NO DIAGNOSA SLKI SIKI RASIONAL

. KEPERWATAN
1. Diare (D.0020)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan
Cairan
Definisi
Pengeluaran feses yang
sering, lunak dan tidak
berbentuk
Gejala dan Tanda Mayor
DS :
(tidak tersedia)
DO :
1. Defekasi lebih dari
tiga kali dalam 24 jam
2. Feses lembek atau cair
Gejala dan Tanda Minor
DS :
(tidak tersedia)
DO :
1. Frekuensi peristaltik
meningkat
2. Bising usus hiperaktif
Eliminasi Fekal Manajemen Diare (I.03101)
(L.04033)
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola
Setelah dilakukan
diare dan dampaknya
intervensi keperawatan
Observasi
selama 3x24 jam masalah
- Identifikasi penyebab
diare pada pasien dapat diare (mis.malabsorpsi,
ansietas, efek obat-
teratasi dengan Kriteria
obatan)
Hasil: - Identifikasi riwayat
pemberian makanan
1. Keluhan defekasi
- Monitor warna, volume,
lama menurun frekuensi, dan konsistensi
tinja
2. Konsostensi feses
- Monitor tanda dan gejala
membaik hypovolemia (mis.
takikardi, turgor kulit
3. Frekuensi BAB
turun, mukosa mulut
membaik kering, BB menurun
- Monitor iritasi dan
4. Peristaltik usus
ulserasi kulit didaerah
membaik perianal
- Monitor jumlah
pengeluaran diare
- Monitor keamanan
penyiapan makanan
Terapeutik
- Berikan asupan cairan
oral (mis. larutan garam
 gula, oralit, pedialyte,
renalyte)
- Pasang jalur intravena
- Berikan cairan intravena
(mis. ringer asetat, ringer
laktat), jika perlu
- Ambil sampel darah
untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
- Ambil sampel feses untuk
kultur, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan makanan porsi
kecil dan sering secara
bertahap
- Anjurkan menghindari
makanan pembentuk gas,
pedas, dan mengandung
laktosa
- Anjurkan melanjutkan
pemberian ASI
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat antimotilitas (mis.
loperamide, difenoksilat)
- Kolaborasi pemberian
obat
antispasmodic/spasmolitik
(mis. papaverin, ekstak
belladonna, mebeverine)
- Kolaborasi pemberian
obat pengeras feses (mis,
atapulgit, smektit, kaolin-

2. Defisit Nutrisi (D.0019)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan
Cairan
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
Gejala dan Tanda Mayor
DS :
(tidak tersedia)
DO :
1. Berat badan menurun
minimal 10% dibawah
rentang ideal
Gejala dan Tanda Minor
DS :
1. Nafsu makan menurun
DO :
1. Bising usus hiperaktif
2. otot pengunyah lemah
3. otot menelan lemah
4. membran mukosa
pucat
5. sariawan
6. diare
pektin)
Status Nutrisi (L03030) Manajemen Nutrisi (I.03119)
Setelah dilakukan Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola
intervensi keperawatan
asupan nutrisi yang seimbang
selama 3x24 jam masalah
Observasi
defisit nutrisi pada pasien
- identifikasi status nutrisi
dapat teratasi dengan - identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
Kriteria Hasil:
- identifikasi makanan yang
1. kekuatan otot disukai
- identifikasi kebutuhan
pengunyah
kalori dan jenis nutrien
meningkat - identifikasi perlunya
penggunaan selang
2. kekuatan otot
nasogastrik
menelan - monitor asupan makanan
- monitor berat badan
meningkat
- monitor hasil pemeriksaan
3. sariawan menurun laboratorium
Terapeutik
4. diare menurun
- lakukan oral hygiene
5. berat badan sebelum makan, jika
perlu
membaik
- sajikan makanan secara
6. nafsu makan menarik dan suhu yang
sesuai
membaik
- berikan makanan tinggi
7. bising usus serat untuk mencegah
konstipasi
membaik
- berikan makanan tinggi
 kalori dan tinggi protein
- berikan suplemen
makanan, jika perlu
Edukasi
- anjurkan posisi duduk,
jika mampu
kolaborasi
- kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. pereda nyeri)
- kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

Pemberian Makanan Enteral

(I.03126)

Definisi :
Menyiapkan dan memberikan
nutrisi melalui selang
gastrointestinal

Observasi
- periksa posisi nasogastric
tube (NGT) dengan
memeriksa residu
lambung atau
mengauskultasi hembusan
udara
- monitor tetesan makanan
pada pompa setiap jam
 - monitor rasa penuh, mual,
dan muntah
- monitor residu lambung
tiap 4-6 jam selama 24
jam pertama, kemudian
tiap 8 jam selama
pemberian makan via
enteral, jika perlu
- monitor pola buang air
besar setiap 4-8 jam, jika
perlu
Terapeutik
- gunakan teknik bersih
dalam pemberian
makanan via selang
- berikan tanda pada selang
untuk mempertahankan
lokasi yang tepat
- tinggikan kepala tempat
tidur 30-45 derajat selama
pemberian makan
- ukur residu sebelum
pemberian makan
- peluk dan bicara dengan
bayi selama diberikan
makan untuk
menstimulasi aktivitas
makan
- irigasi selang dengan 30
ml air setiap 4-6 jam
selama pemberian makan
dan setelah pemberian
makan intermiten

3. Hipertermia (D.0130)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan
dan Proteksi
Definisi
Suhu tubuh meningkat di atas
rentang nilai normal
Gejala dan Tanda Mayor
DS :
(tidak tersedia)
DO :
- hindari pemberian
makanan lewat selang 1
jam sebelum prosedur
atau pemindahan pasien
- hindari pemberian
makanan jika residu lebih
dari 150 cc atau lebih dari
110%-120% dari jumlah
makanan tiap jam
Edukasi
- jelaskan tujuan dan
langkah-langkah prosedur
Kolaborasi
- kolaborasi pemeriksaan
sinar X untuk konfirmasi
posisi selang, jika perlu
- kolaborasi pemilihan jenis
dan jumlah makanan
enteral
Termoregulasi (L.14134) Manejemen Hipertermia Observasi :
(I.15506)
Setelah dilakukan - Agar mengetahui
intervensi keperawatan Definisi : penyebab dari
Mengidentifikasi dan mengelola
selama 3x24 jam masalah hipertermia
peningkatan suhu tubuh akibat
hipertermia pada pasien disfungsi termoregulasi - Untuk memantau
dapat teratasi dengan suhu tubuh pasien
Observasi
Kriteria Hasil: - identifikasi penyebab - Untuk mengetahui
hipertermia (mis.
1. kulit merah kadar elektrolit
dehidrasi, terpapar
menurun lingkungan panas) klien
 1. suhu tubuh di atas nilai 2. takikardi menurun - monitor suhu tubuh - Untuk mengetahui
normal - monitor kadar elektrolit
3. takipnea menurun adanya komplikasi
- monitor komplikasi akibat
Gejala dan Tanda Minor 4. suhu tubuh hipertermia akibat hipertermia
DS : Terapeutik
membaik
(tidak tersedia) - sediakan lingkungan yang Terapeutik :
DO : 5. suhu kulit dingin - Agar membantu
1. kulit merah - longgarkan atau lepaskan
membaik sirkulasi tubuh
2. takikardi pakaian
3. takipnea - basahi dan kipasi - Untuk mengurangi
4. kulit terasa hangat permukaan tubuh
- berikan cairan oral suhu tubuh klien
- ganti linen setap hari atau Edukasi :
lebih sering jika
mengalami hiperdrosis - Untuk
(keringat berlebih) meningkatkan
- lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut kenyamanan
hipotermia, atau kompres istirahat serta
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila) dukungan
- hindari pemberian fisiologis/psikologis
antipiretik atau aspirin
- berikan oksigen, jika Kolaborasi
perlu - Untuk menjaga
Edukasi keseimbangan dari
- anjurkan tirah baring klien
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
4. Gangguan Integritas Integritas Kulit dan Perawatan Integritas Kulit
Kulit/Jaringan (D.0129) Jaringan (L.14125) (I.11353)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan
dan Proteksi
Definisi
Kerusakan kulit (dermis
dan/atau epidermis) atau
jaringan (membran mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi
dan/atau ligamen)
Tanda dan Gejala Mayor
DS :
(tidak tersedia)
DO :
1. Kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit
Tanda dan Gejala Minor
DS :
(tidak tersedia)
DO :
1. Perdarahan
2. Kemerahan
Setelah dilakukan Definisi :
intervensi keperawatan Mengidentifikasi dan merawat
selama 3x24 jam masalah kulit untuk menjaga keutuhan,
gangguan integritas kelembaban dan mencegah
kulit/jaringan pada pasien perkembangan mikroorganisme
dapat teratasi dengan
Kriteria Hasil: Observasi
1. Kerusakan - Identifikasi penyebab
ganggaun integritas kulit
jaringan menurun
(mis. perubahan status
2. Kerusakan lapisan nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu
kulit menurun
lingkungan yang ekstrem)
3. Perdarahan Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam
menurun
jika tirah baring
4. Kemerahan - Bersihkan perineal
dengan air hangat,
menurun
terutama selama periode
diare
- Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak
pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit
sensitif
- Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan
 pelembab (mis. lotion,
serum)
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
5. Risiko Infeksi (D.0142) Tingkat Infeksi Manajemen Medikasi (I.14517)
Kategori : Lingkungan (L.14137)
Subkategori : Keamanan Definisi :
dan Proteksi Setelah dilakukan Mengidentifikasi dan mengelola
intervensi keperawatan penggunaan agen farmakologis
Definisi selama 3x24 jam masalah sesuai dengan program
Beresiko mengalami risiko infeksi pada pasien pengobatan.
peningkatan terserang dapat teratasi dengan
organisme patogenik Kriteria Hasil: Observasi
1. Demam menurun - identifikasi penggunaan
Faktor Risiko 2. Kemerahan obat sesuai resep
1. Malnutrisi menurun - identifikasi masa
2. Peningkatan paparan kadaluwarsa obat
organisme - identifikasi pengetahuan
3. Ketidakadekuatan dan kemampuan
pertahanan tubuh menjalani program
primer: pengobatan
1) Gangguan - monitor keefektifan dan
peristaltik efek samping pemberian
2) Kerusakan obat
 integritas kulit - monitor dan tanda gejala
4. Ketidakadekuatan keracunan obat
pertahanan tubuh - monitor darah serum
sekunder: (mis. elektrolit), jika
1) Imununosupresi perlu
2) Supresi respon - monitor kepatuhan
inflamasi menjalani program
3) Vaksinasi tidak pengobatan
edekuat Terapeutik
- fasilitasi perubahan
program pengobatan, jika
perlu
- sediakan sumber
informasi program
pengobatan secara visual
dan terulis
- fasilitasi pasien dan
keluarga melakukan
penyesuaian pola hidup
akibat program
pengobatan
Edukasi
- ajarkan pasien dan
keluarga cara mengelola
obat (dosis, penyimpanan,
rute, dan waktu
pemberian)
- ajarkan cara menangani
atau mengurangi efek
samping, jika terjadi
- anjurkan menghubungi
petugas kesehatan jika
terjadi efek samping obat