POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Nama : Tn. D Alamat : Sumbersari

Usia : 43 tahun Tanggal periksa : 4 Desember 2019
Jenis Kelamin : Laki-laki

Initial Planning
Summary of data base Clue and Cue Problem list
Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas  Laki-laki, 43 1. Nyeri pada 1.1 Artery - Arteriografi - Farmakologis - Keluhan pasien - Menjelaskan kepada
- Tn. D tahun pedis saat Peripheral pada pedis kiri Cilostazol - Skor klaudikasio pasien keluarga pasien
- Usia 43 Tahun, Laki-  Perokok berat berjalan dan Disease - USG Dopller 2x100mg saat treadmill tentang penyakit yang
membaik - ECG - Peningkatan skor diderita pasien
laki  Nyeri pada istirahat - Menghitung ABI
Anamnesis pedis saat 2. A. tibialis ABI kanan dan - Menjelaskan kepada
- Keluhan Utama: Nyeri berjalan dan posterior kiri pasien: pasien keluarga pasien
pada kaki kiri membaik sinistra ABI kanan: 0,8 Non tentang pemeriksaan,
- RPS: istirahat teraba ABI kiri: 0,56 Farmakologis: tindakan, dan terapi
 Pemeriksaan lemah Revaskularisasi yang akan diberikan
- Nyeri pada kaki kiri
- Percutaneus kepada pasien
saat berjalan dan membaik sensoris kaki:
Transiluminal
saat istirahat dbn Angioplasty - Menjelaskan kepada
- Menghitam dan  Pemeriksaan Rehabilitasi pasien dan keluarga
bengkak pada kelingking a. tibialis - Exercise pasien tentang faktor
kiri pre operasi posterior: 1.2 Buerguer training risiko penyakit tersebut
teraba lemah Disease (treadmill). (merokok) yang dapat
- Tanggal 23 Nov post
 Pre op: Pasien berjalan mengakibatkan stenosis
operasi di RSSA
dengan pada pembuluh darah
- Nyeri hilang timbul metatarsal 5
kecepatan 3,2 tersebut
- Post operasi: jari menghitam km/jam selama
kelingking kiri terdapat dan bengkak 30 menit - Menjelaskan kepada
ulkus  Post op: nyeri hingga timbul pasien dan keluarga
- RPD: DM(-), HT (+) post op nyeri. Lalu
pasien bahwa akan
metatarsal 5 istirahat .
- RPK: (-) dilakukan pemasangan
setelah nyeri
- RPSos : Perokok berat terdapat ulkus stent pada pembuluh
hilang, diminta
- Riwayat Alergi: (-) darah yang mengalami
berjalan lagi.
stenosis/penyempitan
Dilakukan
Pemeriksaan fisik selama 30
- KU: Tampak kesakitan menit - Memberikan
- Kesadaran: CM semangat kepada
pasien untuk rutin
- GCS: 456
melakukan latihan
Pemeriksaan sensoris kaki: berjalan
dbn
 A. tibialis posterior: teraba
lemah
- TTV:
 N 90x/m
 TD 140/70mmHg
 RR 20x/m
 T 36 oC
 SpO2 98%
 Skala nyeri: 4