POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY OF DATA CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX PLANNING

BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas pasien: - Laki – laki, 20 tahun, - Syok Syok hipovolemik - Darah  MRS - Keluhan nyeri  Meminta teman
Nama : Tn. X BB 50 kg hipovolemik et causa Open Lengkap  Primary Survey pasien pasien menghubungi
Usia : 20 thn - Anxiety, passive kelas II fracture femur - BGA 1. Cek Airway - Vital sign keluarga pasien
Berat Badan : 50 kg movement - Fraktur dextra - Faal 2. Breathing - Perdarahan  Menjelaskan kondisi
Jenis Kelamin : Laki - laki - TD 100/65 mmHg  hemostasis - Pasang O2 - Produksi urin pasien pada pasien
Hipotensi - Foto polos kanul 1–2 dan temannya
Anamnesis: - Nadi 105 x/menit  femur liter/menit,  Menjelaskan
Keluhan Utama : Kesakitan Takikardi AP/lateral hingga saturasi tindakan yang akan
di kaki atas kanan dan kiri, - Respiratory Rate >95 dilakukan (tujuan
susah digerakkan 26x/menit  Takipnea Close fracture 3. Circulation dan resiko tindakan
RPS: - Capillary refill <1 femur sinistra 1/3 - Debridement : yang dilakukan,
Jatuh, kaki kanan dan kiri detik  Normal proximall et causa Guyur NS dan termasuk rujukan
atas membentur pembatas - Luka terbuka ukuran 3 KLL tekan luka yang akan
jalan cm di 1/3 tengah femur dengan kassa dilakukan)
RPD: dekstra (+) - Terapi cairan :  Menjelaskan
RPK : - Deformitas regio Pasang infus mengenai
RPSOS: femur dekstra dan ukuran 18G, pemeriksaan yang
Pemeriksaan Fisik dan sinistra cairan akan dilakukan
TTV : - Shortening ekstremitas kristaloid RL  Menjelaskan
• Keadaan umum cemas inferior dekstra dan 3000 ml komplikasi yg bisa
• Riwayat pingsan (-) sinistra 4. Disabilitas : terjadi
• mual dan muntah (-) - Tenderness di regio GCS  Menjelaskan
• GCS 15 femur dekstra dan 5. Exposure : prognosis pasien,
• TD 100/65 mmHg sinistra (+) pasang bidai kemungkinan
• Nadi 105 x/menit - Pulsasi arteri popliteal, terjadinya
• Frekuensi napas dorsalis pedis dekstra  Beri antinyeri : pembatasan fisik,
26x/menit dan sinistra (+) - inj. Ketorolac latihan dan
• Deformitas regio femur 3x10 mg rehabilitasi
dekstra dan sinistra (+)
• Shortening ekstremitas  Beri antibiotic :
inferior dekstra dan - Inj. Cephazolin
sinistra (+) 1-2 g 3x/hari
• Luka terbuka ukuran 3 cm
 di 1/3 tengah femur  Pemasangan
dekstra (+) kateter urine
• Luka di femur sinistra (-)
• Capillary refill <1 detik  Rehabilitasi :
• Tenderness di regio femur Konsul
dekstra dan sinistra (+) orthopedic
• Pulsasi arteri popliteal,
dorsalis pedis dekstra dan
sinistra (+)