ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN CHF (CONGESTIVE

HEART FAILURE) DI RUANG RAWAT INAP TULIP
RSUD DR. CHASBULLAH ABDULMADJID KOTA BEKASI
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Tahap Stase Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing: Ns. Andaz Mortin Amzal, M. Kep

Disusun Oleh:

Gina Sonia

0432950922018

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

BEKASI, 2022-2023
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl.& jam Pengkajian : 20-02-2023 / jam No. Register 18335853

15. 30
Sumber Informasi : Rekam Medik
Tanggal masuk RS : 20-02-2023
Diagnose Medis : CHF (Congestive heart
Ruang/Kelas : Tulip kelasIII failure)

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E Nama : Ny. S

Usia. : 67 th Usia : 30 th

Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan

Agama :islam Agama : Islam

Pendidikan. : Tidak Sekolah Pekerjaan : IRT

Gol Darah. :- Hubungan dengan pasien : Anak

Alamat : Jl. Apel Raya blok A

kali baru

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak pukul 05.00 pagi hari ini, sesak
dan nyeri dada seperti di tusuk-tusuk, mual, batuk, demam dan BAB berdarah, lemas.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian (Onset Profokatus Quality Regio/radiation

Severity Time/treatment)
P : Nyeri Dada sebelah kiri

Q : Rasanya seperti di tusuk-tusuk

R : Hanya di bagian dada sebelah kiri saja

S : Skala nyeri 5
T : Sering muncul sekitar 10 menit sekali
 III. DIAGNOSIS MEDIS
CHF (Congestive Heart Failure)

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Alasan kunjungan/keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu,
sejak semalam nyeri semakin memberat dan tidak hilang
b. Faktor pencetus :
Riwayat jantung
c. Lamanya Keluhan :
Sejak 1 minggu yang lalu
d. Timbulnya Keluhan: ( ) Bertahap ( √ ) Mendadak
e. Faktor yang memperberat :
Aktivitas
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri : Minum obat furosemid,
bisoprolol dan novell
Oleh orang lain:
Aktivitas dibantu anak dan keluarga
g. Diagnosis Medik :
CHF (Congestive Heart Failure)

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak :
Tidak ada
b. Kecelakaan :
Tidak ada
c. Pernah dirawat : pada tahun 2018
Penyakit : penyakit yang sama
Waktu : 1 minggu
d. Operasi : -
2) Alergi : Tidak ada
3) Imunisasi : lengkap
4) Riwayat Kesehatan Keluarga (genogram tidak hanya kotak, garis dan tanda panah
namun juga diisi usia, nama penyakit 3 generasi)
V. RIWAYAT KEPERAWATAN PASIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL berkaitan dengan penyakit)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan / Minum : 3x sehari Makan / Minum : 3x sehari

kebutuhan nutrisi dan Jumlah : Sedang Jumlah : sedikit
cairan (Makan dan Minum) Jenis dan porsi Jenis :
- Nasi : nasi putih - Nasi : Nasi putih
- Lauk : tempe & tahu - Lauk : Ayam
- Sayur : kangkung - Sayur : Bayam, kentang
- Minum : Air putih - Minum : 600 ml
Pantangan : Pantangan : Tidak Ada
Tidak ada Kesulitan Makan / Minum :
Kesulitan Makan / Minum : Tidak ada
Tidak ada Usaha Mengatasi kesulitan :
Usaha Mengatasi kesulitan : Tidak ada
Tidak ada
Kebiasaan diet dan cairan/minuman
yang berkaitan dengan penyakit
diderita
Tidak ada

BAK : Lancar BAK : Lancar

Pola Eliminasi Jumlah:1000 cc Jumlah: 1 kali sehari
BAK : Warna: Kuning Warna: Kuning
BAB : Bau: Amonia Bau: Amonia
 ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Masalah: Masalah:
Tidak ada Tidak ada
Cara Mengatasi Cara Mengatasi
Tidak ada Tidak ada

BAB : Lancar BAB : Lancar

Jumlah: 2x sehari Jumlah:1x sehari
Warna: kuning Warna: Kuning
Bau: Ya Bau: Ya
Masalah: Masalah:
Tidak ada Tidak ada
Cara Mengatasi Cara Mengatasi
Tidak ada Tidak ada

Pola Istirahat Tidur - Jumlah/Waktu : - Jumlah/Waktu

4-5 jam 2-3x sehari waktu 3-4 jam
- Gangguan Tidur : - Gangguan Tidur
Nyeri dada Nyeri dada
- Upaya Mengatasi gangguan tidur : - Upaya Mengatasi gangguan tidur
Tidak ada Tidak ada
- Hal-hal yang mempermudah tidur - Hal-hal yang mempermudah tidur
Tidak ada Tidak ada
- Hal-hal yang mempermudah bangun - Hal-hal yang mempermudah bangun
Saat dada terasa nyeri Saat dada terasa nyeri
Pola Kebersihan Diri (PH) - Frekuensi mandi - Frekuensi mandi
2x sehari Tidak mandi
- Frekuensi Mencuci rambut - Frekuensi Mencuci rambut
Seminggu 1-2 kali Tidak ada
- Frekuensi Gosok gigi - Frekuensi Gosok gigi
2 x sehari 1 x sehari
- Keadaan kuku - Keadaan kuku
Bersih Sedikit panjang

Aktivitas Lain Aktivitas harian yang dilakukan? Aktivitas apa yang dilakukan pasien
Enegrjakan pekerjaan rumah untuk mengisi waktu luang selama di
Aktivitas apa yang dilakukan pasien RS?
untuk mengisi waktu luang ? Mengobrol dengan keluarga
Tidak ada
Lanjutkan pengkajian dengan Bartel Index sesuai Indikasi: ….
Masalah Keperawatan:
2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan pasien? Kondisi hati dan perasaan pasien sedih
karena nyeri pada bagian dada
Tingkah laku yang menonjol ? Tidak ada
Suasana yang membahagiakan pasien ? Berkumpul dengan keluarga
 Stressing yang membuat perasaan pasien tidak nyaman ? Karena nyeri dada yang
terasa terus-menerus
b. Gaya Komunikasi
Apakah pasien tampak hati-hati dalam berbicara (ya/tdk ), Apakah pola
komunikasinya (spontan / lambat ), Apakah pasien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi pasien jelas ( ya / tdk ), Apakah pasien
menggunakan bahasa isyarat ( ya / tdk ). Apakah tipe kepribadian pasien ( terbuka /
tertutup )?
c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping pasien dalam mengatasi masalahnya ?
Pasien dalam mengatasi suatu masalah mencari sumber masalah dan mencoba
untuk memahami permasalahan secara satu-persatu
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama pasien di rawat di RS ?
Tidak ada
e. Kondisi emosi / perasaan pasien
Apa suasana hati yang menonjol pada pasien (sedih) ? Apakah
emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya) ?
3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi pasien :Kepada siapa pasien berespons? Pola interaksi pasien
sangat baik dengan keluarga dan pasien lainnya dan pasien paling sering berinteraksi
dengan keluarganya
Siapa orang yang dekat dan dipercaya pasien ? Anak pasien
Bagaimanakah pasien dalam berinteraksi ( aktif)? Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti
oleh pasien ? tidak ada
4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah (terpenuhi)?
Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? Keterbatasan dalam
beraktivitas
Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual ? Dibantu oleh keluarga
Masalah Keperawatan:
 Tidak ada

VI. PEMERIKSAAN FISIK (coret salah satu)

A. Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik pasien ketika perawat melakukan
pengkajian misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain. Kesadaran secara
kualitatif (composmentis, somnolen, apatis dll) termasuk dalam pemeriksaan keadaan
umum.
Tingkat kesadaran: compos mentis
Orientasi terhadap orang: pasien berrespon dengan cepat dengan siapapun yang mengajak
berinteraksi
Orientasi terhadap tempat: kebersihan lingkungan tempat tidur pasien rapih dan bersih
Orientasi terhadap waktu: pasien menggunakan waktu dengan baik dan memfaatkan setiap
detik dalam berinterasi dengan lawan bicaranya
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah (TD) : 144/90 mmHg
- Frekuensi nadi : 74.x/menit, irama: normal Kekuatan: kuat Pola: teratur
Intensitas: kuat dan stabil
- Suhu : 360C
- Frekuensi nafas (RR) 20x/menit irama: normal Kekuatan: kuat Pola: teratur
Intensitas: kuat dan stabil
C. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (-), Kelopak mata/palpebra oedem (-),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (-), peradangan (-), luka (-),
benjolan (-), Bulu mata rontok (-), Konjunctiva (an-anemis), perubahan warna sclera
(Ikterik), Warna iris (hitam), Reaksi pupil terhadap an-isokor cahaya (midriasis), Pupil
(), Warna Kornea (putih)
 b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi adakah
pembengkokan (-), Amati meatus : perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan (-),
pembesaran / polip (-)
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( tidak ada ), warna bibir, lesi (-), Bibir pecah (+),
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (-), Kotoran (-), Gigi palsu (-), Gingivitis (-), Warna
lidah uraikan bagian lidah berwarna putih Perdarahan (-), dan abses (-). Amati orofaring
atau rongga mulut : Bau mulut/halitosis (-), Benda asing (-)
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris kanan dan kiri Ukuran kecil dan sama kanan
dan kiri Warna hitam, lesi (-), nyeri tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen (-),
jika memungkinkan periksa dengan otoskop area membran tympany amati: warna
kuning, transparansi tidak ada , perdarahan (-), perforasi (-).
Masalah Keperawatan: Tidak ada
D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (Brakhiocephalus/bulat), kesimetrisan (-), Hidrochepalus (-),
Luka (-), darah (-), Trepanasi (-), Palpasi : Nyeri tekan (-)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-), perubahan warna (-),
massa (-), Cateter Double Lumen (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), posisi trakea
(simetri), pembesaran Vena jugularis (-) lakukan pemeriksaan JVP hasil : tidak ada
pembesaran vena jugularis
Masalah Keperawatan: Tidak ada

E. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest)
 - Susunan ruas tulang belakang (normal tidak ada kelainan tulang belakang),
- Bentuk dada (simetris),
- Keadaan kulit ; bersih
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal (-),
Sternomastoid (-), pernafasan cuping hidung (-).
- Pola nafas : (normal dan teratur)
- Amati : cianosis (-), batuk (produktif).

PALPASI
Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama). Lebih
bergetar sisi -
PERKUSI
Area paru : (sonor)
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : (bersih); Area Bronchial : (bersih); Area
Bronkovesikuler (bersih)
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (-), Egophoni (-), Pectoriloqui (-)
- Suara tambahan Terdengar : Rales (-), Ronchi (-), Wheezing (-), Pleural fricion
rub (-), bunyi tambahan lain : tidak ada
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemeriksaan Torak dan Paru : tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis (-), pelebaran - cm, Capillary refill time (CRT): - detik
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat)
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : Sonor (N = ICS II)
Batas bawah : Sonor (N = ICS V)
 Batas Kiri : Sonor (N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : Sonor (N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
*ICS = IntraCosta
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal,keras), (reguler) BJ II terdengar (tunggl), (keras), (reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), Gallop Rhythm (-), Murmur (-),
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada
Derajat NYHA: -
Derajat AHA: -
Masalah Keperawatan: Tidak ada
F. Pemeriksaan Abdomen dan Perkemihan
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (datar), Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan (-), Bayangan pembuluh darah
vena (-), NGT (-), Stoma (-)
NGT : Poisis - Waktu pemasangan, - warna cairan NGT,- Residu (-), Kejernihan (-), udara (-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 21 x/menit (N = 5 – 35 x/menit), Borborygmi (-)
PALPASI
Palpasi Hepar (diskripsikan) :Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (lunak), permukaan
(halus), tepi hepar (tumpul) . (N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya (tidak ada)
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan deskripsikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? (menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik (Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney): nyeri
tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri menjalar kontralateral (-),
Palpasi Ginjal (Bimanual diskripsikan): nyeri tekan (-), pembesaran (-). (N = ginjal tidak
teraba).
Palpasi Bladder (tidak teraba)
Shifting Dullness (+/), Fluid Thrill (+/-), Lingkar perut 70 cm
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
 Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen : Tidak ada keluhan
Perkusi Ginjal pada Costo Vertebra Angel : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal (Jika memungkinkan dan sesuai dengan gangguan
penyakit pada system terkait)
a. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi (-), eritema (-), keputihan (-), peradangan (-)
Lubang uretra : (-), Kebersihan perineum (-)
a. Kateter
Jumlah Urin :- cc, Warna: - bau:- Jernih (-), Endapan (-)
Masalah Keperawatan: Tidak ada
H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Lesi pada kulit punggung (-), kelainan bentuk tulang belakang (-):
Skoliosis/Lordosis/Kifosis, deformitas pada tulang belakang (-), fraktur (-), nyeri tekan(-).
Masalah Keperawatan: tidak ada

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
INSPEKSI
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-), lokasi fraktur tidak ada,
jenis fraktur tidak ada, kebersihan luka tidak ada , terpasang Gips/casting (-), Traksi (-)
PALPASI
Udema : tidak ada, Derajat pitting edema pretibial: I/II/III/IV Lingkar lengan :2,35 Cm
Lakukan uji kekuatan otot pada kedua ekstermitas kanan dan kiri hasil : Kekuatan otot tidak
ada kelainan, Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan
penuh
 Skala Presentasi Karakteristik
Kekuatan
Normal
0 0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)
1 10 Tidak ada Gerakan, konstraksi otot dapat dipalpasi atau
dilihat
2 25 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan ditopang
3 50 Gerakan normal melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
5 100 Kekuatan otot tidak ada kelainan, Gerakan penuh yang
normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh

Lakukan uji ROM dengan Goniometer pada segmen tubuh yang mengalami masalah:
kelemahan/kelumpuhan: hasil : tidak ada masalah
Masalah Keperawatan: Intoleransi aktivitas

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran (Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber): seimbang antara kanan
dan kiri
Uji rinne : hantaran tulang lebih keras/lemah/sama dibanding dengan hantaran udara: Tidak
ada masalah
Uji swabach: memanjang
Uji Ketajaman Penciumanan dengan menggunakan rangsang bau-bauan yang tidak
menimbulkan iritasi. : penciuman masih bagus
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, nyeri telan (-), mucositis (-),
kemerahan (-), berbercak putih (-).
K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
- Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD - OS –
- Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan (Baik)
- Pemeriksaan lapang pandang : Normal
- Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri (jika memungkinkan) hasil: Tidak ada
masalah , dengan palpasi taraba tidak merasakan sakit
Masalah Keperawatan: Tidak ada
L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata : 4
Menilai respon Verbal : 5
Menilai respon motorik : 2
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah (-),
kejang (-), penurunan tingkat kesadaran (-), Babinski (-), chaddock (-), Oppenheim
(-), Gordon (-), schaffer (-), Gonda (-), Hoffman (-)
c. Memeriksa nervus cranialis
Pemeriksaan Nervus Hasil
I – Olfaktorius Penciuman pasien masih tajam dan dapat membedakan bau
II – Opticus Penglihatan pasien masih jelas dan tidak ada masalah
dalam penglihatan jauh atau dekat
III – Oculomotoris, Pergerakan mata, kontraksi pupil terhadap cahaya dan
IV - Throclearis, terbukannya kelopak mata bagus tidak ada masalah
VI – Abdusen
V – Trigeminus Kekuatan rahang pasien masih sangat bagus

VII – Facialis Bentuk wajah pasien simetris dan dalam mengekpresika

VIII – Auditorius
wajah seperti 1. Diperintahkan megerukan dahi, 2. Pasien
diperintahkan angkat alis, 3. Pasien diperintahkan menutup
mata dengan rapat, 4. Pasien diperintah untuk menyingir,
5. Diperintahkan untuk bersiul dan pasien dapat
melakukannya
Pasien kurang dalam menjaga kesimbangan tubuh

Pemeriksaan Nervus Hasil

X – Vagus Pasien dapat bersuara dan berbicara
XI – Assesorius Kekuatan otot ektremitas bawah mengalami kelemahan dan
pasien tidak dapat menggerakan kedua kakinya
XII – Hipoglosal Lidah bisa digerakan

c. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris), atropi (-), gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh pasien : TICS
(-),
Dystonia (-), Athetosis (-), Chorea (-)
d. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul (-), benda tajam. (-)
 Menguji sensasi panas / dingin (-), kapas halus (-), minyak wangi (-)
e. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis :
R.Bisep (Rata-rata atau normal (+1 )
R. Trisep (rata-rata atau normal (+1 )
R. Brachioradialis (Rata-rata atau normal (+1 )
R. Patella (Rata-rata atau normal (+1)
R. Achiles (Rata-rata atau normal (+1 )
f. Derajat strok NIHS: Tidak ada
g. Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Neurologis: Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada

M. Pemeriksaan Kulit/Integumen
a. Integumen/Kulit
Inspeksi : lesi (-), Jaringan parut (-),
Warna Kulit, Bila ada luka bakar dimana saja lokasinya tidak ada, dengan luas : %
Palpasi : Tekstur (halus), Turgor/Kelenturan (baik), Struktur (keriput),Lemak subcutan
(tipis), nyeri tekan (-) pada daerah mana : -
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula (-), Papula (-), Nodule (-), Vesikula (-)
2. Tipe Sekunder : Pustula (-), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi (-), Scar (-),
Lichenifikasi (-),
Kelainan-kelainan pada kulit :Naevus Pigmentosus (-), Hiperpigmentasi (-),
Vitiligo/Hipopigmentasi (-), Tatto (-), Haemangioma (-), Angioma (-), Spider
Naevi (-), Striae (-)
Pengkajian Luka
Tissue: Warna dasar Luka (Red/Yellow/Black), Luas Luka (- cm) lebar luka ( - cm)
Under mining (-), Tunneling (-)
Inflamasi : Pencucian luka: NaCl / Cairan pencuci luka mengandung antiseptic,
Kemerahan
pada kulit sekitar luka (-), kulit sekitar luka teraba hangat (-)
 Moisturized: Jumlah Slough (sedikit/sedang/banyak), Luka kering (-), tipe exudat
(serosa/hemoserosa/sanguine/purulent)
Epitelisasi/Edge of wound: selulitis (-). Edema (-), benda asing (-), Maserasi (-),
epitelisasi (-), Rolled edges (-), Attached (-), Non-attached (-), excoriation (-),
hyperkeratosis (-), callus (-), Eczema (-)
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata), Bau tidak ada, rontok (-), warna tidak ada,.
Alopesia (-), Hirsutisme (-), alopesia (-),
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna merah., bentuk panjang, dan kebersihan kuku (-)
Masalah Keperawatan:
Tidak ada

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

DARAH LENGKAP :

VII. Pemeriksaan Ekg

VIII. TINDAKAN DAN TERAPI
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan pasien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan. Tuliskan dosis, indikasi, kontra
indikasi, efek samping terapi.
 Rl/ Ringer Laktat 20 tpm
 Omeprazole dosis 40 mg frekuensi 1x/sehari
 Ondansentron IV
 Lasix 20mg/8jam
 Sucralfat oral
Lampiran 2
FORMAT ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. E
Ruang Rawat : Ruang Tulip
Diagnosis Medis : CHF (Congestive heart failure)
No Data Obyektif/Subyektif Etiologi Masalah Keperawatan TTD
Mahasiswa
1. DS : Agen cedera biologis Nyeri akut Mahasiswa
- pasien mengatakan nyeri
dada serta menjalar ke
tulang dan kepala terasa
pusing
- pasien mengatakan nyeri
tidak tertahan sampai ≥
30 menit
- pasien mengatakan nyeri
samapai terasa sulit tidur
2 hari
- pasien mengatakan nyeri
sampai tidak dapat
beraktivitas

DO :
- pasien tampak meringis
- pasien tampak
memegangi dada dan
kepala
- pasien berbaring lemas
- skala nyeri
- TTV =
TD : 140/90
N : 74x/mnt
RR: 20x/mnt
S : 36ºC

2 DS : Hambatan Gangguan pola tidur Mahasiswa

- Pasien mengatakan sulit lingkungan
tidur malam
- Pasien mengatakan saat di
rumah sakit hanya bisa
tidur sebentar
- Pasien mengeluh kepala
menjadi pusing
DO :

- TTV =
TD : 140/74
N : 74x/mnt
RR: 20x/mnt
S : 36 ºC
3. DS : Keengganan untuk Defisit nutrisi Mahasiswa
- Pasien mengatakan perut makan
menjadi kencang setelah
diisi makanan
DO :
- Pasien tampak tidak
menghabiskan porsi
makan nya
- Pasien kembung
.4. DS : Gangguan Tidur Keletihan Mahasiswa
- pasien tampak lesu
- Kebutuhan istirahat
pasien meningkat

DO :
- pasien mengatakan
energinya tidak pulih
meskipun telah tidur
- pasien mengatakan
tubuhnya tidak terasa
segar saat bangun tidur
5. DS : Kelemahan Mahasiswa
- Pasien mengatakan nyeri
saat bangun Intoleransi aktivitas
DO :
- Pasien tampak lemas
Lampiran 3
FORMAT PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M
Ruang Rawat : Ruang Tulip
Diagnosis Medis : CHF (Congestive heart failure)

NO DAIGNOSA
1. Nyeri akut bd agen cedera biologis

2. Gangguan pola tidur bd hambatan lingkungan

3. Deficit nutrisi bd keengganan untuk makan

4. Keletihan b.d Gangguan Tidur

5. Intoleransi aktivitas bd kelemahan

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M
Ruang Rawat : Ruang Tulip
Diagnosis Medis : CHF (Congestive heart failure)
Disusun sesuai dengan penulisany pada SDKI,SLKI, dan SIKI
NO TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. 20/02 Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan 1× Observasi: - Memantau
/2023 cedera biologi 24jam asuhan - Identifikasi lokasi, tanda-tanda
keperawatan karakteristik, vital pasien
diharapkan nyeri durasi, frekuensi, dalam batas
pada pasien dapat kualitas, intensitas normal bahwa
teratasi dengan nyeri. nyeri
kriteria hasil: - Identifikasi skala berkurang.
- Keluhan nyeri nyeri - Menurunkan
menurun - Identifikasi respon skala nyeri
- Meringis nyeri non verbal yang dirasakan
menurun - Identifikasi pasien
- Gelisah pengetahuan dan - Mencegah
menurun keyakinan tentang munculnya
- Kesulitan tidur nyeri. perasaan yang
menurun Terapeutik: tidak nyaman
- Tanda-tanda - Berikan teknik pada pasien
vital membai nonfarmakologis - Mengetahui
- Pola tidur untuk mengurangi nilai tingkatan
membaik rasa nyeri nyeri pasien
(Hipnosis 5 jari) - Membantu
- Fasilitas istirahat pasien
dan tidur. mengurangi
- Kontrol lingkungan nyeri akut dan
yang memperberat menciptakan
rasa nyeri. rasa nyaman
Edukasi: - Membantu
- Ajarkan teknik memperbaiki
napas dalam dan pola tidur
hipnosis 5 jari pasien
untuk mengurangi - Mengontrol
rasa nyeri. lingkungan
Kolaborasi: yang
- Memberikan menyebabkan
analgetik,jika perlu rasa nyeri.
- Untuk
mengurangi
rasa nyeri
- Untuk pereda
rasa nyeri
2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan 3× Observasi: 1. Memberikan
bd hambatan 24jam tindakan 1. Idenfikasi pola informasi dasar
lingkungan keperawatan, aktivitas dan tidur dalam
diharapkan pola tidur 2. Identifikasi faktor menentukan
pasien membaik pengganggu tidur rencana
dengan kriteria hasil: (fisik dan/atau keperawatan
- Keluhan sulit psikologis) 2. Meningkatkan
tidur meningkat 3. Identifikasi makanan kualitas tidur
- Keluhan sering dan minuman yang 3. Mengurangi
terjaga mengganggu tidur ganggua tidur
menurun (mis. kopi, the, 4. Meningkatkan
- Keluhan tidak alcohol, makan pola tidur yang
puas tidur mendekati waktu baik
sedang tidur, minum banyak 5. Agar tidur terasa
- Keluhan pola air sebelum tidur). nyaman
tidur berubah 6. Agar
cukup Terapeutik: perkembangan
meningkat 1. Modifikasi pola tidur teratur
- Keluhan lingkungan (mis. 7. Memingkatkan
istirahat tidak pencahayaan, kesehatan pasien
cukup menurun kebisingan, suhu,
- Kemampuan matras, dan tempat
beraktivitas tidur)
meningkat 2. Batasi waktu tidur
siang, jika perlu.
Edukasi:
1. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit.
-
3. Defisit Nutrisi bd Setelah dilakukan 2× Observasi - Mengidentifika
keengganan untuk 24jam asuhan - Identifikasi status si penyebab
makan keperawatan nutrisi ketidakseimban
diharapkan deficit - Identifikasi gan nutrisi
nutrisi pada pasien makanan yang kurang
membaik dengan disukai - Mengidentifika
kriteria hasil: - Monitor berat si kebutuhan
1. porsi makanan badan pertimbangan
yang dihabiskan Terapeutik keinginan
meningkat - Sajikan makanan individu dapat
2. verbalisasi yang menarik dan memperbaiki
keinginan untuk suhu yang sesuai msukan diet
meningkatkan - Berikan makanan - Mengetahui
nutrisi meningkat tinggi kalori dan berat badan
3. nafsu makan tinggi protein - Memudahkan
membaik Edukasi makanan
- Memberitahukan masuk
informasi kepada - Meningkatkan
keluarga tentang pengetahuan
pentingnya keluarga pasien
kebutuhan nutrisi untuk dapat
Kolaborasi menjaga nutrisi
- Kolaborasi dengan - Meningkatkan
anggota keluarga pengetahuan
memberikan makan keluarga pasien
sedikit tapi sering untuk dapat
 - menjaga
keseimbangan
nutrisi
- Mempercepat
proses
penyembuhan
4. Keletihan b.d Setelah dilakukan Observasi : - Untuk mengtahui
gangguan tidur tindakan - Identifikasi kesiapan kesiapan pasien
keperawatan 1x24 dan kemampuan dalam menerima
jam, diharapkan menerima informasi informasi
kapasitas kerja fisik Teraputik : - Agar pasien dapat
dan mental yang - Sediakan materi dan melakukan
tidak pulih dengan media pengaturan intervensi yang
istirahat teratasi. aktivitas dan istirahat sudah diberikan
Kriteria Hasil : - Jadwalkan pemberian
- Verbalisasi pendidikan kesehatan
kepulihan energi sesuai kesepakatan
tenaga meningkat - Berikan kesempatan
- Verbalisasi lelah kepada pasien dan
meningkat keluarga untuk
- Pola istirahat bertanya
membaik Edukasi :
- Jelaskan pentingnya
melakukan aktivitas
fisik/olah raga secara
rutin
- Anjurkan terlibat
dalam aktivitas
kelompok, aktivitas
bermain atau aktivitas
lainnya
- Anjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan
istirahat
- Ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
(mis. Kelelahan, sesak
napas saat aktivitas)
- Ajarkan cara
mengidentifikasi target
dan jenis aktivitas
sesuai kemampuan.
5. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 3× Observasi 1. untuk
bd kelemahan 24jam tindakan 1. Identifikasi mengetahui
keperawatan, gangguan fungsi gangguan
diharapkan toleransi tubuh yang fungsi tubuh
aktivitas pasien mengakibatkan yang dialami
meningkat dengan kelelahan pasien akibat
kriteria hasil: 2. Monitor lokasi dan kelelahan
1. kemudahan ketidaknyamanan 2. untuk
dalam selama melakukan mengetahui
melakukan aktivitas lokasi dan
aktivitas sehari- Terapeutik tingkat
hari meningkat 1. Sediakan ketidaknyaman
2. jarak berjalan lingkungan an pasien
meningkat nyaman dan selama
3. kekuatan tubuh rendah stimulus melakukan
bagian atas (mis. Cahaya) aktivitas
meningkat 2. Lakukan latihan 3. untuk
4. kekuatan tubuh rentang gerak memberikan
bagian bawah pasif atau aktif rasa nyaman
meningkat 3. Fasilitasi duduk bagi pasien
di sisi tempat 4. Untuk
tidur, jika tidak meningkatkan
dapat berpindah dan melatih
atau berjalan massa otot dan
Edukaasi gerak
1. Anjurkan tirah ektremitas
baring pasien
2. Anjurkan 5. untuk melatih
melakukan gerak
ativitas secara mobilisasi
bertahap pasien selama
Kolaborasi dirawat
1. Kolaborasikan 6. Untuk
dengan ahli gizi memberikan
tentang cara kenyamanan
meningkatkan pasien saat
asupan makanan beristirahat
7. untuk
menunjang
proses
kesembuhan
pasien secara
bertahap
8. untuk
memaksimalka
n proses
penyembuhan
pasien
Lampiran 5
FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M
Ruang Rawat : Ruang Tulip
Diagnosis Medis : CHF (Congestive heart failure)
Tgl No Dx Paraf &
IMPLEMENTASI DAN RESPON nama

20/02/2023 1 a. Mengkaji nyeri, lokasi, karakteristik, skala nyeri

b. Memberikan pasien posisi yang nyaman pada waktu
duduk atau tidur
c. Mengajarkan teknik hipnosis 5 jari
20/02/2023 2 a. Mengidentifikasi pola tidur dan aktivitas, faktor
pengganggu tidur
b. Memodifikasi lingkungan (misalnya cahaya, kebisingan
suhu, kasur dan tempat tidur) untuk meningkatkan tidur
c. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Menganjurkan terapi musik
21/02/2023 3 a. menganjurkan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
b. menganjurkan makan sedikit tapi sering

22/02/2023 4 a. Mengatur pasien Posisikan semi-fowler atau fowler

b. Menganjurkan napas dalam
c. Menganjurkan pasien teknik hypnosis 5 jari
22/02/2023 5 a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
cahaya)
b. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
c. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. E
Ruang Rawat : Ruang Tulip
Diagnosis Medis : CHF (Congestive heart failure)
Tgl No Dx Paraf &
SOAP nama

20/02/ 1 S: GINA
2023 - Pasien mengatakan pusing dan nyerinya sudah berkurang
O:
- Kesadaran composmentis,
- TD : 140/74
Nadi : 74x/menit
RR : 20x/menit
 Suhu : 36oC
Skala nyeri 3
A:
- Masalah Nyeri Akut teratasi
P:
- Pertahankan Intervensi hingga skala nyeri 0-1
21/02/ 2 S:
2023 - Pasien mengatakan lebih tenang
O:
- Pasien tampak mudah meluapkan emosi nyaTTV :
TD: 140/80
N: 88x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,4 C

A:
- Masalah teratasi
P:
- Pertahankan intervensi hingga kecemasan hilang
21/02/ 3 S:
2023 - Pasien mengatakan mual sudah hilang, nafsu makan
membaik
O:
- Pasien terlihat lahap ketika makan
A:
- Masalah teratasi
P:
- Pertahankan intervensi
21/02/ 4 S:
2023 - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang sehingga dapat
tertidur pulas
O:
- Pasien tampak lebih bugar
A:
- Masalah teratasi
P:
- Pertahankan intervensi

22/02/ 5 S:
2023 - Pasien mengatakan sudah bisa beraktivitas walau hanya ke
kamar mandi
O:
- Pasien tampak tidak ada kesulitan
A:
- Masalah teratasi
P:
- Pertahankan intervensi