RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl. Gambaran Umum Kasus Deskripsi Kasus Pasien
20/02/23 Ny. R/ 47 tahun/ Pasien masuk UGD tgl 14/02/23 dengan
Perempuan keluhan nyeri perut disertai BAB darah
berwarna kemerahan. Keluhan dirasakan sejak
Diagnosis: Adeno Ca Recti minggu lalu dan memberat 2 hari terakhir. Di
UGD RSF dilakukan Ro.thoraks, pemeriksaan
Tgl. MRS: 14 Februari darah (DL, hemostasis, fungsi hati, fungsi
2023 ginjal, elektrolit darah, GDS, golongan darah).
Tgl pengkajian: 20
Februari 2023 Keluhan saat ini :
Saat ini pasien mengatakan nyeri perut masih
Ruang: GPS Lt.2 dirasakan. BAB darah (+), mual (+).
Riwayat Kesehatan pasien :
Pasien mengatakan memiliki kebiasaan makan
makanan bersantan, gorengan, dan jarang Pengkajian nyeri
makan sayur atau makanan berserat.
Riwayat Penyakit :
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi S 5-6
sejak 4 tahun terakhir dan rutin minum obat
amlodipine 10 mg, DM atau penyakit tidak
menular lainnya tdak ada.
Rencana tindakan :
Pasien akan dilakukan operasi pengangkatan
tumor tgl 22/2/23, dengan persiapan :
1. Fleet posposoda
2. Anprah PRC 2 bag, FFP 2 bag
Asuhan Keperawatan berdasarkan Teori Adaptasi Roy
Pengkajian :
Mode adaptasi fisiologis
Hasil pemeriksaan hemodinamik, RR : 19 x/mnt, sat: 99%
dengan room air. Sesak napas tidak ada. Sianosis tidak ada,
CRT< 2 dtk. Status hemodinamik TD : 119/81 mmHg, HR :
107 x/mnt, akral teraba hangat.
Pemeriksaan fisik abdomen didapatkan :
Inspeksi Perut simetris, tidak nampak warna kebiruan
pada kulit.
Auskultasi BU (+) dengan frekuensi 10x/mnt
Palpasi Nyeri tekan pada daerah hypogastric
Perkusi Tympani diseluruh lapang abdmoent
P Ketika mengedan
Q Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R Hypogastric
T ± 2 menit
Saat ini pasien diit cair proten 6x250 ml via oral. Pasien
mengatakan terjadi penurunan BB yang awalnya 56 kg saat ini
40 kg.
Hasil pemeriksaan eliminasi didapatkan data BAK spontan,
BAB Nampak luaran feses cair dan bercak darah seperti gambar
:

Hasil kolonoskopi tgl 30/1/23

Interpretasi :
 Anus tidak tampak
kelainan
 Rectum tampak
perubahan mukosa dari
wal rectum, dan tampak
massa menutup lumen
pada 5 cm, mudah
berdarah, berbenjol-
benjol
 Simpulan : massa rectum
curiga maligna

Hasil biopsy tgl.07/2/23

 Histologic sesuai dengan adenokarsinoma berdifferensiasi
 baik-sedang

Hasil ro. Thoraks

Interpretasi :
 Cor dan pulmo dalam
batas normal
 CTR < 50%, aorta baik
 Corakan
bronkhovaskuler dan
parenkim baik

Hasil laboratorium elektrolit tgl. Tgl.14/2/23 :

Hb 12.3 g/dl, Ht 37.7 %, Leukosit 9 rb/ul, trombosit 330 rb/ul,
eritrosit 4.33 jt/ul, Ureum 23 mg/dl, Creatinin 0.59 mg/dl,
eGFR 109.5 ml/mnt/1,73m, GDS 165 mg/dl, Natrium 138
mmol/l, Kalium 3.5 mmol/l, Clorida 96 mmol/l.

Terapi : Infus NaCl 0,9% 500 ml/24 jam, Injeksi

Ondancentrone 2x4 mg (iv), amlodipine 1x10 mg (po),
paracetamol tab 3x500 mg (po).
Mode adaptasi konsep diri
Pasien mengatakan sakit yang di deritanya membuat dia tak
bisa bekerja. Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan bisa
membantu suaminya bekerja. Pasien mengatakan sangat tenang
berobat saat ini karena selalu di damping oleh suaminya. Pasien
selalu kooperatif dalam setiap tindakan. Pasien jujur mengakui
dirinya sakit dan tidak tampak menarik diri serta mudah diajak
berkomunikasi.
Mode adaptasi peran
Pasien mengatakan seorang istri dan memiliki 2 orang anak
yang masih usia sekolah. Selain sebagai istri, pasien
mengatakan bekerja juga sebagai pedagang di lingkungan
tempat tinggalnya. Pasien mengatakan rutin mengikuti
pengkajian RT.
Mode adaptasi interdependen
Pasien mengatakan sangat bersyukur selama sakit, keluarganya
selalu memberikan dukungan kepadanya. Pembiayaan rumah
sakit menggunakan JKN. Pasien selalu kooperatif dalam setiap
tindakan.

Diagnose keperawatan prioritas

1. Nyeri akut
2. Deficit nutrisi
3. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
Intervensi dan Implementasi
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien: manajemen
nyeri, manajemen nutrisi, manajemen elektrolit.
Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 hari, klien
menunjukkan perbaikan dengan indicator skala nyeri berkurang
3-4, hemodinamik stabil, kesadaran CM, sedang koreksi
eletrolit NS 3% 500 ml/24 jam.