POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Pak I M Alamat : Desa Krajan RT/RW 02/05 Kediri

Umur : 61 tahun Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki Suku : Jawa
Pekerjaan : Pensiunan TNI AD

Planning
Summary of data base Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

MRS : 23-08-2015 (09.45 WIB) - Laki, 61 tahun Batu staghorn Batu staghorn renal - Lab (kadar asam urat) a. Bedah - Vital sign - Tindakan medis yang akan
ANAMNESA renal bilateral bilateral - Urinalisis dilakukan
Keluhan utama : - flank pain 1. Invasif minimal : - Keluhan pasien
- Kultur urin
PNL (percutaneus
Nyeri pinggang sebelah kiri - Analisis batu - Biasakan minum 2-3
nephrolithotomy)
RPS: - konsumsi air putih - Luka pasca operasi liter/hari
- Nyeri pinggang kiri dirasakan jarang 2. Pembedahan :
sejak 20 tahun yll, hilang Hipertensi Hipertensi stage I Nefrolithotomi sinistra - Efek samping obat - Perbanyak aktivitas fisik.
timbul. Sering kambuh 3 bulan - hiperrtensi stage I Kebanyakan
terakhir. 3. Cara 1 dan 2 - BOF dan USG urologi duduk/berbaring
- Nyeri seperti linu dan pegal - leukositosis dikombinasi dengan ulang untuk melihat merupakan predisposisi
ESWL (extracorporeal sisa batu
tembus ke punggung. batu saluran kemih
shock wave litotripsi)
- Nyeri terkadang bergantian - BUN Creatinin
antara pinggang kanan dan kiri, - Konsultasi ke bagian gizi
namun lebih sering pada - BOF-IVP : a. Non Bedah untuk menentukan diet,
pinggang kiri sesuai hasil analisa batu.
Gambaran staghorn Nifedipin 30mg (1 dd 1)
- Nyeri timbul sewaktu waktu,
calculi ren bilateral
tidak ada faktor pencetus. - Komplikasi : perdarahan,
USG Urologi : Asam mefenamat 500mg
- BAK lancar, warna kuning (3 dd 1) infeksi luka operasi
jernih, riwayat kencing Nephrolithiasis
berpasir / keluar batu (-), nyeri bilateral suspect
saat kencing (-) staghorn calculi
- Keluhan lain (-)
RPD:
HT (+)
Asam urat (+)
RPK: -
RPSOS :
kopi (-)
jamu-jamuan (-)
rokok (-)
konsumsi air putih jarang
PMX. FISIK
Status Generalis :
KU : Baik
GCS : 456
VITAL SIGN
TD :140/100 mmHg
N : 90x/mnt
RR : 22x/mnt
T aks : 37 C
- Kepala/Leher : a/i/c/d
-/-/-/-
- Thorax : dbN
- Abdomen : dbN
- Ekstremitas : akral hangat,
kering, merah.CRT < 2 detik,
Oedem (-)
STATUS LOKALIS :
Uro Genital :
- Regio flank (D/S)
I: massa (-), inflamasi (-)
P: nyeri tekan (-), massa (-)
P: nyeri ketok CVA (-/-)
A: bruit (-/-)
-Regio Supra pubic
I: massa (-), inflamasi (-)
P: distensi kandung kemih (-),
massa (-), nyeri tekan (-)
-Regio genitalia eksterna
Inflamasi (-), massa (-)

PMX. PENUNJANG
LAB :
Hb: 10,0
Leukosit: 12.660
Trombosit: 524.000
SGOT : 23
SGPT : 14
GDA : 139
BUN : 23
Creatinin : 1,6
HbsAg : Negatif (-)
BOF-IVP :