Nama : Giga Ardiansyah / G-34 / RSUD SMART Pamekasan / 202010401011058

Problem Oriented Medical Record (POMR)

Nama Pasien : Tn. Y Tanggal Periksa : 06 September 2021

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Songsongan Sumenep

Pekerjaan : Kuli bangunan

Usia : 51 th

Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis Planning
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Identitas : Tn. Y, 51 tahun  Tn. Y, 51 tahun 1. Tumor liver 1. Sirosis hepatis  CT Scan  MRS (Bed rest)  TTV 1. Mengedukasi
 Perut membesar degenerasi kontras  Diet rendah  Keluhan pasien dan
Keluhan utama :  Abdomen maligna abdomen garam (<2 g/hari pasien keluarga bahwa
Perut membesar distended 2. Hepatocellular  Biopsi hepar (2 sdt))  Urin output perlu dilakukan
 Shifting dullnes carcinoma  Sitologi cairan  Infus NS 1000  SE pemeriksaan
RPS : (+) asites cc/hari 14 tpm  Albumin penunjang untuk
Perut membesar dirasakan  Hipoalbumin (2,6  Endoscopy  Parasentesis melihat letak
sejak 2 bulan yll. Nafsu g/dL) diikuti pemberian kelainan dan
makan menurun dan badan  Hasil USG Albumin 25% 6-8 progres penyakit
semakin kurus sejak 3 abdomen : g per liter cairan pada pasien
tahun, lemas (+), demam -Tampak intensitas asites yang keluar 2. Mengedukasi
(-) 2 bulan belakangan cairan bebas di  Furosemide 1x40 pasien dan
semakin terasa kembung cavum abdomen- mg keluarga
dan tidak nyaman. Pasien cav pelvic  Curcuma 3x1 mengenai terapi
tidak mengalami mual dan - Massa solid di  Kateter urin yang akan
muntah darah, BAB lobus kanan diberikan untuk
pernah hitam jumat 03 hepar kesan pasien
september 2021 tetapi suatu malignant 3. Mengedukasi
setelah sudah tidak lagi. mass dengan pasien dan
BAK kencing sedikit nodule di keluarga bahwa
kurang lebih 300 cc/hari, paraaorta diperlukan
berbusa berwarna kuning monitoring
kalau di diam kan lama  TTV terhadap kondisi
 Parasentesis
berwarna kemerahan -  Keluhan pasien setelah
diikuti pemberian
Demam disangkal.  Hipoalbumin (2,6 2. Hipoalbumin 2.1 Hipoalbumin pasien diberikan terapi
Albumin 25% 6-8
Diare disangkal. 4. Mengedukasi
g/dL) g per liter cairan  Albumin
Sesak disangkal. pasien dan
asites yang keluar
keluarga
mengenai
RPD : R. Hepatitis tidak prognosis
diketahui 3. Leukositosis 3.1 Leukositosis  Hapusan penyakit pasien
 Leukosit : 35.280  Ceftriaxone 1x1gr  TTV
HT (-) darah tepi 5. Mengedukasi
/cmm  Keluhan
DM (-) pasien dan
pasien keluarga bahwa
 DL pasien harus
RPK : (-)
 mengurangi
RPSos : konsumsi garam
R. konsumsi alkohol (-)  Tn. Y, 51 tahun 4. CKD 4.1 CKD stage 3B  Furosemide 1x40 1. TTV maksimal 2 sdt /
R. Merokok (+)  Hipoalbumin (2,6  Urinalisis mg (sama seperti 2. Keluhan hari, dan
R. minum jamu-jamuan g/dL)  Serum terapi pertama) pasien mengkonsumsi
tradisional (-).  Edema ekstremitas Elektrolit  pemberian 3. DL makanan yang
R.minuman energi kadang- (+) Albumin 25% 6-8 4. Faal Ginjal tinggi protein dan
kadang.  Edema palpebra g per liter cairan tinggi kalori
R. berobat sebelumnya di (+) asites yang keluar
sangkal  S. Kreatinin : 1,7  Pembatasan
mg/dL protein 0,6-0,8
 BUN : 32 mg/dL gram/kg BB/hari
Pemeriksaan Fisik :  Ureum : 64 mg/dL  Diet kalori (35
Kesan umum : tampak kalori/kg
 eGFR: 30,5
lemas BB/hari)
ml/min/1,73 m2
Kesadaran : Compos  Diet rendah
 oliguria 300
mentis garam (<2 g/hari
GCS : E4 V5 M6  Kesimpulan USG
Abdomen : (2 sdt))
Chronic kidney  Linsinopril dosis
Tanda-tanda vital : awal 2,5 mg/hari,
TD : 150/100 mmHg disease bilateral
Nadi : 68
Suhu : 36,7oC
RR : 24x /menit
SpO2 : 95%

K/L : a/i/c/d (+/-/-/-)  Tn. Y, 51 th

 Hb 5,6 g/dL  Atasi underlying
Edema palpebra (+) 5. Anemia 5.1 Anemia disease  Vital sign
 Eritrosit 2,07 Normokrom chronic  Blood  keluhan
juta/cmm  Transfusi PRC 5
Thorax : normositik disease (CKD) smear pasien
 Hematokrit : kolf
vesikular DD :  SI / TIBC  darah
+ + 18,2% 5.2 Anemia e.c. lengkap
 Ferritin
+ +  Trombosit : acute blood  Transferin
+ + 385.000/cmm loss Serum
Wheezing  Konjungtiva
- - anemis (+)
- -  Normal MCV,
- - MCH, MCHC
Rhonki
- -
- -
- -  Riwayat BAB
berdarah 03 6. Melena 6.1 melena e.c  Vital sign
Ekstremitas : akral hangat,  Propanolol
september 2021 upper GI bleeding  Endoscopy  keluhan
merah, kering, CRT <2s 20 mg/hari
 Gastric pasien
Edema ekstremitas (+)
- - lavage  darah
 Puasa 4 jam lengkap
- -
 Lanjut diet
cair 24 jam
Pemeriksaan lokalis : Diet makan
Abdomen : lunak 36 jam
- Inspeksi :
Distended (+) tegang
- Sikatrik bekas operasi di
sekitar umbilikus (+)  Tn.Y, 51 tahun
- Caput medusa (-)  TD : 146/112 (05 7. Hipertensi 7.1 Hipertensi  Linsinopril dosis
- Auskultasi : BU (+) N september 2021), stage 1 sekunder stage  EKG awal 2,5 mg/hari,  Vital sign
- Palpasi : soefl, nyeri 140/100 (06 1  Funduskopi  Furosemide 1x40  Keluhan
tekan (-) hepar dan lien september 2021). 7.2 Hipertensi mg (sama seperti pasien
sulit diraba, nyeri tekan primer stage 1 terapi pertama)  Pemeriksaan
abdomen hypocondriac  Diet rendah tekanan
sinistra garam (<2 g/hari darah rutin
- Perkusi : fluid wave (+), (2 sdt)
shifting dullnes (+)
- Nyeri ketok ginjal (-)

Pemeriksaan Lab :
Hematologi
- Hb : 5,6 gr/dL
- Leukosit : 35.280 /cmm
- Eritrosit : 2,07 juta/cmm
- Hematokrit : 18,2%
- Trombosit :
385.000/cmm
- MCV : 87,9
- MCH : 27,1
- MCHC : 30,8
- GDA : 94

Imunoserologi
- Hbs Ag : Negatif

Profil lemak
- Kolesterol total : 75
mg/dL
- Trigliserida : 82 mg/dL

Faal Ginjal :
S. Kreatinin : 1,7 mg/dL
BUN : 32 mg/dL
Ureum : 64 mg/dL

Faal Hepar
- protein total : 5 g/dL
- Globulin : 2,4 g/dL
- Albumin : 2,6 g/dL
- SGOT : 32 U/l
- SGPT : 43 U/l

Hasil pemeriksaan USG

whole abdomen :
- Hepar : ukuran
membesar 20,69 cm,
tepi rata, sudut tajam,
intensitas echo
homogen normal,
sistem vascular/biller
normal, tampak massa
solid ukuran 9,4x10,06
cm
- GB : ukuran normal,
tak tampak penebalan
dinding, batu/polip
- Pancreas : ukuran
normal, intensitas
echoparencyhym baik,
tak tampak kista/massa
- Ginjal Kanan : Besar
dan bentuk normal,
sistem pelvicaliceal
normal. Intensitas echo
meningkat Massa/batu
(-)
- Ginjal Kiri : Besar
dan bentuk normal,
sistem pelvicaliceal
normal. Intensitas echo
meningkat Massa/batu
(-)
- Bledder : Ukuran
normal, tak tampak
penebalan
dinding/batu/massa
- Prostat : Ukuran
normal, tak tampak
massa/kalsifikasi
- Tampak intensitas
cairan bebas di cavum
abdomen-cav pelvic
Kesimpulan :
- Massa solid di lobus
kanan hepar kesan
suatu malignant mass
dengan nodule di
paraaorta
- Chronic kidney disease
bilateral
- Asites minimal
- GB/lien/pancreas/ginja
l kanan kiri/buli/prostat
tak tampak kelainan.