Deta Anggreawan Rengga (201520401011166)

POMR
(Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S
Usia : 66 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Diwek, Jombang.

Initial Planning
Summary of Database Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Theraphy Monitoring Educations
KU: Nyeri di pergelangan Wanita 66 tahun 1. Arthritis 1.1 OA Foto angkle joint MRS Keluhan Menjelaskan pasien
kaki kiri dan kanan Nyeri angkle joint RL 20 tpm nyeri tentang penyakit
Nyeri memberat Glukosamin 3x1 pergelangan yang diderita, faktor
RPS pagi hari Na diklofenak kaki pasien risiko, terapi dan
 Nyeri di pergelangan kaki Inflamasi (-) 3x1 Vital Sign prognosis
kanan dan kaki kiri, tetapi ROM ankle terbatas Urine output
kaki kiri lebih sakit, terasa Obesitas GDA Menjelaskan pada
kaku dan berdenyut. pasien akan perilaku
 Nyeri terjadi 2 minggu hidup sehat
yang lalu, memberat 1
minggu yang lalu.
Wanita 66 tahun Menjelaskan kepada
 Nyeri meningkat saat pagi
Polydipsia 2. Diabetes 2.1 Diabetes GDP, GD2PP RI 3x8 IU/hari pasien dan keluarga
hari, saat di gerakkan dan
di buat jalan. Polyuria Melitus melitus type 2 UL pasien untuk
 Tidak ada bengkak, panas Nocturnal uria mengurangi aktivitas
(-), sesak (-), nyeri kepala Letargi yang memberikan
(-), diare (-). GDA 432 beban pada
 Belum pernah berobat Riwayat DM pergelangan kakinya
untuk nyeri yang dialami. Tidak rutin minum
 Pasien juga mengeluh obat Menjelaskan kepada
sering merasa haus, BAK Riwayat amputasi pasien dan keluarga
menjadi sering, saat Hipoestesi mengenai olahraga
malam juga sering BAK yang boleh
bisa sampai 4x,badan dilakukan oleh
terasa sering lemas, tetapi pasien, antara lain
nafsu makan biasa.
berenang dan
menggunakan
RPD:
sepeda statis.
Riwayat Diabetes melitus
2 tahun yang lalu, riwayat Menjelaskan pasien
amputasi jari tengah kaki untuk minum obat
kiri 1 tahun yang lalu, diabetes secara
tidak rutin minum obat teratur.
diabetes (metformin)
Riwayat hipertensi (-).

RPK: Keluarga tidak ada

riwayat hipertensi,
diabetes melitus

Status generalis:
-GCS: 456
-KU: Compos mentis
-TTV:
Tensi 120/80 mmHg,
N 80x/mnt, RR 20x/,
Suhu 36,30C

BB: 60kg TB: 155cm

Pmx Fisik:
-Kepala:
Anemis:-
Ikterik: -
Sianosis:-
Dyspneu:-
PBI 3mm/3mm, RC +/+

-Leher:
Pembesaran KGB (-)

-Thorax:
Paru:
I: gerakan dada simetris
Pal: stem fremitus D=S
dbn
Per: sonor
Aus: Vesikuler, Ronkhi -
/-, Wheezing -/-

Jantung
I: ictus cortdis tak tampak
Pal: ictus cordis tidak
teraba
Per: batas jantung dbn
Aus: Bunyi jantung S1 S2
reguler, Bising: -

-Abdomen:
I: fatty
Aus: Bising Usus + dbn
Pal: Nyeri tekan (-),
Murphy sign (-),
hepatomegali (-),
splenomegali(-)
Per: liver span dbn,
shifting dulness (-)

-Ekstremitas:
Akral hangat, CRT < 2dtk

Extremitas atas:
Nyeri sendi -/-, inflamasi
-/-

Extremitas bawah
Edema tungkai -,
Nyeri tekan di angkle
joint kanan dan kiri, kiri
lebih sakit, tanda
inflamasi -/-, ROM
terbatas kanan kiri, post
amputasi jari III kiri.
Hipestesi telapak kaki
kanan dan kiri
Pemx Penunjang:
GDS: 432
DL: dbn