PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI

FORMAT RESUME
RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM
IMUNOLOGI DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTERMIA
di Ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dustira Cimahi

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Nama : Ny. E
2) Usia : 67 Tahun
3) Alamat : KP C
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Pendidikan : SD
6) Agama : Islam
7) Suku Bangsa : Sunda/Indonesia
8) Tanggal Masuk Dirawat: 30 Oktober 2022
9) Tanggal Dirawat Mahasiswa : 30 Oktober 2022
10) Diagnosa Medis : Hipertermia

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a) Saat Masuk Rumah Sakit
klien datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu
b) Saat Dikaji Mahasiswa
Pada saat dikaji klien mengatakan demam sejak 1 minggu yang lalu
 2) Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Pada saat dikaji klien mengatakan demam sejak 1 minggu yang lalu, demam
meningkat saat malam hari dan menurun saat siang hari dan saat minum obat.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun seperti hipertensi,
diabetes mellitus atau penyakit menular lainnya.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga (Sertakan Genogram untuk kemungkinan penyakit
keturunan)
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
c. Data Biologis
1) Pola Kehidupan Sehari-hari
ADL Dirumah Di Rumah Sakit
Pola Pemenuhan Makan Makan
kebutuhan nutrisi dan Jumlah : 1 Porsi Jumlah : 1/2 Porsi (3X/hari)
cairan (Makan dan (3X/hari) Jenis :
Minum) Jenis : - Nasi
- Nasi - Lauk
- Lauk - Sayur
- Sayur - Buah-buahan
- Buah-buahan Pantangan makanan : tidak ada

Pantangan makanan : tidak

ada
Minum

Minum Jenis

Jenis - Air Putih, air teh

- Air Putih, the, Jumlah
susu - 1 liter
Jumlah : Pantangan minuman : minuman
bersoda
- 1 liter
Kesulitan Makan/Minum : Tidak
Pantangan minuman : tidak
ada
ada
Kesulitan Makan/Minum : Usaha Mengatasi
Tidak ada Kesulitan : Tidak ada
Usaha Mengatasi Kesulitan :
 Tidak ada
Pola Eliminasi
BAK :
- Jumlah 4X/hari 2X/hari
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau Khas Khas
- Masalah Tidak ada Tidak ada
- Cara Mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAB:
- Jumlah 1X/hari 1X/hari
- Warna Kuning jernih Kuning jernih
- Bau Khas Khas
- Konsistensi Lembek Lembek
- Masalah Tidak ada Tidak ada
- Cara Mengatasi Tidak ada Tidak ada
Pola Istirahat Tidur
- Jumlah/Waktu 6-8jam/hari 4-5 jam/hari
- Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada
- Upaya Mengatasi Tidak ada Tidak ada
gangguan tidur
- Hal-hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah
tidur
- Hal-hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah
bangun
Pola Kebersihan Diri
(Personal Hygiene)
- Frekuensi Mandi 2X/hari 1X/hari
- Frekuensi 3X/Minggu 2X/Minggu
Mencuci Rambut
- Frekuensi Gosok 2X/hari 2X/hari
 gigi
- Keadaan kuku Bersih Bersih
- Ganti baju 2X/hari 2X/hari
Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang Olahraga Jalan santai Tidak ada
dilakukan klien untuk
mengisi waktu luang ?

2) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
(1) Kesadaran : Compos mentis, GCS : V = 5, M = 6, E = 4
(2) Orientasi : Baik
b) Tanda-tanda vital
(1) Temperatur: 38.7 Derajat celcius
(2) Denyut Nadi : 101x/menit
(3) Respirasi : 23x/menit
(4) Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Keluhan : Demam

c) Pemeriksaan Fisik
(1) Sistem Pernapasan
a. Inspeksi : Bentuk hidung klien simetris, tidak terdapat kotoran, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret, Respirasi 23x/menit.
b. Palpasi : Pengembangan dada simestris antara kanan dan kiri, vocal premitus
kanan kiri
c. Perkusi : Terdengar bunyi sonor dikedua lapang paru, batas paru hepar ICS VI.
d. Auskultasi :Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

(2) Sistem Kardiovaskuler

a. Inspeksi : Konjungtiva an anemis, CRT <3 detik, tidak terdapat distensi vena
jugularis, terlihat ikterus kordis di ICS V.
 b. Palpasi : Teraba ikterus kordis di ICS V dan CRT <3 detik
c. Perkusi : Terdengar suara nafas vesikuler, terdengar halus dan terdengar rendah
pada batas kiri ICS V line media clavicula.
d. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, tidak terdengar suara nafas
tambahan (mumur dan gallop).
(3) Sistem pencernaan
a. Inspeksi : Abdomen tampak datar, tampak mukosa mulut sedikit kering dan bibir
pecah-pecah
b. Auskultasi : Terdengar bising usus 10x/menit
c. Perkusi : Terdengar bunyi atau suara tympani pada keempaat kuadran perut
d. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada keempat kuadran perut.
(4) Sistem Perkemihan
Tidak adanya nyeri tekan diarea kandung kemih, terdapat retensi urin pada klien,
tidak terpasang kateter.
(5) Sistem Persyarafan
Tidak ada kelainan pada kedua tangan, turgor kulit baik, tidak terdapat kelainan,
akral teraba hangat, tidak terjadi fraktur pada kedua tangan dan kaki.
(6) Sistem Muskuloskeletal
Kulit teraba hangat, otot simestris pada kedua sisi tangan dan kaki, kekuatan otot
normal, mampu menggerakan persendian sesuai perintah dengan baik, tidak ada
benjolan.
(7) Sistem Endokrin
Klien tampak sedikit lemas, pada daerah leher tidak ada pembesaran tiroid, tidak
ada lesi, nadi karotis teraba.
(8) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, suhu 38.7 derajat celcius, turgor kulit baik, tidak ada
perdarahan, edema (-), tidak ada lesi pada kulit, kulit kering (+)

(9) Sistem Persepsi Sensorik

Klien dapat merasakan nyeri atau peka terhadap rangsangan, klien mepunyai
gerakan sesuai dengan perintah, ketajaman terhadap persepsi sensori.
 d. Data Psikologis
1. Gambaran diri
Klien mengatakan cemas dengan penyakitnya yang di deritanya, klien mengatakan
aktivitasnya terganggu akibat sakit yang dideritanya.
2. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya, dan berharap semoga anggota
keluarganya sehat serta tidak mengalami kejadian yang sama terhadap keluarganya.
e. Data Sosial dan Spiritual
Pada saat dikaji klien mengatakan pasrah terhadap peyakit yang dialaminya, setiap sholat
klien selalu berdoa agar selalu diberi kesehatan. Hubungan klien dengan masyarakat
sekitar dan keluarga sangat baik.
f. Terapi Obat
No Nama obat Cara Dosis Tujuan pemberian
pemberian
1 Omeprazole IV 1x1 Untuk menangani
penyakit asam lambung.
2 Ceftriaxone IV 2x1 Untuk mengobati
berbagai macam infeksi
bakteri di dalam tubuh.
3. Paracetamol Tablet 3x1 Untuk meredakan rasa
nyeri dan menurunkan
demam

g. Data Penunjang
1. Darah/urine/feses
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
- - - -

3. Diagnosa Keperawatan
a. Hipertermia (D.0130).
b. Gangguan Pola Tidur (D.0055).
B. Tindakan Keperawatan dan Evaluasi
Nama : Ny. E
Diagnosa : 1. Hipertermia (D.0130).
2. Gangguan Pola Tidur (D.0055)

Tanggal/ No.
No Implementasi Evaluasi Paraf
Jam DX
1. 30 Oktober 1 Manajemen Hipertermia S : Klien mengatakan Deti Eva
2022 (I. 15506) demam menurun Nurvalah
22.00 WIB Tindakan O:
1. Memonitor suhu tubuh. hasil - Tanda-Tanda Vital
38.7 derajat celcius TD : 140/90 mmHg
2. Melonggarkan pakaian S : 36.9 C
3. Memberikan kompres dingin N : 98x/menit
pada dahi dan aksila RR : 19x/menit
4. kolaborasi pemberian obat SPO2 : 97%
Omeprazole injeksi,
A : Hiopertermia dapat
Ceftriaxone injeksi, dan
teratasi
Paracetamol tablet.
P : Intervensi dihentikan

2. 30 Oktober 2 Dukungan Tidur (I.09265) S: Deti Eva

2022 Tindakan Klien mengatakan mulai Nurvalah
22.00 WIB 1. Mengdentifikasi pola bisa tidur walau hanya
aktivitas dan tidur sebentar
2. Mengidentifikasi faktor O:
pengganggu tidur yaitu Klien terlihat tidur saat
demam dilakukan pemeriksaan
3. Memodifikasi Lingkungan A: Gangguan pola tidur
pencahayaan, kebisingan, sudah teratasi
suhu, dan kenyamanan P: Intervensi dihentikan
 tempat tidur
4. Menganjurkan
menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur seperti
kopi, teh, alcohol.