DATA PASIEN

Nama Ny. D
No. RM
Jenis Kelamin P
Umur 29 Tahun, 1 bulan, 16 hari
Dx Medis Diare akut, dehidrasi sedang, cancer pain at pelvis (VAS5) e.c Ca Cervix, susp stad III B , Post nefrostomi bilateral,
intake buruk, anemia.

ANALISA DATA

No Hari, Data Fokus Etiologi Diagnosa keperawatan

Tanggal Subjektif Objektif
1 Jum’at Pasien mengatakan Pengembangan dada simetris. WOB (+) minimal. RR Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran
28-01-2022 sesak masih terasa, terakhir 22 x/menit. Range RR 22-33x/menit. SpO2 ventilasi-perfusi gas

perut terasa begah terakhir 100%. Range SpO2 100% konstan.

sehingga sesak

2 Jum’at Pasien mengatakan BAB terakhir 1x (28/1) pukul 16.00 wib konsistensi cair, Inflamasi Diare
28-01-2022 perut terasa nyeri, warna kuning kehijauan, sedang gastrointestinal

kembung, nyeri
 hilang timbul.
Selama dinas sore
BAB 1x dengan
konsistensi encer,
perut terasa
membesar.

3 Jum’at Pasien mengatakan Intake/12 Jam = 1023.2 mL Kekurangan Risiko syok

28-01-2022 merasa mual, dan Output/12 Jam= 1390 mL *(Nefrostomi 3 jam terakhir, volume cairan

ingin muntah kanan= 50 ml warna kuning sedikit orange, kiri = 40 mL

warna kuning bening. BAB terakhir 1x (28/1) pukul 16.00
wib konsistensi cair, warna kuning kehijauan, sedang.
Residu NGT terakhir 200 ml warna hijau, Residu NGT/12
jam jumlah 610 ml, warna kehijauan*
Balance/12 Jam = -367 mL
Diuresis/12 Jam= 0.92 mL/kgBB/jam

4 Jum’at Pasien mengatakan NRS 4-7/10 dengan ekstra keterolac 30 mg. Skor MFS 35. Agen pencedera Nyeri akut
28-01-2022 nyeri dan mules di fisiologis

bagian abdomen
dengan skala 4-7/10,
nyeri terasa menjalar
 namun hilang timbul
5 Jum’at Pasien mengatakan Kesadaran CM, GCS E4M6V5. Pupil isokor, reflek pupil Gangguan Risiko jatuh
28-01-2022 masih lemas, +3/+3. Kekuatan otot ekstremitas atas 5555/5555, keseimbangam

aktivitas miring ekstremitas bawah 5555/5555.

kanan kiri terbatas
dan di bantu oleh
ners.
Implementasi dan SOAP

N Hari Diagnosa Tindakan Evaluasi / Respon Hasil

o Tanggal Keperawatan Subjektif Objektif Analisa Planning
1 Sabtu Gangguan 1. Observasi - Monitor frekuensi, Pasien 1. - Observasi - Monitor Masalah Lanjutkan sesuai
29-01- pertukaran kedalaman, usaha napas; mengatakan frekuensi, kedalaman, belum NCP
2022 gas 2. Observasi - Monitor AGD; sesak masih usaha napas- teratasi

3. Observasi - Monitor hasil x- terasa, perut Pengembangan dada

ray thoraks; terasa begah simetris. WOB (+)
4. Observasi - Monitor sehingga minimal. RR terakhir 22
kecepatan aliran oksigen; sesak x/menit. Range RR 22-
5. Terapeutik - Berikan oksigen 33x/menit. SpO2 terakhir
… L/menit via … ( NRM 15 100%. Range SpO2
LPM ) 100% konstan.
2. Observasi - Monitor
 kecepatan aliran oksigen-
NK 5 lpm;

2 Sabtu Diare 1. Observasi - Identifikasi Pasien Observasi - Monitor Masalah Lanjutkan sesuai
29-01- penyebab diare (mis. inflamasi mengatakan warna, volume, belum NCP
2022 gastrointestinal, iritasi perut terasa frekuensi, dan teratasi

gastrointestinal, proses infeksi, nyeri, konsistensi tinja- BAB

malabsorpsi, ansietas, stress, efek kembung, terakhir 1x (29/1) pukul
obat-obatan, pemberian botol nyeri hilang 04.30 wib konsistensi
susu); timbul. cair, warna kuning muda,
2. Observasi - Monitor warna, Selama jumlah banyak
volume, frekuensi, dan dinas malam Observasi - Monitor
konsistensi tinja; BAB 1x tanda dan gejala
3. Observasi - Monitor tanda dan dengan hypovolemia (mis.
gejala hypovolemia (mis. konsistensi takikardia, nadi teraba
takikardia, nadi teraba lemah, encer, perut lemah, tekanan darah
tekanan darah turun, turgor kulit terasa turun, turgor kulit turun,
turun, mukosa mulut kering, CRT membesar. mukosa mulut kering,
melambat, BB menurun); CRT melambat, BB
4. Observasi - Monitor jumlah menurun)- NIBP terakhir
pengeluaran diare; 113/76 (88) mmHg.
5. Terapeutik - Pasang jalur Range sistolik 98-118
intravena;
6. Terapeutik - Berikan cairan
intravena (mis. ringer asetat,
ringer laktat), jika perlu;
7. Kolaborasi - Kolaborasi
pemberian obat antimotilitas
(mis. loperamide, difenoksilat),
jika perlu
mmHg. Range diastole
60-76 mmHg. Range
MAP 75-89 mmHg. HR
terakhir 118x/menit.
Range HR 116-122
x/menit. Gambaran EKG
Sinus takikardi. CRT < 2
detik, pulsasi nadi teraba
kuat dan teratur. Akral
pada ektremitas atas dan
bawah teraba dingin.
Terapeutik - Pasang jalur
intravena-pasien telah
terpasang jalur IV
melalui CVC;
Kolaborasi - Kolaborasi
pemberian obat
antimotilitas (mis.
loperamide, difenoksilat),
jika perlu-kolaborasi
pemberian

3 Sabtu Risiko Syok 1. Observasi - Monitor status
29-01- kardiopulmonal (frekuensi nadi,
2022 kekuatan nadi, frekuensi napas,
TD, MAP)
2. Observasi - Monitor status
oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
3. Observasi - Monitor status
cairan (intake dan output, turgor
kulit, CRT)
4Terapeutik - Berikan oksigen ...
L/menit via ... ( NRM 15 LPM );
5. Kolaborasi - Kolaborasi
pemberian cairan … ( pemberian
cairan kristaloid );
6. Kolaborasi - Kolaborasi
pemberian produk darah …
( PRC 250 CC );
- Diatab 4x 2 tab
- Loperamid 3 x 3 tab
Pasien Observasi - Monitor Masalah Lanjutkan sesuai
mengatakan status kardiopulmonal belum NCP
badan masih (frekuensi nadi, kekuatan teratasi
terasa lemas
nadi, frekuensi napas,
TD, MAP)-NIBP terakhir
113/76 (88) mmHg.
Range sistolik 98-118
mmHg. Range diastole
60-76 mmHg. Range
MAP 75-89 mmHg. HR
terakhir 118x/menit.
Range HR 116-122
x/menit. Gambaran EKG
Sinus takikardi. CRT < 2
detik, pulsasi nadi teraba
kuat dan teratur. Akral
pada ektremitas atas dan
bawah teraba dingin.
Observasi - Monitor
status oksigenasi
(oksimetri nadi, AGD)-
On Nasal Kanul 5 Lpm.
Pengembangan dada
simetris. WOB (+)
minimal. RR terakhir 20
x/menit. Range RR 20-
28 x/menit. SpO2
terakhir 100%. Range
SpO2 100% konstan.
Observasi - Monitor
status cairan (intake dan
output, turgor kulit,
CRT)-Intake/24 Jam =
2150 mL
Output/24 Jam= 2350
mL *(Nefrostomi 3 jam
terakhir, kanan= 80 ml
warna kuning, kiri = 70
mL warna kuning
bening. BAB terakhir 1x
(29/1) pukul 04.30 wib
 konsistensi cair, warna
kuning muda, jumlah
banyak. Residu NGT
terakhir 70 ml warna
hijau, Residu NGT/18
jam jumlah 960 ml,
warna kehijauan*
Balance/24 Jam = -200
mL
Balans kumulatif =
+3206.5 mL
Diuresis/24 Jam= 0.82
mL/kgBB/jam

4 Sabtu Nyeri akut 1. Observasi - Identifikasi lokasi, Pasien Observasi - Identifikasi Maslah Lanjutkan sesuai
29-01- karakteristik, durasi, frekuensi, mengatakan lokasi, karakteristik, belum NCP
2022 kualitas, intensitas nyeri; nyeri dan durasi, frekuensi, teratasi

2. Observasi - Identifikasi skala mules di kualitas, intensitas nyeri-

nyeri; bagian pasien mengatakan nyeri
3. Observasi - Identifikasi abdomen di abdomen berkurang
respons nyeri non verbal; dengan skala intensitasnya menjadi
4. Terapeutik - Berikan teknik 4-7/10, nyeri skala 2/10, namun masih
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi namun
musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain);
5. Terapeutik - Kontrol
lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan);
6. Kolaborasi - Kolaborasi
pemberian analgetik, jika perlu;
terasa terasa tidak nyaman di
menjalar perut, perut membesar
sperti agar-agar;
hilang Observasi - Identifikasi
timbul respons nyeri non verbal-
pasien menjadi sulit tidur
malam hari, sesekali
terbangun;
Terapeutik - Berikan
teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS,
hipnosis, akupresur,
terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)-
mengajarkan teknik
napas dalam, mengingat
Sang Pencipta, dan

5. Sabtu Risiko jatuh 1. Observasi - Identifikasi faktor
29-01- risiko jatuh (seperti penurunan
2022 kesadaran, hipotensi ortostatik,
gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan);
2. Observasi - Identifikasi risiko
jatuh setiap shift ;
3. Terapeutik - Pastikan roda
tempat tidur dalam kondisi
terkunci;
4. Terapeutik - Pasang handrail
tempat tidur;
berdoa bersama;
Kolaborasi - Kolaborasi
pemberian analgetik, jika
perlu-kolaborasi
pemberian analgetik PCT
4x500mg PO;
Pasien Observasi - Identifikasi Masalah Lanjtkan sesuai NCP
mengatakan faktor risiko jatuh belum
masih lemas, (seperti penurunan teratasi
aktivitas kesadaran, hipotensi
miring ortostatik, gangguan
kanan kiri keseimbangan, gangguan
terbatas dan penglihatan)-Kesadaran
di bantu oleh CM, GCS E4M6V5.
ners. Pupil isokor, reflek pupil
+3/+3. Kekuatan otot
ekstremitas atas
5555/5555, ekstremitas
bawah 5555/5555. NRS
4-7/10 dengan ekstra
keterolac 30 mg. Skor
MFS 35.;
Observasi - Identifikasi
risiko jatuh setiap shift -
skor MFS 45
Terapeutik - Pastikan
roda tempat tidur dalam
kondisi terkunci-
memastikan roda tempat
tidur terkunci;
Terapeutik - Pasang
handrail tempat tidur-
memasang handrail
tempat tidur