BAGIAN ILMU BEDAH DESEMBER 2020

RUMAH SAKIT BAHTERAMAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO

LAPORAN KASUS

OLEH:
Nur Rahma
K1A1 12 091

PEMBIMBING:
dr. Tri Tuti Hendarwati., Sp.OT

DIBAWAKAN DALAM RANGKATUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH RSU BAHTERAMAS SULAWESI TENGGARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2020
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 58 tahun
Alamat : Gunung Jati
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. ANAMNESIS (Kamis, 10 Desember 2020; Pukul 13.30 WITA)

Keluhan utama : Nyeri pada kedua lutut
Anamnesis terpimpin : Dirasakan sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu.
Nyeri hilang timbul dan memberat sejak 6 bulan terakhir, meningkat saat
aktivitas dan membaik saat istirahat, Nyeri terasa lebih berat dilutut kanan.
Riwayat pengobatan sebelumnya (-)
Riwayat keluhan sebelumnya sejak kecil (-)
Riwayat keluarga yang menderita keluhan yang sama (-)
Riwayat demam (-), batuk lama (-)
Riwayat penurunan berat badan (-), penurunan nafsu makan (-)
Riwayat trauma (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Gizi : Baik
2. Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/menit, reguler, simteris kiri dan kanan
Suhu : 36,5oC/aksila
 VAS : 6/10 (nyeri sedang)
3. Status Present
Kepala : Dalam batas normal
Mata : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Jantung : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Alat genitalia : Dalam batas normal
Vertebra : Status lokalis
Ekstremitas Superior : Dalam batas normal
Ekstrmitas Inferior : Status Lokalis

D. STATUS LOKALIS :
Regio Genu
Inspeksi : Deformitas (-), swelling (+), eritema (+) hematom (-),
luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+)
ROM : Gerakan aktif dan pasif knee joint terbatas karena nyeri
NVD : Sensibilitas baik, teraba pulsasi pada A. Tibialis posterior
dan CRT <2 detik.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi
Foto x-ray knee join D/S posisi AP/Lat
F. RESUME
Ny.M, 58 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut, yang
dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, hilang timbul dan memberat sejak 6
bulan terakhir, meningkat saat aktivitas dan membaik saat istirahat, Nyeri
terasa lebih berat dilutut kanan. Keluhan lain berupa keterbatasan gerak
dari knee joint. Pemeriksaan fisik pasien nyeri sedang (VAS 6/10), status
lokalis: Inspeksi: swelling (+), eritema (+), Palpasi: Nyeri tekan (+), ROM:
Gerakan aktif dan pasif knee joint terbatas karena nyeri, NVD: Sensibilitas
baik, teraba pulsasi pada A. Tibialis posterior dan CRT <2 detik.

G. DIAGNOSA KERJA
Osteoartritis Grade IV of Knee Joint Bilateral

H. DIAGNOSA BANDING
1. Arthritis Rheumatoid of Knee Joint Bilateral
2. Gout of Knee Joint Bilateral

I. TATALAKSANA
1. Non Farmakologi
a. Rest : istirahatkan kedua lutut.
b. Immobilisasi
c. Compress Ice
d. Education
2. Farmakologi
a. Analgetik Opioid tablet
b. NSAID tablet
c. H2RA tablet
3. Konsul Bedah Orthopedi
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Umur : 47 tahun
Alamat : Kel. Lalosabila
Pekerjaan : Swasta

B. PRIMARY SURVEY

A Clear , Cervical spine control

Pernapasan 20x/menit, spontan,

B
thoracoabdominal, simetris kanan kiri
Tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi
C
96x/menit, reguler

D GCS (E4M6V5), pupil isokor,

E Suhu 36,5oC/aksila, VAS (5/10)

C. ANAMNESIS (Rabu, 09 Agustus 2020; Pukul 07.30 WITA)

Keluhan utama : Luka pada kaki kanan
Anamnesis terpimpin : Di alami sejak 6 jam yang lalu akibat kecelakaan
kerja.
Mekanisme trauma : Pasien sedang bekerja memotong rumput tiba-tiba
kaki kanannya terkena pisau pemotong dari mesin pemotong rumput yang
terlepas dari penguncinya.
Riwayat konsumsi alkohol (-), obat-obatan (-)
Riwayat penanganan sebelumnya (+): pasien telah diberikan penanganan
di RSUD Konawe
Keluhan lain : Nyeri pada luka (+)
D. PEMERIKSAAN FISIK (Senin, 03 Agustus 2020; Pukul 07.33 WITA)
1. Status Generalis
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Gizi : Baik
2. Status Present
Kepala : Dalam batas normal
Mata : Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Jantung : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Alat genitalia : Dalam batas normal
Ekstremitas Superior : Dalam batas normal
Ekstrmitas Inferior : Status lokalis

E. STATUS LOKALIS :
Regio Cruris Dextra
Inspeksi :Deformity (+), hematoma (-), sweling (+), Wound (+),
V.laceratum (+)
Palpasi :Nyeri tekan (+)
ROM :Gerakan aktif dan pasif knee joint sulit dievalusi karena nyeri.
NVD :Sensibilitas dalam batas normal, teraba pulsasi di arteri dorsalis
pedis kanan, CRT <2 detik.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Cruris Dextra Posisi AP/Lateral

Kesan :
- Fraktur Transversal 1/3 distal os tibia dan fibula dextra disertai soft
tissue swelling
2. Laboratorium

Darah Rutin (8/12/2020)

WBC 9,78 x 10^3/uL
HB 13,9 g/dL
PLT 284 x 10^3/uL

G. RESUME
Tn.N, 47 tahun, dirujuk dari RSUD Konawe dengan keluhan luka pada
kaki kanan sejak 6 jam sebelum dirujuk. Keluhan dialami setelah terkena
pisau pemotong dari mesin pemotong rumput yang terlepas dari
penguncinya. Riwayat penanganan medis sebelumnya di RSUD Konawe
(+). Keluhan lain : nyeri pada luka (+). Pada status lokalis regio cruris
dextra didapatkan Inspeksi: deformity (+), sweling (+), Wound (+),
V.laceratum (+). Palpasi: Nyeri tekan (+), ROM: Gerakan aktif dan pasif
knee joint sulit dievalusi karena nyeri, NVD: Sensibilitas dalam batas
normal, teraba pulsasi di arteri dorsalis pedis kanan, CRT <2 detik. Pada
pemeriksaan penunjang, foto radiologis Cruris Dextra AP/Lat didapatkan
fraktur transversal pada 1/3 distal os tibia dan fibula dextra.
H. DIAGNOSA KERJA
Open Fracture 1/3 Distal Tibia et Fibula Dextra

I. TATALAKSANA
1. Non Farmakologi
a. Rest : Pasien dianjurkan untuk beristirahat dan tidak melakukan
aktivitas dengan kaki yang cedera
b. Immobilization : Pasang spalk
c. Education : Memberitahukan pasien untuk mengkonsumsi
makanan bergizi dan menjaga kebersihan luka.
2. Farmakologi
a. Cairan isotonis (IVFD RL, 30 Tpm)
b. Analgetik injeksi (Ketorolac 30mg/8jam/IV)
c. H2RA injeksi (Ranitidin 50mg/12jam/IV)
d. Antibiotik injeksi (Ceftriaxone 1gr/12jam/IV dan Gentamisin 1
ampul/12jam/IV)
3. Konsul Bedah Orthopedi