ASUHAN KEPERAWATAN

Dosen Pengampu

Ns.Veronica Y Rahmawati, M.Kep., SP.Kep

Disusun Oleh:

Farida Apriliana

2230056

Kelas IIB

PROGAM STUDI S1 KEPERAWATAN STIKES RS HUSADA TAHUN 2022/2023

KASUS 1

Ny. D, seorang wanita karir usia 25 tahun, datang ke puskesmas, mengeluh nafsu makan berk
urang. Klien hanya makan kurang lebih 3 sendok makan. Tampak lemas dan wajah pucat. Ny.
D menjadi lebih cepat lelah sejak 1 minggu yang lalu Dari anamnesa pasien didapatkan G1P
0A0 hamil 35 minggu. Klien mengatakan mual muntah pada pagi hari, kemudian dilakukan p
emeriksaan fisik didapatkan TFU 32 cm, areola mamae hyperpigmentasi. TD 90/50 mmHg,
HR: 80 x/menit, suhu 36,8°C. Hasil lab Hb: 7,1 mg/dL

Ny. D mengatakan kadang-kadang perut terasa mulas namun sifatnya hilang timbul. Menurut
pasien, gerak janin aktif, tidak ada fek atau lendir, dan tidak keluar air-air (ketuban)

1. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Nausea Kehamilan

- Pasien mengatakan mual muntah

pada pagi hari

DO :

-
2. DS : Perfusi Perifer Tidak E Penurunan Konsentr
fektif asi Hemoglobin
-Pasien Tampak Lemas

- Hasil lab Hb: 7,1 mg/dL

- TTV

TD 90/50 mmHg, HR: 80 x/menit, su

hu 36,8°C

DO:

3. DS : Defisit Nutrisi Faktor Psikologis (m

is. Stress,keenggana
-Pasien mengeluh nafsu makan berku n untuk makan)
rang.

- Pasien hanya makan kurang lebih 3

sendok makan.
 DO:

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS PES TANGGAL DIT TANGGAL NAMA JELAS

EMUKAN TERATASI
1. Nausea b.d kehamilan d.d meng 2 oktober 2023 - -
eluh mual dan rasa ingin muntah
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d 2 oktober 2023 - -
Penurunan Konsentrasi Hemogl
obin d.d Hb: 7,1 mg/dL

3. Defisit Nutrisi b.d Faktor Psikol 2 oktober 2023 - -

ogis (mis. Stress,keengganan un
tuk makan) d.d Pasien mengata
kan mual muntah pada pagi har
i,

3.INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL NO DIAGNOSA PES TUJUAN DAN KRIT RENCANA TINDAK

ERIA HASIL AN
2 oktober 202 Nausea b.d kehamilan Setelah dilakukan inter Tindakan
3 d.d mengeluh mual da vensi keperawatan sela
n rasa ingin muntah ma 3x24 jam maka stat Observasi
us mual menurun denga
n kriteria hasil : -Identifikasi pengalam
an mual
1.Perasaan ingin munta
h menurun -Identifikasi isyarat no
nverbal ketidaknyaman
an (mis, bayi, anak-ana
k, dan mereka yang tid
ak dapat berkomunikas
i secara efektif)

-Identifikasi dampak m
ual terhadap kualitas hi
dup (mis. nafsu makan,
aktivitas, kinerja, tangg
ung jawab peran, dan ti
dur)

-Identifikasi faktor pen

yebab mual (mis. peng
obatan dan prosedur).

- Identifikasi antieme
tik untuk mencegah mu
al (kecuali mual pada k
ehamilan)

-Monitor mual (mis. fr

ekuensi, durasi, dan tin
gkat keparahan)

-Monitor asupan nutris

i dan kalori

Terapeutik

-Kendalikan faktor ling

kungan penyebab mual
(mis. bau tak sedap, su
ara, dan rangsangan vis
ual yang tidak menyen
angkan)

- Kurangi atau hilangk

an keadaan penyebab
mual (mis. kecemasan,
ketakutan, kelelahan)

- Berikan makanan dal

am jumlah kecil dan m
enarik

-Berikan makanan ding

in, cairan bening, tidak
berbau dan tidak berwa
rna, jika perlu

Edukasi

-Anjurkan istirahat dan

 tidur yang cukup

- Anjurkan sering mem

bersihkan mulut, kecua
li jika merangsang mua
l

- Anjurkan makanan ti
nggi karbohidrat dan re
ndah lemak

Kolaborasi

-Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
2 oktober 202 Perfusi Perifer Tidak E Setelah dilakukan inter Tindakan ob
3 fektif b.d Penurunan K vensi keperawatan sela servasi
onsentrasi Hemoglobin ma 3x24 jam maka perf
d.d Hb: 7,1 mg/dL usi perifer meningkat d -Periksa sirkulasi perif
engan kriteria hasil : er (mis, nadi perifer, ed
ema, pengisian kapiler,
1. kekuatan nadi perifer wama, suhu, ankle-bra
meningkat dan warna k chial index)
ulit pucat menurun
-Identifikasi faktor risi
ko gangguan sirkulasi
(mis, diabetes, peroko
k, orang tua, hipertensi
dan kadar kolesterol tin
ggi)

-Monitor panas, kemer

ahan, nyeri, atau bengk
ak pada ekstremitas

-Hindari pemasangan i
nfus atau pengambilan
darah di area keterbata
san perfusi

Terapeutik

-Hindari pengukuran te
kanan darah pada ekstr
emitas dengan keterbat
asan perfusi

-Hindari penekanan da
n pemasangan tourniqu
et pada area yang ceder
a

-Lakukan pencegahan i
nfeksi

-Lakukan perawatan ka
ki dan kuku.

- Lakukan hidrasi

Edukasi

-Anjurkan berhenti me
rokok

-Anjurkan berolahraga
rutin

-Anjurkan mengecek ai
r mandi untuk menghin
dari kulit terbakar

-Anjurkan menggunak
an obat penurun tekana
n darah, antikoagulan,
dan penurun kolesterol,
jika perlu

-Anjurkan minum obat

pengontrol tekanan dar
ah secara teratur

-Anjurkan menghindari
penggunaan obat peny
ekat beta

-Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang te
pat (mis. melembabkan
kulit kering pada kaki)

-Anjurkan program reh

 abilitasi vaskular

-Anjurkan program die

t untuk memperbaiki si
rkulasi (mis. rendah le
mak jenuh, minyak ika
n omega 3)

-Informasikan tanda da
n gejala darurat yang h
arus dilaporkan (mis. r
asa sakit yang tidak hil
ang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangny
a rasa)
2 oktober 202 Defisit Nutrisi b.d Fakt Setelah dilakukan inter Tindakan
3 or Psikologis (mis. Stre vensi keperawatan sela
ss,keengganan untuk m ma 3x24 jam maka stat Observasi
akan) d.d Pasien men us nutrisi meningkat de
gatakan mual muntah p ngan kriteria hasil : - Identifikasi status nut
ada pagi hari, risi
1.Porsi makan yuang di
habiskan meningkat -Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan

- Identifikasi makanan
yang disukai

-Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien

-Identifikasi perlunya p
enggunaan selang naso
gastrik

-Monitor asupan maka

nan

-Monitor berat badan

-Monitor hasil pemerik

saan laboratorium

Terapeutik

- Lakukan oral hygiene

sebelum makan, jika p
erlu

- Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis. pir
amida makanan)

- Sajikan makanan seca

ra menarik dan suhu ya
ng sesuai - Berikan ma
kanan tinggi serat untu
k mencegah konstipasi

- Berikan makanan ting

gi kalori dan tinggi pro
tein

-Berikan suplemen ma
kanan, jika perlu

-Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasogatrik jika asupan
oral dapat ditoleransi

Edukasi

- Anjurkan posisi dudu

k, jika mampu

- Ajarkan diet yang dip

rogramkan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberia
n medikasi sebelum ma
kan (mis. pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhka
n, jika perlu
KASUS 2

Ny D usia 21 tahun berjenis kelamin perempuan, agama Islam di rawat di ruang Anggrek pasi
en masuk rumah sakit dari tanggal 2 Oktober 2023, jam 14.00 dengan diagnosa medis Hemor
agic Post Partum,

Riwayat persalinan, pasien mengatakan bahwa pasien melahirkan normal pada tanggal 1 Okt
ober 2023, di klinik bersalin yang dibantu oleh dokter dan juga bidan. Anaknya berjenis kela
min perempuan dengan berat 3.200 gram, saat persalinan dilakukan pemotongan jalan lahir/e
pisiotomi, Kemudian pasien mengalami perdarahan post partum yang disebkan karena atonia
uteri. Riwayat keluhan utama, saat pengkajian, pasien mengeluh nyeri pada perineum ketika
bergerak dan juga saat BAK, skala nyeri 6 (nyeri sedang), Pasien tampak meringis kesakitan
ketika menggerakan kaki, pasien juga mengeluh tidak nafsu makan, lemas pusing, sulit BAK,
klien terpasang kateter, pasien tampak pucat, aktivitas pasien di bantu oleh perawat dan juga
keluarga.

TTV pasien TD: 110/70 mmHg. N: 90 x/menit, RR: 21 x/menit, S: 36,3 C

1. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Ketidaknyamanan Pasca P Trauma perineum selama pe
ostPartum rsalinan dan kelahiran
- pasien mengeluh nyeri pada
perineum ketika bergerak

DO :

-pasien dilakukan pemotonga

n jalan lahir/ episiotomy

- Pasien tampak meringis

DS:

2. -
Risiko Perdarahan Komplikasi Pasca Partum (
DO : mis.atoni uterus,retensi plas
enta)
- pasien mengalami perdarah
an post partum yang disebkan
karena atonia uteri.
 DS :

3. - Defisit Perawatan Diri

DO : Kelemahan

- aktivitas pasien di bantu ole

h perawat dan juga keluarga.

-pasien terpasang kateter

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS PES TANGGAL DITE TANGGAL NAMA JELAS

MUKAN TERATASI
1. Ketidaknyamanan Pasca Post 2 Oktober 2023 - -
Partum b.d Trauma perineum
selama persalinan dan kelahir
an Risiko Perdarahan b.d Ko
mplikasi Pasca Partum ( mis.a
toni uterus,retensi plasenta)
2 Oktober 2023 - -
Defisit Perawatan Diri b.d
2.
Kelemahan

2 Oktober 2023 - -

3.

3.INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL NO DIAGNOSA PES TUJUAN DAN KRI RENCANA TINDAKAN

TERIA HASIL
2 Oktober 2 Ketidaknyamanan Pas Setelah dilakukan int Observasi
023 ca PostPartum b.d Tr ervensi keperawatan
auma perineum selam selama 3x24 jam ma -Identifikasi lokasi,karakteris
a persalinan dan kelah ka status kenyamana
iran d.d pasien menge n pascapartum menin tik, durasi,frekuensi, kualita
luh nyeri pada perineu gkat dengan kriteria s,intensitas nyeri
m ketika bergerak hasil :
-Identifikasi skala nyeri
1.Keluhan Tidak nya
man menuru -Identifikasi respons nyeri no
n verbal
2. Meringis
-Identifikasi faktor yang me
3. Luka episiotomi mperberat dan memperingan
nyeri

-Identifikasi pengetahuan da
n keyaninan tentang nyeri

-Identifikasi pengaruh buday

a terhadap respon nyeri

-Identifikasi pengaruh nyeri

pada kualitas hidup

-Monitor keberhasilan terapi

komplementer yang sudah di
berikan

-Monitor efek samping peng

gunaan analgetik

Terapeutik

-Berikan teknik nonfarmakol

ogis untuk mengurangi rasa
nyeri (misTENShipnosisaku
presur, terapi musikbiofeedb
ackterapi pijataromaterapitek
nik imajinasi terbimbing ko
mpres hangat/dingin terapi b
ermain) saluran pencemar

- Kontrol lingkungan yang m

emperberat rasa nyeri (missu
hu ruangan, pencahayaan ke
bisingan)

-Fasilitasi istirahat dan tidur

-Pertimbangkan jenis dan su
mber nyeri dalam pemilihan
 strategi meredakan nyeri

Edukasi

- Jelaskan penyebab, period

e, dan pemicu nyeri

- Jelaskan strategi meredaka

n nyeri

-Anjurkan memonitor nyeri s

ecara mandiri

-Anjurkan menggunakan ana

lgetik secara tepat

-Ajarkan teknik nonfarmakol

ogis untuk mengurangi rasa
nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian anal

getik, jika perlu
2 oktober 20 Risiko Perdarahan b.d Setelah dilakukan int Tindakan
23 Komplikasi Pasca Par ervensi keperawatan
tum ( mis.atoni uteru selama 3x24 jam ma Observasi
s,retensi plasenta) d.d ka status tingkat pen
pasien mengalami per darahan meningkat d -Monitor tanda dan gejala pe
darahan post partum y engan kriteria hasil : rdarahan
ang disebkan karena a
tonia uteri. 1.Membran mukosa l - Monitor nilai hematokrit/he
embap moglobin sebelum dan setela
h kehilangan darah
2. kelembapan kulit
- Monitor koagulasi (mis pro
thrombin time (PT), partial t
hromboplastin time (PTT), fi
brinogen,

Degradasi fibrin dan/atau pla

telet)

Terapeutik

-Pertahankan bed rest selama

 perdarahan

-Batasi tindakan invasit, jika

perlu

-Gunakan kasur pencegahan

dekubitus

Edukasi

-Jelaskan tanda dan gejala pe

rdarahan

-Anjurkan menggunakan kau

s kaki saat ambulasi

-Anjurkan meningkatkan asu

pan cairan untuk menghindar
i konstipasi

-Anjurkan menghindari aspir

in atau antikoagulan

-Anjurkan meningkatkan asu

pan makanan dan vitamin K

-Anjurkan segera melapor jik

a terjadi perdarahan

Kolaborasi

-Kolaborasi pemberian obat

pengontrol perdarahan, jika
perlu

-Kolaborasi pemberian prod

uk darah, jika perlu

-Kolaborasi pemberian pelun

ak tinja, jika perlu
2 oktober 20 Defisit Perawatan Dir keperawatan selama Tindakan
23 i b.d Kelemahan d.d 3x24 jam maka statu
aktivitas pasien di ban s tingkat perawatan d Observasi
tu oleh perawat dan ju iri meningkat denga
ga keluarga. n kriteria hasil : - Identifikasi kebiasaan aktiv
itas perawatan diri sesuai usi
 1.Kemampuan mandi a

2. kemampuan meng -Monitor tingkat kemandiria

enakan pakaian n

3. kemampuan ke toi -Identifikasi kebutuhan alat

let (BAB/BAK) bantu kebersihan diri, berpak
aian, berhias, dan makan

Terapeutik

-Sediakan lingkungan yang t

erapeutik (mis, suasana hang
at, rileks, privasi)

-Siapkan keperluan pribadi

(mis. parfum, sikat gigi, dan
sabun mandi) -Dam
pingi dalam melakukan pera
watan diri sampai mandiri

-Fasilitasi untuk menerima k

eadaan ketergantungan

-Fasilitasi kemandirian, bant

u jika tidak mampu melakuk
an perawatn diri

-Jadwalkan rutinitas perawat

an diri.

Edukasi

-Anjurkan melakukan peraw

atan diri secara konsisten ses
uai kemampuan

KASUS 3

Bayi lahir pada tanggal 12 Oktober 2023 pukul 10.40 WIB, berjenis kelamin perempuan, lahi
r melalui persalinan sectio caesarea dengan usia kehamilan 37 minggu. Bayi lahir dengan ber
at badan 2800 gram, panjang badan 46 cm, lingkar dada 32 cm, dan lingkar kepala 33 cm. Ni
lai APGAR skor 1 menit setelah lahir 8 yaitu appearance (warna kulit) tubuh kemerahan dan
ekstremitas biru (skor 1), pulse (denyut nadi) lebih dari 100 kali per menit (skor 2), grimace
(reaksi rangsang) bersin saat dilakukan penghisapan lendir (skor 2), activity (tonus otot) ekstr
emitas sedikit feksi (skor 1) dan respiration (usaha nafas) dengan menangis kuat (skor 2). Sed
angkan nilai APGAR skor 5 menit setelah lahir 9 yaitu appearance (warna kulit) tubuh kemer
ahan dan ekstremitas biru (skor 1), pulse (denyut nadi) lebih dari 100 kali per menit (skor 2),
grimace (reaksi rangsang) bersin saat dilakukan penghisapan lendir (skor 2), activity (tonus ot
ot) gerakan aktif (skor 2) dan respiration (usaha nafas) dengan menangis kuat (skor 2).

1. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Termoregulasi Tidak Efekt Perubahan laju metabolisme
if
-

DO:

- APGAR skor 1 menit setela

h lahir 8

- ekstremitas biru (skor 1)

- suhu 35,8 C

N 144x/mnt

RR 42 x/mnt

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS PES TANGGAL DITEM TANGGAL NAMA JELAS

UKAN TERATASI
1. Termoregulasi Tidak Efektif 2 oktober 2023 - -
b.d Perubahan laju metabolis
me

3.INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL NO DIAGNOSA PES TUJUAN DAN KRI RENCANA TINDAKAN

 TERIA HASIL
2 oktober Termoregulasi Tidak keperawatan selama Tindakan
2023 Efektif b.d Perubahan 3x24 jam maka
laju metabolisme d.d termogulasi neonatus Observasi
ekstremitas biru (skor meningkat dengan kr
1), iteria hasil: -Monitor suhu bayi sampai st
abil (36,5°C-37,5°C)
1.suhu tubuh dan
suhu kulit membaik -Monitor suhu tubuh anak tia
p dua jam, jika perlu

-Monitor tekanan darah, frek

uensi pernapasan dan nadi

-Monitor warna dan suhu kul

it

-Monitor dan catat tanda dan

gejala hipotermia atau hipert
ermia

Terapeutik

-Pasang alat pemantau suhu

kontinu, jika perlu

-Tingkatkan asupan cairan d

an nutrisi yang adekuat Bedo
ng bayi segera setelah lahir u
ntuk mencegah kehilangan p
anas

-Masukkan bayi BBLR ke da

lam plastik segera setelah lah
ir (mis. bahan polyethylene,
polyurethane)

-Gunakan topi bayi untuk me

ncegah kehilangan panas pad
a bayi baru lahir

-Tempatkan bayi baru lahir d

i bawah radiant warmer

-Pertahankan kelembaban in
kubator 50% atau lebih untu
k mengurangi kehilangan pa
nas karena proses evaporasi

-Atur suhu inkubator sesuai

kebutuhan

-Hangatkan terlebih dahulu b

ahan-bahan yang akan konta
k dengan bayi (mis. selimut,
kain bedongan, stetoskop).

-Hindari meletakkan bayi di

dekat jendela terbuka atau di
area aliran pendingin ruanga
n atau kipas angina

-Gunakan matras penghang

at, selimut hangat, dan pengh
angat ruangan untuk menaik
kan suhu tubuh, jika perlu

-Gunakan kasur pendingin,

water circulating blankets, ic
e pack atau gel pad dan intra
vascular cooling catheterizati
on untuk menurunkan suhu t
ubuh

-Sesuaikan suhu lingkungan

dengan kebutuhan pasien

Edukasi

-Jelaskan cara pencegahan h

eat exhaustion dan heat strok
e

- Jelaskan cara pencegahan h

ipotermi karena terpapar uda
ra dingin.
- Demonstrasikan teknik per
awatan metode kanguru (PM
K) untuk bayi BBLR
Kolaborasi

-Kolaborasi pemberian antipi

retik, jika perlu