POMR

Identitas pasien :
Nama : Ny L Alamat : Wringinanom, Lamongan Suku : Jawa
Usia : 43 tahun Pekerjaan : Pedagang Ayam Potong Bangsa : Indonesia
Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam MRS : 17 Mei 2021

Summary of data base Clue and cue Problem list Initial diagnosis Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny L, 43 tahun ▪ Perempuan, Closed Fracture ▪ Closed  Foto  Infus RL  TTV  Menjelaskan
43 tahun os Humenus (S) Fracture os XRay 1500/24 jam  Keluhan kepada
Keluhan utama : Nyeri bahu kiri ▪ Nyeri bahu Humenus (S) Humeri  Injeksi (Nyeri) keluarga pasien
Anamnesa mendadak DD : Ap/Lat Ketorolac tentang
RPS : Pasien datang ke IGD dengan setelah - Dislokasi bahu (S) 3x30 mg diagnosis
keluhan nyeri bahu sebelah kiri terpeleset. (S),  Foto  Injeksi penyakit pasien
sejak 7 jam SMRS setelah jatuh ▪ Lebam (-) - Close fracture XRay Ranitidin  Menjelaskan
terpleset di kamar mandi, nyeri ▪ Jejas (-) os Clavicula (S) Shoulde 2x50 mg rencana
dirasakan mendadak setelah ▪ Edema dan r AP/Lat  Imobilisasi pemeriksaan
terpleset, pasien menyatakan deformitas (S) dengan bidai penunjang yang
kepala pasien tidak terbentur berupa  Foto pada eks akan dilakukan
saat kejadian, sebelumnya valgus Xray superior (S) dan tujuannya
pasien telah minum obat angulation Clavicul  Konsultasi  Menjelaskan
analgetik tetapi tetap terasa pada 1/3 a AP (S) spesialis rencana terapi
nyeri, kemudian pasien juga proximal Orthopedi yang akan
menggunakan arm sling dan lengan atas diberikan
nyeri terasa berkurang tetapi kiri. beserta resiko
tetap sangat mengganggu. Sendi ▪ Nyeri tekan dan efek
bahu kiri terasa bengkak/nyeri (+) pada samping yang
dan sulit digerakkan. Tetapi, lengan atas mungkin terjadi
siku dan jari-jari masih dapat kiri.  Menjelaskan
digerakkan. Pingsan kejadian ▪ Pulsasi arteri komplikasi
disangkal, nyeri kepala Radialis (S) yang dapat
disangkal dan pasien masih (+)

1
 ingat kejadian sadar, keluhan ▪ Range of terjadi
BAB dan BAK normal, keluhan Movement  Menjelaskan
mual muntah disangkal terbatas nyeri prognosis dari
pada lengan penyakit yang
Allergic : Pasien sering sesak atas kiri diderita pasien
ketika dingin, alergi obat dan (abduksi).
makanan disangkal
Medication : Pasien tidak
sedang mengkonsumsi obat-
obatan
Past Illnes : HT dan Vertigo
Last Meal : 5 jam SMRS
Event of Injury : Saat pasien di
kamar mandi pasien terpleset
karena merasa sedikit pusing
dan jatuh ke sisi kiri, ketika
terjatuh tubuh bertumpu pada
bahu kiri

RPD : Tidak pernah mengalami

keluhan serupa sebelumnya,
Vertigo dan HT, Riw DM
disangkal, Asma disangkal.
Tidak ada riwayat oprasi
sebelumnya.

RPK : Ibu : Riw DM dan HT

Bapak : Riw Asma

RPS : Pekerjaan pasien setiap hari

pedagang ayam potong

2
 dipasar,aktivitas berat jarang,
dan suka makan gorengan
sehingga resiko obesitas

Pemeriksaan fisik
Kesadaran : CM GCS : 456
Tensi : 160 /76 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36oC

Kepala :
 Mata : Reflek cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-).
 Telinga : dbN
 Hidung : dbN
 Mulut : dbN
Leher : Pembesaran kelenjar, massa
(-).
Thorax :
 Inspeksi : Bentuk dada
normal, simetris, pergerakan
dada simetris. Massa (-)
 Palpasi : Pergerakan nafas
simetris (D/S), Stem fremitus
dbN, Massa (-).
 Perkusi : Sonor (Pulmo D/S)
 Auskultasi : Suara nafas
vesikular, Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
 S1 dan S2 tunggal, reguler.

3
Abdomen :
 Inspeksi : Tampak datar
 Palpasi : Soepel
 Perkusi : Tympani
 Auskultasi : Peristaltik usus (+)
normal
Extremitas : Akral Hangat Kering
Merah , CRT < 2 detik.
Status Lokalis Eks. Superior (S) :
 Look : Tidak terdapat
perbedaan warna kulit dengan
area sekitar, Jejas (-), tampak
edema dan deformitas berupa
valgus angulation pada 1/3
proximal lengan atas kiri.
 Feel : Teraba hangat dan Nyeri
tekan (+) pada lengan atas kiri.
Hipoestesia & Parestesia (-),
pulsasi arteri Radialis (+)
 Move :
Aktif : Sendi bahu : Range of
Movement terbatas nyeri pada
Nyeri 1/3 proximal lengan atas
kiri (abduksi).
Sendi siku : mampu
menggerakkan (Fleksi &
ekstensi)
Pasif : Nyeri lengan atas kiri
pada saat bahu kiri digerakkan

NAMA : SRIWORO NOERMALIA DEWI

4
NIM : 201910401011098
KELOMPOK : J32

RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
STASE BESAH

5
6