ Tempatkan bantal di bawah aksila untuk ▪ Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku
mempertahankan/ melakukan abduksi pada tangan
meningkatkan ▪ Tinggikan tangan dan kepala ▪ Meningkatkan aliran balik vena dan membantu
kekuatan dan mencegah terbentuknya edema
fungsi bagian ▪ Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ▪ Mempertahankan posisi fungsional
tubuh yang ekstensi
terkena/ ▪ Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan ▪ Mencegah rotasi eksternal pada pinggul
kompensasi gulungan/ bantalan
▪ Klien ▪ Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang ▪ Mencegah terjadinya dekubitus
menunjukkan menonjol secara teratur.
tanda-tanda ▪ Libatkan orang terdekat untuk berpartisipasi ▪ Mencegah terjadinya dekubitus
mampu dalam aktifitas/latihan dan merubah posisi
melakukan ▪ Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan ▪ Meningkatkan kemandirian
aktivitas dan latihan dengan menggunakan ekstremitas
▪ Klien mampu yang tidak sakit.
mempertahankan
integritas kulit
Kolaborasi
▪ Baerikan tempat tidur khusus sesuai indikasi ▪ Mencegah terjadinya komplikasi
 ▪ Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif ▪ Menentukan program latihan yang tepat
▪ Berikan obat relaksasi otot sesuai indikasi ▪ Menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang
terganggu
Kerusakan Meningkatkan ▪ Klien Mandiri
komunikasi kemampuan menunjukkan ▪ Kaji tipe/derajat disfungsi ▪ Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan
verbal b.d komunikasi pemahaman serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam
kerusakan verbal tentang masalah beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi
sirkulasi komunikasi ▪ Minta pasien untuk mengikuti perintah ▪ Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan
serebral ▪ Klien dapat sederhana seperti buka mata, tunjuk pintu sensorik
mengekspresikan dengan kalimat yang sederhana
kebutuhannya ▪ Tunjukkan objek dan minta pasien untuk ▪ Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan
▪ Klien menyebutkan nama benda tersebut motorik (klien mungkin mengenali tapi tidak mampu
menggunakan menyebutkannya)
sumber-sumber ▪ Minta pasien mengucapkan suara sederhana ▪ Mengidentifikasi adanya disartria sesuai komponen
dengan tepat motorik yang dapat mempengaruhi artikulasi
▪ Berikan metode komunikasi alternatif seperti ▪ Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan
menulis di kertas atau gambar keadaan/ defisit yang mendasarinya
▪ Gunakan pertanyaan terbuka dan kontak mata ▪ Menurunkan kebingunan dan ansietas selama
komunikasi
▪ Bicara dengan nada normal dan hindari ▪ Nada suara yang tinggi memicu ketidaknyamanan dan
percakapan yang cepat. Berikan jarak waktu rasa marah
untuk klien merespon
▪ Diskusikan mengenai hal-hal yang disenangi dan ▪ Meningkatkan percakapan yang bermakna
dikenal pasien
Kolaborasi
▪ Konsultasikan kepada ahli terapi wicara ▪ Menentukan terapi yang tepat
Ketidakseimba 1. Status ▪ Nilai laboratorium • Tentukan motivasi klien untuk mengubah ▪ Motivasi klien mempengaruhi dalam perubahan nutrisi
ngan nutrisi: nutrisi: (mis,trnsferin,albu kebiasaan makan
kurang dari intake cairan min,dan eletrolit) • Ketahui makanan kesukaan klien ▪ Makanan kesukaan klien untuk mempermudah
kebutuhan dan makanan ▪ Melaporkan • Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab pemberian nutrisi
tubuh b.d 2. Asupan keadekuatan ▪ Merujuk kedokter untuk mengetahui perubahan klien
ketidak- nutrisi: tingkat gizi perubahan nutrisi serta untuk proses penyembuhan
mampuan untuk intake nutrisi ▪ Nilai laboratorium • Bantu makan sesuai dengan kebutuhan klien ▪ Membantu makan untuk mengetahui perubahan nutrisi
mengabsorpsi 3. Cairan dan (mis:trasferin,albo serta untuk pengkajian
nutrien zat gizi men dan eletrolit ▪ Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk ▪ Menciptakan lingkunganuntukenyamanan istirahat klien
▪ Toleransi terhadap makan serta utk ketenangan dalam ruangan/kamar.
gizi yang
dianjurkan.

Referensi:
Black, J.M., and Hawks, J.H. (2014). Medical Surgical Nursing Clinical Management For Positive Outcomes Volume 3 (8th Ed). Elvesier:
St.Louis Missouri
Doenges Marilyn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien edisi III.
Jakarta: EGC.
Price, S. A., dan Wilson, L. M. (2006). Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. 6th Ed. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C., dan Bare, B. G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarrth. Volume 2. Edisi ke-8 .
Jakarta: EGC