LAPORAN KASUS 2 KARSINOMA REKTUM

Oleh: B. Intan Permata H1A006005

Pembimbing: dr.I Gede Ardita, Sp.B. FINACS

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM /RSUP NTB 2012

BAB I LAPORAN KASUS I.1 Identitas pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : Ny. Ni : 56 Tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Lombok Timur

Masuk Rumah Sakit : 10 Desember 2011 Tanggal Pemeriksaan :19 Desember 2011

I.2 Anamnesa Keluhan Utama : Berak bercampur darah Riwayat Penyakit Sekarang : Sekitar 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan keluar BAB bercampur darah dan lendir, namun jumlah lendir lebih banyak dari darahnya, darahnya berwarna merah terang yang keluar bersamaan dengan BAB, - 1 sendok makan setiap BAB, frekuensi BAB 4-5 x / hari, BAB cair dan sebelum keluhan ini muncul pasien mengeluh BABnya seperti kotoran kambing yang kecil-kecil dan keras, namun pasien sudah lupa kapan tepatnya keluhan ini mulai muncul. Sejak kira-kira 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan BAB bercampur lendir dan darah semkain memberat. BAB mencret >5x perhari, namun lendir darah keluar terus-menerus tanpa bisa ditahan sehingga pasien memakai pampers. Sehari menghabiskan 1 buah pampers, namun hanya permukaan pampers saja yang basah oleh lendir darah. BAB warna darah segar bercampur lendir dan sedikit berbau busuk. BAB disertai dengan nyeri dan panas pada lubang pantat saat BAB dan perut terasa mulas. Pasien juga merasakan setiap kentut selalu disertai dengan keluarnya darah, dan perut terasa lebih baik. Pasien tidak mengeluhkan mualmuntah, perut kembung (-), terasa panas di dada, cepat kenyang (-), nyeri ulu hati (-). BAK (+) lancar, 3-4 x/hari, warna kuning.

Pasien juga mengeluh badan terasa lemas, nafsu makan menurun, kepala sering pusing, pasien merasa badannya mulai bertambah kurus sejak mulai sakit yaitu sekitar 2 tahun yang lalu, namun pasien tidak pernah menimbang berat badannya. Tidak ada keluhan panas badan, keringan malam hari, kulit dan mata berwarna kuning, kaki bengkak (-), benjolan di pantat (), benjolan di perut (-). Tidak ada keluhan sesak, dada berdebar-debar, batuk, dan pilek. Pasien mengatakan kalau kesehariannya tidak suka makan sayur-mayur, lauk-pauk yang biasanya di konsumsi pasien paling sering yaitu ikan, telur, tempe, dan daging. Riwayat pengobatan : Selama 2 tahun sakitnya, pasien bolak-balik memeriksakan diri ke Puskesmas, namun keluhan tetap ada. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat sakit jantung (-), riwayat sakit ginjal (-), riwayat sakit paru-paru (-) Riwayat penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang menderita gejala sakit seperti pasien, riwayat anggota keluarga lain yang menderita hipertensi (-), DM (-) Riwayat alergi : tidak ada riwayat alergi makanan maupun alergi obat I.3 Pemeriksaan Fisik : Tanda vital : TD : 100/70mmHg FR : 18x/menit FN : 88x/menit Suhu : 36,7C (pengukuran di axila) Pemeriksaan fisik umum : KU : lemah
3

Kesadaran/GCS Keadaan gizi Habitus Kulit Kepala Umum Mata Wajah Telinga Hidung Mulut Leher

: composmentis/E4V5M6 : kurang : astenik : turgor menurun

: ekspresi tenang : anemis +/+, ikterus -/-, hematom subkonjungtiva -/-, pupil bulat dan isokor : kulit muka pucat (+), sianosis (-), flushing (-) : deformitas (-) : deformitas (-) : sianosis bibir (-), mukosa mulut dan lidah pucat, stomatitis (-), lidah kotor (-) :simetris, pembesaran KGB colli (-), pembesaran KGB supraclavikula (-), pembesaran tyroid (-), distensi V. Jugularis ()

Thorak Bentuk normal simetris, pembesaran kel. Axilla () Pulmo Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, pathecie (-), retraksi sela iga (-), penggunaan otot bantu intercostal (-), Pelebaran sela iga (), fossa supraclavikular nodes (-), retraksi (-), fossa suprasternal cekung normal, normal, frekuensi nafas meningkat dan dalamnya Palpasi : Perkusi : Auskultasi : cekung normal,zvirchow

retraksi (-), fossa infraclavikular

nafas normal

Pergerakan dan fremitus raba simetris, provokasi nyeri () Sonor di kedua lapangan paru, nyeri ketok () Suara nafas vesikuler +/+, suara tambahan rhonki -/-, wheezing -/-, suara gesek

pleura (), fremitus auditori normal Jantung dan kardiovaskular Inspeksi : Iktus tak terlihat, pulsasi jantung tak terlihat, voussure cardiaque tidak ada
4

Palpasi : Perkusi :

Iktus tak teraba, pulsasi jantung denyut prekordial (-), thrill tidak ada Batas atas : ICS 2 Batas bawah : ICS 4 Batas kanan : linea sternalis dextra Batas kiri : linea midclavikularis sinistra

Auskultasi punctum maksimum : S1S2 tunggal reguler, bunyi S1 > keras dan tinggi dari S2, murmur (-), gallop () Pulsasi arteri perifer (+) Abdomen Inspeksi : bentuk datar, permukaan kulit abdomen normal, umbilicus masuk venektasi (-), sikatrik (-), hernia (-) Auskultasi : Perkusi : Palpasi : bising usus (+) normal, bising aorta (-), bising A. Renalis (-) tympani (+), shifting dullness (-), pekak hati normal, flank pain -/turgor menurun, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan (-) regio suprapubik, hepar, lien dan ginjal tidak teraba, palpasi massa (-) Genitalia eksterna : tidak tampak kelainan Anal-perianal Inspeksi : permukaan kulit perineum hiperpigmentasi, kelainan kulit (-), tidak tampak massa keluar dari anus DRE : Tonus spincter ani kuat, teraba massa berdungkul-dungkul, keras, berkonglomerasi melingkari lumen rektum dan memenuhi sekitar 1/3 dari lumen rektum kira-kira pada arah jam 8-12, dan terletak sekitar 5cm dari anus. Permukaan massa tidak rata, terfiksir, tidak bertangkai, batasnya jelas, nyeri tekan (-) Sarung tangan : feses (-), darah (+), lendir (+)
5

merata,

Ekstremitas atas : Akral hangat +/+, deformitas -/-, sendi dbN, edema -/-, clubbing /-, sianosis -/-, telapak tangan pucat (+)

finger -

Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+, deformitas -/-, sendi dbN, edema -/-, clubbing finger -/-, disuse atropi -/-, sianosis -/-, telapak kaki pucat (+) Pemeriksaan fisik lokal (status lokalis regio anal perianal) : Inspeksi : permukaan kulit perineum hiperpigmentasi, kelainan kulit (-), tidak tampak massa keluar dari anus DRE : Tonus spincter ani kuat, teraba massa berdungkul-dungkul, keras, berkonglomerasi melingkari lumen rektum dan memenuhi sekitar 1/3 dari lumen rektum kira-kira pada arah jam 8-12, dan terletak sekitar 5cm dari anus. Permukaan massa tidak rata, terfiksir, tidak bertangkai, batasnya jelas, nyeri tekan (-) I.4 Resume : Perempuan, 56 tahun, ibu rumah tangga, datang dengan keluhan BAB bercampur lendir dan darah sejak kira-kira 2 tahun yang lalu. BAB mencret >5x perhari, namun lendir darah berbau busuk keluar terus-menerus. Perut terasa membaik setelah buang angin danBAB, nyeri dan panas saat BAB (+),badan lemas, nafsu makan menurun, BB turun. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran CM/E4V5M6, tanda vital dalam batas normal, habitus astenik, konjungtiva anemis, tidak ikterik, kepala-leher-thorak dalam batas normal, pembesaran KGB (-). Regio anal perianal permukaan kulit perineum hiperpigmentasi, kelainan kulit (-), tidak tampak massa keluar dari anus. DRE : Tonus spincter ani kuat, teraba massa berdungkul-dungkul, keras, berkonglomerasi melingkari lumen rektum dan memenuhi sekitar 1/3 dari lumen rektum kirakira pada arah jam 8-12, dan terletak sekitar 5cm dari anus. Permukaan massa tidak rata, terfiksir, tidak bertangkai, batasnya jelas, nyeri tekan (-). Sarung tangan : feses (-), darah (+), lendir (+).

I.5 Diagnosis : Tumor rektum suspek malignancy I.6 Usulan pemeriksaan Rectosigmoidoskopi biopsi dan pemeriksaan PA, USG hepar, LFT, Ro thorak, dan DL I.7 Rencana terapi : Prosedur Quenu miles surgery I.8 Prognosis : dubia ad malam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1 Definisi karsinoma rektum Karsinoma rektum adalah keganasan pada daerah rektum, biasanya menyerang daerah kolon juga sehingga biasa disebut karsinoma kolorektal. Penyakit ini dapat menyerang pria dan wanita. Sekitar 70-75 % karsinoma kolon dan rektum terletak pada rektum dan sigmoid 2. II.2 Etiologi dan faktor risiko Hingga saat ini tidak diketahui dengan pasti apa penyebab kanker kolorektal. Tidak dapat diterangkan, mengapa pada seseorang terkena kanker ini sedangkan yang lain tidak. Namun yang pasti adalah bahwa penyakit kanker kolorektal bukanlah penyakit menular. Terdapat beberapa faktor risiko yang menyebabkan seseorang akan rentan terkena kanker kolorektal yaitu:

Usia, umumnya kanker kolorektal menyerang lebih sering pada usia tua. Lebih dari 90 persen penyakit ini menimpa penderita di atas usia 50 tahun. Walaupun pada usia yang lebih muda dari 50 tahunpun dapat saja terkena. Sekitar 3 % kanker ini menyerang penderita pada usia dibawah 40 tahun.

Polip kolorektal, adalah pertumbuhan tumor pada dinding sebelah dalam usus besar dan rektum. Sering terjadi pada usia di atas 50 tahun. Kebanyakan polyp ini adalah tumor jinak, tetapi sebagian dapat berubah menjadi kanker. Menemukan dan mengangkat polyp ini dapat menurunkan risiko terjadinya kanker kolorektal.

Riwayat kanker kolorektal pada keluarga, bila keluarga dekat yang terkena (orangtua, kakak, adik atau anak), maka risiko untuk terkena kanker ini menjadi lebih besar, terutama bila keluarga yang terkena tersebut terserang kanker ini pada usia muda.

Kelainan genetik, perubahan pada gen tertentu akan meningkatkan risiko terkena kanker kolorektal. Bentuk yang paling sering dari kelainan gen yang dapat menyebabkan kanker ini adalah hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC), yang disebabkan adanya perubahan pada gen HNPCC. Sekitar tiga dari empat penderita cacat gen HNPCC akan terkena kanker kolorektal, dimana usia yang tersering saat terdiagnosis adalah di atas usia 44 tahun.
8

Pernah menderita penyakit sejenis, dapat terserang kembali dengan penyakit yang sama untuk kedua kalinya. Demikian pula wanita yang memiliki riwayat kanker indung telur, kanker rahim, kanker payudara memiliki risiko yang tinggi untuk terkena kanker ini.

Radang usus besar, berupa colitis ulceratif atau penyakit Crohn yang menyebabkan inflamasi atau peradangan pada usus untuk jangka waktu lama, akan meningkatkan risiko terserang kanker kolorektal.

Diet, makanan tinggi lemak (khususnya lemak hewan) dan rendah kalsium, folat dan rendah serat, jarang makan sayuran dan buah-buahan, sering minum alkohol, akan meningkatkan risiko terkena kanker kolorektal.

Merokok, dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker ini 4.

II.3 Epidemiologi Kanker kolorektal di dunia mencapai urutan ke-4 dalam hal kejadian, dengan jumlah pasien laki-laki sedikit lebih banyak daripada perempuan. Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi dan penyebab kematian kedua di negara berkembang. Tahun 2005, diperkirakan ada 145,290 kasus baru kanker kolorektal di USA, 104,950 kasus terjadi di kolon dan 40,340 kasus di rektal. Pada 56,300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian, 47.700 kasus Ca kolon dan 8,600 kasus Ca rectal. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian dari semua jenis kanker. Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir 500,000 kasus tiap tahunnya. (World Health Organization, 2003). Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. Namun, perkembangan teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen, bahkan bisa dicegah. Dari selutruh pasien kanker rektal, 90% berumut lebih dari 50 tahun. Hanya 5% pasien berusia kurang dari 40 tahun. Di negara barat, laki laki memiliki insidensi terbanyak mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 - 9:5 1,2 .

II.4 Gejala Klinis Gejala dan tanda dini karsinoma kolorektal tidak ada. Umumnya gejala pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan atau akibat penyebaran. Karsinoma kolon kiri dan rektum menyebabkan perubahan pola defekasi dengan tenesmi. Makin ke distal letak tumor, feses makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau lendir. Tenesmi merupakan gejala yang biasa didapatkan pada karsinoma rektum. Perdarahan akut jarang dialami. Bila ada obstruksi, penderita flatus terasa lega diperut 2. Berikut rincian gejala yang sering terjadi pada penderita karsinoma kolorektal : 1 Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu darah segar maupun yang berwarna hitam. Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat BAB Feses yang lebih kecil dari biasanya Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada perut atau nyeri Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya Mual dan muntah, Rasa letih dan lesu Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada daerah gluteus. II.5 Diagnosa Diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemriksaan fisik, colok dubur, rektosigmoidoskopi atau foto kolon dengan kontras ganda. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setiap tiga tahun untuk usia di atas 45 tahun. Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi. Pemeriksaan tambahan ditujukan pada jalan kemih untuk kemungkinan tekanan ureter kiri, atau infiltrasi ke kandung kemih, hati, dan paru untuk metastasis 2.
10

Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal, diantaranya ialah :4,5 1) Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan 2) Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum, tumor akan teraba keras dan menggaung. 3) Dapat pula dengan Barium Enema,. yaitu Cairan yang mengandung barium dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointestinal bawah. 4) Sigmoidoscopy, yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. 5) Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Alat colonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. Jika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus dilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated tumors. II.6 Metastase dan Staging1 Ketika diagnosis rectal cancer sudah dipastikan, maka dilakukan prosedur untuk menetukan stadium tumor. Hal ini termasuk computed tomography scan (CT scan) dada, abdomen, dan pelvis, complete blood count (CBC), tes fungsi hepar dan ginjal, urinanalysis, dan pengukuran tumor marker CEA (carcinoembryonic antigen).

11

Tujuan dari penentuan stadium penyakit ini ialah untuk mengetahui perluasan dan lokasi tumor untuk menentukan terapi yang tepat dan menentukan prognosis. Stadium penyait pada kanker rektal hampir mirip dengan stadium pada kanker kolon. Awalnya, terdapat Duke's classification system, yang menempatkan klanker dalam 3 kategori stadium A, B dan C. sistem ini kemudian dimodofikasi oleh Astler-Coller menjadi 4 stadium (Stadium D), lalu dimodifikasi lagi tahun 1978 oleh Gunderson & Sosin. Pada perkembangan selanjutnya, The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system, yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV). 1. Stadium 0 Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum.yaitu pada mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ. 2. Stadium I Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer. 3. Stadium II Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer. 4. Stadium III Pada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tedak menyebar kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer. 5. Stadium IV

12

Pada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru, atau ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer

Stadium Ca Recti I-IV Tabel 1. CT Staging System for Rectal Cancer

Stadium T1 T2 T3a T3b T4

Deskripsi Intraluminal polypoid mass; no thickening of bowel wall Thickened rectal wall >6 mm; no perirectal extension Thickened rectal wall plus invasion of adjacent muscle or organs Thickened rectal wall plus invasion of pelvic side wall or abdominal wall Distant metastases, usually liver or adrenal

Tabel 2. TNM/Modified Dukes Classification System

TNM Stadium

Modified Dukes Stadium Deskripsi

13

T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 Any T, M1

A B1 B2 C1 C2 C2 D

Limited to submucosa Limited to muscularis propria Transmural extension T2, enlarged mesenteric nodes T3, enlarged mesenteric nodes Invasion of adjacent organs Distant metastases present

II.7 Penatalaksanaan Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindakan bedah. Tujuan utama tindak bedah ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat kuratif 2. Pada kasus kanker usus dan kanker rectum tahap II dan III, mungkin memerlukan penanganan/pembedahan yang lebih serius, dengan salah satu metode ini 3:

Reseksi Low Anterior: Metode ini dilakukan bila posisi kanker terletak diatas rectum dekat dengan perbatasan usus besar. Dokter bedah perlu membuat sayatan terbuka pada perut untuk mengangkat bagian yang terkena kanker (beserta kelenjar getah bening terinfeksi), tanpa mempengaruhi Anus. Pada metode ini, pasien masih dapat BAB seperti biasa (melalui anus).

Proctectomy dengan colo-anal anastomotosis: Bila letak kanker diantara bagian tengah dan 2/3 bawah dubur, maka seluruh rektum dan usus besar yang melekat pada anus perlu diangkat. Ini disebut anastomosis colo-anal (anastomosis berarti koneksi). Ini adalah operasi yang sulit untuk dilakukan. Untuk itu dokter akan membuat kantong pembuangan tinja sementara (ostomi) hingga ususnya sembuh. Operasi kedua diperlukan kemudian untuk menutup pembukaan ostomi.
14

Reseksi Abdominoperineal (AP): bila kankernya berada pada bagian bawah rectum dekat dengan anus, maka ahli bedah perlu mengangkat juga anusnya. Akibatnya sebuah lubang pembuangan tinja (ostomi) permanent perlu dibuat untuk mengeluarkan tinja/kotoran dari tubuh pasien selanjutnya

Eksenterasi panggul: Jika kanker rektum sudah menyebar ke organ terdekat, maka diperlukan suatu pembedahan radikal, yang mungkin melibatkan pengangkatan usus besar, anus ataupun kandung kemih/prostate/rahim yang terinfeksi. Suatu ostomi diperlukan untuk pembuangan tinja permanent. Jika kandung kemih diangkat, sebuah urostomy (pembuka untuk buangan air seni) juga diperlukan

II.8 Prognosis Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut :
o o o o

Stadium I - 72% Stadium II - 54% Stadium III - 39% Stadium IV - 7%

50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi pada. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahu pertama setelah operasi. Faktor faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor1.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Hasan,

Isaac,

2009.

Rectal

Carcinoma

Imaging.

Available

from

http://emedicine.medscape.com/article/373324-overview. Accessed on : December 19, 2011 2. Sjamsuhidajat, R. & de Jong, Wim, 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. 3. American Cancer Society, 2009. Colorectal Surgery. Available from : http://www.cancer.org/Cancer/ColonandRectumCancer/OverviewGuide/colorectalcancer-overview-treating-surgery. Accessed on : December 19, 2011 4. Wikimedia Foundation, Kanker Kolon dan Rectum Available from : http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_kolon_dan_rektum. Accessed on : December 19, 2011 5. Wulan, 2009. Kanker Kolon dan Rektum. Available from : http://duniakanker.wordpress.com/2009/02/01/kanker-kolon-dan-rektum-kolorektal/. Accessed on : December 19, 2011

16