LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK 2

DOSEN PENDAMPING
Ns. Cindy Puspita Sari Haji, M.Kep

KELAS B | KELOMPOK 3

1. Risna fuzi astuti suo 841419054 6. Intan Julia Rupang 841419082

2. Lisya muksin 841419056 7. Faula Azzahra 841419120

3. Sukma ranti pulumoduyo 841419051 8. Nurafni Biga 841419083

4. Zalza Adistiyani Putri Hilala 841419062 9. Wahyudin S. Hudjuala 841419073

5. Siti Maura A. Hinta 841419092 10. Afrilia Sumaga 841419068

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

2021
 KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan
rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan “Asuhan Keperawatan Pada SNA”. Penulisan
“Askep Pada RHD” ini dilakukan dalam rangka memenuhi tugas pada mata kuliah
Keperawatan Anak 2“ Askep SNA” ini terwujud atas bimbingan, pengarahan, dan bantuan
dari berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu. Penulis pada kesempatan
ini menyampaikan ucapan terima kasih kepada:
1. Ns. Cindy Puspita Sari Haji Jafar, S.Kep., M.Kep.selaku dosen pembimbing yang
telah meluangkan waktu, tenaga dan pikiran untuk mengarahkan penulis dalam
penyusunan Asuhan Keperawatan pada Pasien Meningitis
2. Teman-teman kelompok 3 yang telah membantu menyelsaikan penyusunan “Askep
pada RHD” ini.
Akhir kata, penulis berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala kebaikan
semua pihak yang telah membantu. Semoga tugas ini membawa manfaat bagi pengembangan
ilmu.

Gorontalo, 27 September 2021

Kelompok 3

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................................1
DAFTAR ISI..............................................................................................................................2
BAB I KONSEP MEDIS............................................................................................................3
A. DEFINISI........................................................................................................................3
B. ETIOLOGI......................................................................................................................3
C. MANIFESTASI KLINIS.................................................................................................4
D. PATOFISIOLOGIS.........................................................................................................4
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG....................................................................................6
F. PENATALAKSANAAN................................................................................................7
G. KOMPLIKASI................................................................................................................7
BAB II KONSEP KEPERAWATAN........................................................................................8
A. PENGKAJIAN................................................................................................................8
B. PATHWAY...................................................................................................................11
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN...................................................................................16
C. INTERVENSI................................................................................................................18
D. IMPLEMENTASI.........................................................................................................33
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................46

2
 BAB I

KONSEP MEDIS
A. DEFINISI
Sindrom Nefritis Akut (SNA) merupakan kumpulan gambaran klinis berupa oliguria,
edema, hipertensi yang disertai adanya kelainan urinalisis (proteinuri kurang dari 2
gram/hari dan hematuria serta silinder eritrosit). SNA merupakan salah satu manifestasi
klinis Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus (GNAPS), dimana terjadi suatu
proses inflamasi pada tubulus dan glomerulus ginjal yang terjadi setelah adanya suatu
infeksi streptokokus pada seseorang. GNAPS berkembang setelah strain streptokokus
tertentu yaitu streptokokus ß hemolitikus group A tersering tipe 12 menginfeksi kulit
atau saluran nafas. Terjadi periode laten berkisar antara 1-2 minggu untuk infeksi
saluran nafas dan 1 . 3 minggu untuk infeksi kulit. (Mayssara A. Abo Hassanin
Supervised, 2014)
Glomerulonefritis pascastreptococus kadang disebut Nefritis Akut yang dapat
menyerang anak yang mengalami infeksi sterptococus hemolitikus beta, biasanya
faringitis 2-3 minggu sebelumnya. Kompleks imun terdiri dari streptokokus, antibodi,
dan komplemen yang terdeposit di glomerulus. (Mayssara A. Abo Hassanin Supervised,
2014)

B. ETIOLOGI
Penyakit SNA sering ditemukan pada anak berumur 3 – 7 tahun dan lebih sering
mengenai anak pria dibandingkan anak wanita. Timbulnya GNA didahului oleh infeksi
ekstra renal, terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit oleh kuman
Streptococcus beta hemolyticus golongan A tipe 12, 4, 16, 25 dan 49. Antara infeksi
bakteri dan timbulnya GNA terdapat masa laten selama lebih kurang 10 hari. Dari tipe
tersebut di atas, tipe 12 dan 25 lebih bersifat netrifogen dari pada yang lain. GNA juga
dapat disebabkan oleh sifilis, keracunan (timah hitam, tridion), penyakit amiloid,
trombosis vena renalis, purpura anafilaktoid dan lupus eritematous (Mayssara A. Abo
Hassanin Supervised, 2014)
1. Infeksi; Penyebab GNA adalah bakteri, virus, dan proses imunologis lainnya,
tetapi pada anak penyebab paling sering adalah pasca infeksi streptococcus 
haemolyticus; sehingga seringkali di dalam pembicaraan GNA pada anak
yang dimaksud adalah GNA pasca streptokokus.
2. Faktor genetik berperan dalam terjadinya penyakit dengan ditemukannya
HLA-D dan HLADR.
3. Respon yang berlebihan dari sistem imun pejamu pada stimulus antigen
dengan produksi antibodi yang berlebihan menyebabkan terbentuknya
kompleks Ag-Ab yang nantinya melintas pada membran basal glomerulus.
Disini terjadi aktivasi sistem komplemen yang melepas substansi yang akan

3
 menarik neutrofil. Enzim lisosom yang dilepas netrofil merupakan faktor
responsif untuk merusak glomerulus
C. MANIFESTASI KLINIS
Sindrom nefritik akut memiliki distribusi usia dengan puncaknya pada usia 7 tahun.
Anak terlihat sehat sampai pada saat terjadi onset mendadak penyakit dan didapatkan
urin berwarna merah terang atau kecoklatan. Edema wajah, terutama pada kelopak mata
umum terjadi, dan mungkin didapatkan nyeri abdomen atau pangkal paha Bersama
dengan nyeri tekan pinggang. Tekanan darah biasanya meningkat (Mayssara A. Abo
Hassanin Supervised, 2014)
SNA sering terjadi pada anak laki-laki usia 2-14 tahun, gejala yang pertama kali
muncul adalah penimbunan cairan disertai pembengkakan jaringan (edema) di sekitar
wajah dan kelopak mata (infeksi post streptokokal). Pada awalnya edema timbul
sebagai pembengkakan di wajah dan kelopak mata, tetapi selanjutnya lebih dominan di
tungkai. Berkurangnya volume air kemih dan air kemih berwarna gelap karena
mengandung darah, tekanan darah bisa meningkat. Gejala tidak spesifik seperti letargi,
demam, nyeri abdomen, dan malaise. Gejalanya :
1. Onset akut (kurang dari 7 hari)
2. Hematuria baik secara makroskopik maupun mikroskopik. Gross hematuria
30% ditemukan pada anak-anak.
3. Oliguria
4. Edema (perifer atau periorbital), 85% ditemukan pada anak-anak; edema bisa
ditemukan sedang sampai berat.
5. Sakit kepala, jika disertai dengan hipertensi.
6. Dyspnea, jika terjadi gagal jantung atau edema pulmo.
7. Kadang disertai dengan gejala spesifik : mual dan muntah, purpura pada
Henoch- Schoenlein, artralgia yang berbuhungan dengan Systemic Lupus
Erythematosus (SLE). Gejala lain yang mungkin muncul :
1. Pengelihatan kabur
2. Batuk berdahak
3. Penurunan kesadaran
4. Malaise
5. Sesak napas
D. PATOFISIOLOGIS
Diagnosis banding terdekat sindrom nefritik akut pasca infeksi streptokokus adalah
penyebab lain dari sindrom nefritik akut yaitu penyakitpenyakit parenkim ginjal baik
primer maupun sekunder, seperti glomerulonefritis akut non streptokokus, nefropati Ig

4
A, sistemik lupus eritematosus, purpura Henoch-Schoenlein, sindroma Good-Pasture,
dan granulomatosis Wegener(Mayssara A. Abo Hassanin Supervised, 2014).
Adanya periode laten antara infeksi streptokokus dengan gambaran klinis kerusakan
glomerulus menunjukkan bahwa proses imunologis memegang peranan penting dalam
patogenesis glomerulonefritis. Mekanisme dasar terjadinya sindrom nefritik akut pasca
infeksi streptokokus adalah adanya suatu proses imunologis yang terjadi antara antibodi
spesifik dengan antigen streptokokus(Mayssara A. Abo Hassanin Supervised, 2014).
Proses ini terjadi di dinding kapiler glomerulus dan mengakibatkan aktivasi sistem
komplemen. Selanjutnya sistem komplemen memproduksi aktivator komplemen 5a
(C5a) dan mediator-mediator inflamasi lainnya. Sitokin dan factor pemicu imunitas
seluler lainnya akan menimbulkan respon inflamasi dengan manifestasi proliferasi sel
dan edema glomerular(Mayssara A. Abo Hassanin Supervised, 2014).
Penurunan laju filltrasi glomerulus diikuti penurunan ekskresi atau kenaikan
reabsorbsi natrium sehingga terdapat penimbunan natrium dengan air selanjutnya akan
diikuti kenaikan volume plasma dan volume cairan ekstraselular sehingga akan timbul
gambaran klinis oliguria, hipertensi, edema dan bendungan sirkulasi.
Edema terjadi pada 85% pasien SNA pasca infeksi streptokokus, biasanya terjadi
mendadak dan pertama kali terjadi di daerah periorbital dan selanjutnya dapat menjadi
edema anasarka. Derajat berat ringannya edema yang terjadi tergantung pada beberapa
factor yaitu luasnya kerusakan glomorelus yang terjadi, asupan cairan, dan derajat
hypoalbuminemia (Mayssara A. Abo Hassanin Supervised, 2014).
Komplek antigen-antibodi dalam darah terjebak didalam glomerulus sehingga
menstimulasi proses inflamasi yang menyebabkan cedera pada ginjal. Glomerulonefritis
dapat pula terjadi menyusul impetigo ( infeksi kulit) dan infeksi virus akut (infeksi
saluran nafas atas, gondongan, virus varisela zoster, virus Epstein-Barr, hepatits B).
(Smeltzer, 2011). Kompleks imun atau anti Glomerular Basement Membrane (GBM)
antibodi yang mengendap/berlokasi pada glomeruli akan mengaktivasi komplemen jalur
klasik atau alternatif dari sistem koagulasi dan mengakibatkan peradangan glomeruli,
menyebabkan terjadinya :
1. Hematuria dan Proteinuria
Proteinuria terjadi karena Perubahan permeabilitas glomerulus yang mengikuti
peningkatan filtrasi dari protein plasma normal terutama albumin. Kegagalan tubulus
mengabsorbsi sejumlah kecil protein yang normal difiltrasi, Filtrasi glomerulus dari
sirkulasi abnormal, Low Molecular Weight Protein (LMWP) dalam jumlah melebihi

5
 kapasitas reabsorbsi tubulus serta adanya sekresi yang meningkat dari makuloprotein
uroepitel dan sekresi IgA (Imunoglobulin A) dalam respon untuk inflamasi.
2. Penurunan aliran darah ginjal sehingga menyebabkan Laju Filtrasi Ginjal
(LFG) juga menurun.
Hal ini berakibat terjadinya oliguria dan terjadi retensi air dan garam akibat
kerusakan ginjal. Hal ini akan menyebabkan terjadinya edema, hipervolemia,
kongesti vaskular (hipertensi, edema paru dengan gejala sesak nafas, rhonkhi,
kardiomegali), azotemia, hiperkreatinemia, asidemia, hiperkalemia, hipokalsemia,
dan hiperfosfatemia semakin nyata, bila LFG sangat menurun.
3. Hipoperfusi yang menyebabkan aktivasi sistem renin-angiotensin.
Angiotensin 2 yang bersifat vasokonstriktor perifer akan meningkat jumlahnya dan
menyebabkan perfusi ginjal semakin menurun. Selain itu, LFG juga makin menurun
disamping timbulnya hipertensi. Angiotensin 2 yang meningkat ini akan merangsang
kortek adrenal untuk melepaskan aldosteron yang menyebabkan retensi air dan
garam ginjal dan akhirnya terjadi hipervolemia dan hipertensi.
4. Edema Anasarka
Edema anasarka adalah adanya pembengkakan pada berat pada seluruh tubuh, baik
di tangan, kaki, wajah dan bagian tubuh lainnya akibat retensi garam dan air.
Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya
cairan plasma sehingga terjadi hypovolemia dan ginjal melakukan kompensasi
dengan meningkatkan retensi air dan natrium. Mekanisme kompensasi akan
memperbaiki volume inravaskular tetapi juga mengeksaserbasi terjadinya
hipoalbuminemia sehingga edema semakin berlanjut. (menurut Prodjosudjadi, 2006
dalam Yuktina Sarma 2017

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan :
 Laju Endap Darah (LED) meningkat.
 Kadar Hemoglobin menurun sebagai akibat hipervolemia (retensi garam dan
air)
 Pada pemeriksaan urin berwarna gelap (merah daging), hematuria
makroskopik, jumlah berkurang, berat jenis meninggi, dan ditemukan
albumin (albuminuria, proteinuria), eritrosit (+), leukosit (+), silinder
leukosit, eritrosit dan hialin.

6
  Ureum dan kreatinin darah meningkat, renin menurun
 Albumin serum sedikit menurun.
 Uji fungsi ginjal normal pada 50% penderita.
 Kultur kulit dan tenggorokan menunjukkan adanya kuman streptococcus
F. PENATALAKSANAAN
1. Farmakologis
 Furosemide 2 x 20 mg IV
 Captopril 2 x 12,5 mg PO
 Ampisilin 4 x 500 mg IV
2. Non Farmakologis
 IVFD D5% 500 cc / 24 jam
G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering dijumpai adalah :
1. Ensefalopati hipertensi (EH).
2. Gangguan ginjal akut (Acute Kidney Injury/AKI)
3. Edema paru

7
 BAB II

KONSEP KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tidak terkaji
Umur : Sering ditemukan pada anak 3-7 tahun
Agama : Tidak terkaji
Jenis Kelamin : Pria dan wanita (2:1)
Status Perkawinan : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Suku Bangsa : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji
Tanggal Masuk : Tidak terkaji
Tanggal Pengkajian : Tidak terkaji
No. Register : Tidak terkaji
Diagnosa Medis : SNA
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tidak terkaji
Umur : Tidak terkaji
Hub. Dengan Pasien : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan utama
Umumnya pasien SNA mengeluh badan bengkak,muka sembab dan napsu
makan menurun.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien SNA akan mengalami Badan bengkak,muka
sembab,malaise,muntah,nafsu makan menurun, konstipasi, diare dan urine
menurun.
c. Riwayat kesehatan dahulu

8
 Edema masa neonates, malaria, riwayat GNA dan GNK, dan terpapar bahan
kimia
d. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya anggota keluarga yang pernah menderita penyakit yang sama
e. Riwayat kehamilan dan persalinan
Tidak terkaji
f. Riwayat kesehatan lingkungan
Endemic malaria sering terjadi kasus SNA
g. Riwayat pertumbuhan
Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena
keletihan akibat lambung yang mengalami tekanan oleh cairan intrastinial dan
memberikan persepsi kenyang pada anak.

3. Pola Kebuutuhan Dasar

a. Aktifitas /istirahat
Adanya keletihan, malaise, kelemahan otot dan kehilangan tonus
b. Eliminasi
Perubahan pola berkemih biasanya peningkatan frekuensi, urin berwarna
merah terang atau kecoklatan. Polyuria (kegagalan dini) atau penurunan
frekuensi/oligura (fase akhir) dysuria,ragu-ragu,dorongan,retensi
(inflamasi,obstruksi,infeksi) Abdomen kembung,diare atau konstipasi.
c. Makanan/cairan
Peningkatan berat badan (edema), penurunan berat badan (dehidrasi), mual,
muntah, anoreksia, dan nyeri ulu hati.
d. Nyeri/kenyamanan
Adanya nyeri tubuh dan sakit kepala jika disertai hipertensi.
e. Pola Persepsi Kognitif
Menjelaskan tentang fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, daya
ingatan masa lalu dan ketanggapan dalam menjawab pertanyaan. riwayat
penyakit yang di derita oleh anak.
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien lemah dan terlihat sakit berat dengan tingkat kesadaran biasanya
composmentis .pada TTV sering didapatkan tidak adanya perubahan.
B1 (Breatihing)

9
 Biasanya tidak didapatkan adanya gangguan pola nafas dan jalan nafas walau
secara frekuensi mengalami peningkatan terutama pada fase akut. Pada fase lanjut di
dapatkan adanya gangguan pola nafas dan jalan nafas yang merupakan respons edema
pilmonerdan efusi fleura.
B2 (Blood )
Biasanya sering ditemukan penurunan curah jantung respons sekunder dari
peningkatan beban volume.
B3 (Branin)
Didapatkan adanya edema wajah terutama periorbital, seklera tidak ikteri
status neurologi mengalami perubahan sesuai dengan tingkat paranya azotemia pada
sistem saraf pusat.
B4 (Bladder)
Perubahan warna urine output seperti warna urine warnanya gelap dan
berbusa.
B5 (Bowel)
Didapatkan adanya mual dan muntah, anoreksia sehingga sering didapatkan
penurunan intake nutrisi kurang dari kebutuhan. Didapatkan asites pada abdomen.
B6 (Bone)
Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum, efek sekunder dari edema
tungkai dari keletihan fisik secara umum.
5. Pemeriksan Penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan :
 Laju Endap Darah (LED) meningkat.
 Kadar Hemoglobin menurun sebagai akibat hipervolemia (retensi garam dan
air)
 Pada pemeriksaan urin berwarna gelap (merah daging), hematuria
makroskopik, jumlah berkurang, berat jenis meninggi, dan ditemukan
albumin (albuminuria, proteinuria), eritrosit (+), leukosit (+), silinder
leukosit, eritrosit dan hialin.
 Ureum dan kreatinin darah meningkat, renin menurun
 Albumin serum sedikit menurun.
 Uji fungsi ginjal normal pada 50% penderita.
 Kultur kulit dan tenggorokan menunjukkan adanya kuman streptococc

10
 B. PATHWAY
Bakteri Streptococcus Beta Hemolyticus

Inflamasi Pada Tubulus dan Glomerulus Ginjal

SNA

Sistem Pencernaan Sistem Perkemihan

Inflamasi Saluran Pencernaan

Retensi cairan di abdmen Fogosit pada Membran
glomerulus
Agen Pirogenik
Asites
Kerusakan Glomerulus Permabilitas Men
Suhu Tubuh Meningkat GFR Menurun
Menekan Gaster
Kebocoran Kapiler Glomerulus Proteinuria
Hipertermia
Retensi Na+
Mual Muntah
Hematuria Hipoproteinuria
Distensi Abdomen Retensi H2O
Anoreksia
Oliguria
Hipoalbuminuria
Menekan Diafragma ECF Meningkat
Intake Nutrisi Gangguan
Asmosis Plasma Menur
Penurunan Ekspansi Paru Eliminasi Urine
Hipertensi
Nausea
Edema
Dyspnea Peningkatan TIK
11
Hepervolemia
Gangguan Pertukaran Gas Sakit Kepala
TABEL PES

Problem Etiologi Symptom

GejalaTanda Mayor Bakteri Streptococcus Gangguan
Data Subjektif : Beta Hemolyticus Eliminasi Urin
- Desakan berkemih (urgensi) (D.0040)
- Urin menetes (dribbling) Inflamasi Pada Tubulus
- Sering buang air kecil dan Glomerulus Ginjal
- Nokturia
SNA
Data Objektif :
- Distensi kandung kemih Sistem Perkemihan
- Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
Fogosit pada Membran
Gejala Dan Tanda Minor glomerulus
Data Subjektif:
- Tidaktersedia Kerusakan Glomerulus
Data Objektif :
- Tidak tersedia Kebocoran Kapiler
Glomerulus

Hematuria

Oliguria

Dx Gangguan Eliminasi
Urine

GejalaTanda Mayor Bakteri Streptococcus Hipervolemia

Data Subjektif : Beta Hemolyticus (D.0022)
-
Inflamasi Pada Tubulus
Data Objektif :

12
 - Edema anasarka dan edema dan Glomerulus Ginjal
perifer
SNA

Gejala Dan Tanda Minor Sistem Perkemihan

Data Subjektif:
- Tidaktersedia Fogosit pada Membran
Data Objektif : glomerulus
- Oliguria
- Distensi vena jugularis Kerusakan Glomerulus

Permabilitas Meningkat

Proteinuria

Hipoproteinuria

Hipoalbuminuria

Asmosis Plasma Menurun

Edema

Dx. Hipervolemia

GejalaTanda Mayor Bakteri Streptococcus Nausea (D.0076)

Data Subjektif : Beta Hemolyticus
- Mengeluh mual
- Merasa ingin muntah Inflamasi Pada Tubulus
Data Objektif : dan Glomerulus Ginjal
- Tidak tersedia
SNA

13
Gejala Dan Tanda Minor Sistem Pemcernaan
Data Subjektif:
- Retensi cairan di abdomen
Data Objektif :
- Pucat Asites
- Diaphoresis
Menekan Gaster
- Takikardi
Mual Muntah

Anoreksia

Intake Nutrisi

Dx. Nausea

GejalaTanda Mayor Bakteri Streptococcus Hipertermia

Data Subjektif : Beta Hemolyticus (D.0130)
- Tidaktersedia
Data Objektif : Inflamasi Pada Tubulus
- Suhu tubuh diatas nilai normal dan Glomerulus Ginjal

SNA
Gejala Dan Tanda Minor
Data Subjektif: Sistem Pemcernaan
- Tidaktersedia
Data Objektif : Inflamasi Saluran
- Kulit terasa hangat Pencernaan

Agen Pirogenik

Suhu Tubuh Meningkat

14
 Dx. Hipertermia

GejalaTanda Mayor Bakteri Streptococcus Nyeri akut

Data Subjektif : Beta Hemolyticus (D.0077)
- Mengeluhlelah
Inflamasi Pada Tubulus
Data Objektif : dan Glomerulus Ginjal
- Tampak meringis
- Gelisah SNA
- Frekuensi nadi meningkat
Sistem Perkemihan
Gejala Dan Tanda Minor Fogosit pada Membran
Data Subjektif: glomerulus
- Tidak tersedia
Kerusakan Glomerulus
Data Objektif :
- Tekanan darah meningkat GFR Menurun

Retensi Na+

Retensi H2O

ECF Meningkat

Hipertensi

Peningkatan TIK

Sakit Kepala

Dx. Nyeri akut

GejalaTanda Mayor Bakteri Streptococcus Gangguan

15
Data Subjektif : Beta Hemolyticus Pertukaran gas
- Dyspnea (D.0003)
Inflamasi Pada Tubulus
Data Objektif : dan Glomerulus Ginjal
-
SNA
Gejala Dan Tanda Minor
Data Subjektif: Sistem Pemcernaan
- Pusing
- Penglihatan kabur Retensi cairan di abdomen

Data Objektif : Asites

- Kesadaran menurun
Distensi Abdomen

Menekan Diafragma

Penurunan Ekspansi Paru

Dyspnea

Dx.Gangguan Pertukaran
gas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Eliminasi Urin (D.0040)
Katergori : Fisiologis
Subkategori : Eliminasi

2. Hipervolemia (D.0022)

16
 Katergori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan

3. Nausea (D.0076)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan

4. Hipertermia (D.0130)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi

5. Nyeri Akut ((D.0077)

Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan

6. Gangguan Pertukaran gas (D.0003)

Katergori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi

17
 C. INTERVENSI
No. SDKI SLKI SIKI RASIONAL

18
1. Gangguan Eliminasi Eliminasi Urine (L.04034) Manajemen Eliminasi Urine Observasi
Urine (D.0040) (I.04152) - Untuk mengetahui
Setelah dilakukan tanda dan gejala
Kategori : Fisiologis intervensi keperawatan Definisi :
retensi atau
Subkategori : Eliminasi selama 3x24 jam masalah Mengidentifikasi dan mengelolah
gangguan eliminasi urine gangguan pola eliminasi urine inkontinensia urine
Definisi pada pasien dapat teratasi - Untuk mengetahui
Disfungsi eliminasi urine. dengan Kriteria Hasil: Observasi : faktor penyebab
1. Sensasi berkemih - Identifikasi tanda dan retensi atau
Gejala dan Tanda meningkat gejala retensi atau inkontensia urine
Mayor
2. Desakan berkemih inkontinensia urine - Agar petugas medis
Subjektif :
- Desakan berkemih (urgensi) menurun - Identifikasi faktor yang atau kesehatan dapat
3. Berkemih tidak menyebabkan retensi atau mengetahui mis.
(Urgensi)
tuntas menurun inkontensia urine Frekuensi, aroma,
- Urine menetes
4. Volume residu urine - Monitor eliminasi urine volume, dan warna)
(dribbling)
menurun (mis. Frekuensi, aroma,
- Sering buang air Terapeutik
5. Nokturia menurun volume, dan warna)
kecil - Untuk dokumentasi
6. Enuresis menurun
- Nokturia Terapeutik : - Agar pasien tidak
7. Frekuensi BAK
- Enuresis - Catat waktu-waktu dan kelebihan cairan
membaik
haluaran berkemih - Untuk mendeteksi
Objektif : 8. Karakteristik urine
- Batasi asupan cairan, jika bakteri adanya bakteri
- Distensi kandung menurun
perlu di dalam urine yang
kemih
- Ambil sambil urine tengah dapat mempengaruhi
- Berkemih tidak
(midstream) atau kultur kesehatan
tuntas (hesitancy)
- Volume residu Edukasi : Edukasi
urine meningkat - Ajarkan tanda dan gejala - Untuk menambah
infeksi saluran kemih pengetahuan
Gejala dan Tanda - Ajarkan mengukur asupan

19
 Minor : cairan dan haluaran urine klien/pasien
Subjektif : - Ajarkan mengambil
- (tidak tersedia) Kolaborasi
spesimen urine midstream - Untuk memperoleh
Objektif : - Ajarkan mengenali tanda efek obat lokal
- (tidak tersedia) berkemih dan waktu yang maupun sistemik
tepat untuk berkemih
- Ajarkan terapi modalitas
pengeuatan otot-otot
panggul/berkemihan
- Anjurkan minum yang
cukup, jika tidakada
kontraindikasi
- Anjurkan mengurangi
minum menjelang tidur
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat
supositoria uretra, jika perlu
2. Hipervolemia (D.0022) Keseimbangan Cairan Manajemen Hipervolemia Observasi :
Kategori : Fisiologis (L.03020) (I.03114) - Untuk mengetahui
Subkategori : Nutrisi dan adanya tanda dan gejala
Cairan Setelah melakukan Definisi :
hipervolemia
pengkajian selama 3 × 24 Mengidentifikasi dan mengelola
Definisi jam keseimbangan cairan kelebihan volume cairan - Untuk mengetahui dan
Peningkatan volume teratasi, dengan kriteria intravaskuler dan ekstraseluler mencegah penyebab
cairan intravaskuler, hasil : serta mencegah terjadinya terjadinya hipervolemia
interstisiel, dan / atau 1. Asupan cairan komplikasi. - Untuk mengetahui dan
intraseluler. meningkat mepertahan nilai normal
2. Output urin Tindakan :
Gejala dan Tanda Observasi : dari status

20
 meningkat - Periksa tanda dan gejala hemodinamika
Mayor 3. Membran mukosa hipervolemia (mis. - Untuk mengetahui intake
Subjektif : lembab meningkat Ortopnea, dispnea, edema, dan otput cairan
1. Ortopnea
4. Asupan makanan JVP/CVP meningkat, - Untuk menghindari
2. Dispnea
meningkat refleks hepatojugular terjadinya
3. Paroxysmal
5. Edema menurun positif, suara napas hemokonsentrasi
nocturnal dyspnea
6. Dehidrasi cukup tambahan) - Untuk menghindari
(PND)
menurun - Identifikasi penyebab terjadinya peningkatan
Objektif :
1. Edema anasarka 7. Konfusi cukup hipervolemia tekanan onkotik plasma
dan/atau edema menurun - Monitor status - Untuk menghindari
perifer 8. Tekanan darah hemodinamik (mis. kelebihan cairan
2. Berat badan membaik Frekuensi jantung, tekanan - Untuk dapat menangani
meningkat dalam 9. Frekuensi nadi darah, MAP, CVP, PAP, terjadinya efek samping
waktu singkat membaik PCWP, CP, CI), jika perlu diuretik
3. Jugular Venous 10. Tekanan arteri rata- - Monitor intake dan output Terapeutik :
Pressure (JVP) rata membaik cairan - Untuk mengetahui
dan/atau Central 11. Turgor kulit - Monitor tanda apakah terjadinya
Venous Pressure membaik hemokonsentrasi (mis. penuruan berat badan
(CVP) meningkat 12. Berat badan Kadar natrium, BUN, - Untuk mencegah
4. Refleks membaik hematokrit, berat jenis kelebihan cairan dalam
hepatojugular urine) tubuh
positif - Monitor tanda peningkatan - Untuk memberikan rasa
tekanan onkotik plasma nyaman pada klien
Gejala dan Tanda (mis. Kadar protein dan Edukasi :
Minor albumin meningkat) - Untuk mengetahui
Subjektif : volume urin klien
- Monitor kecepatan infus
(tidak tersedia)
Objektif : secar ketat - Untuk mengetahui
1. Distensi vena - Monitor efek samping adanya peningkatan

21
 jugularis diuretik (mis. Ortotstatik, berat badan
2. Terdengan suara hipovolemia, hipokalemia, - Untuk mengetahui
napas tambahan hiponatremia) asupan dan cairan yang
3. Hepatomegali Terapeutik : dikonsumsi
4. Kadar HB/HT - Timbang berat badan - Untuk menjaga agar
turun setiap hari pada waktu yag tidak terjadi kelebihan
5. Oliguria sama cairan
6. Intake lebih - Batasi asupan cairan dan Kolaborasi :
banyak dari output garam - Agar diuretic klien
(balanscairan - Tinggikan kepala tempat bisa terpenuhi
positif) tidur 30-40o - Untuk menggantikan
7. Kongesti paru Edukasi : kalium yang hilang
- Anjurkan melapor jika akibat diuretic
keluaran urin <0,5
mL/kg/jam dalam sehari
- Anjurkan melapor jika BB
bertambah >1 kg dalam
sehari
- Ajarkan cara mengukur
dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi
cairan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
diuretik
- Kolaborasi pengganti
kehilangan kalium akibat

22
 diuretik
- Kolaborasi pemberian
continuous rena;
replacement therapy
(CRRT), jika perlu
3. Neusea (D.0076) Tingkat Nausea (L.08065) Manajemen Mual (1.03117) Manajemen Mual
Setelah di lakukan tindakan Observasi :
Definisi : keperawatan selama 3x24 Definisi - Mengetahui faktor yang
Perasaan tidak nyaman jam masalah tingkat nausea Mengidentifikasi dan mengelola memungkinkan
pada bagian belakang dapat teratasi dengan perasaan tidak enak pada bagian terjadinnya mual
tenggorok atau lambung kriteria hasil : tenggorok atau lambung yang
- Mengetahui adannya
yang dapat 1. Perasaan ingin dapat menyebabkan muntah.
mengakibatkan muntah ketidaknyamanan yang
muntah menurun
Tindakan dirasakan pasien
2. Perasaan asam
Gejala dan Tanda Observasi - Mengidentifikasi
Mayor : dimulut menurun - Identifikasi pengalaman pengaruh mual terhdap
Subjektif : 3. Sensasi mual kualitas hidup pasien
- Mengeluh muntah panas/dingin - Identifikasi isyarat - Untuk mengetahui
- Merasa ingin menurun nonverbal, ketidak faktor apa saja yang
muntah 4. Diaforesis menurun nyamanan (mereka yang dapat menyebabkan
Objektif : 5. Takikardia tidak dapat berkomunikasi mual seperti efek
- (tidak tersedia) menurun secara efektif) samping dari obat
6. Pucat membaik - Identifikasi dampak mual obatan karena obat
7. Dilatasi pupil terhadap kualitas hidup
Gejala dan tanda obatan tersebut
membaik (mis. Nafsu makan,
minor : memiliki efek samping
8. Nafsu makan aktivitas kinerja, tanggung
Subjektif : yang berbeda beda dan
- Merasa asam membaik jawab peran, dan tidur) di lakukan sesuai
dimulut 9. Jumlah saliva - Identifikasi faktor prosedur yang di
- Sensasi membaik penyebab mual (mis. anjurkan

23
 panas/dingin 10. Frekuensi menelan Pengobatan dan prosedur)
- Sering menelan membaik - Monitor mual (mis.
Objektif : Frekuensi, durasi, dan
- Saliva meningkat tingkat keparahan)
- Pucat - Monitor asupan nutrisi
- Diaforesis dan kalori
- Takikardia
Terapeutik
- Pupil dilatasi - Kendalikan faktor
Terapeutik
lingkungan penyebab
mual (mis. Bau tak sedap,
suara, dan rangsangan
visual yang tidak
menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual
(mis. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
- Berikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
- Berikan makanan dingin,
Edukasi
cairan bening, tidak
berbau dan tidak
berwarna, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
- Anjurkan sering
24
- Mengetahui tingkat
mual yang di alami
pasien
- Menjaga nutrisi tetap
terpenuhi dan
mencegah terjadinnya
mual dan muntah yang
berlanjut
- Meminimalkan dampak
yang mengakibatkan
mual
- Mempertahankan
saturasi oksigen pada
pasien agar tetap stabil
- Menjaga nutrisi tetap
terpenuhi dan
mencegah terjadinnya
mual dan muntah yang
berlanjut
- Karena dengan
meningkatkan istirahat
maka akan menjaga
keseimbangan elektrolit
dan juga tidak
merangsang mual
- Menjaga nutrisi tetap
 membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang
mual
- Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah
lemak
- Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi mual
(mis. Biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi
musik, akupresur)
Kolaborasi
- Kolaorasi pemberian
antiemetik, jika perlu
Manajemen Muntah (I. 03118)
Definisi
Mengidentifikasi, mencegah, dan
mengelola refleks pengeluaran isi
lambung
Tindakan
Observasi:
- Identifikasi karakteristik
muntah (mis. Warna,
konsistensi, adanya darah,
25
terpenuhi dan
mencegah terjadinnya
mual dan muntah yang
berlanjut
- Dapat membuat klien
jadi lebih baik dan
rileks
Kolaborasi
- Untuk mengurangi rasa
mual
Manajemen Muntah
Observasi
- Dapat mengetahui
karakteristik muntah
- Dapat mengetahui
volume muntah
- Untuk mengetahui
makanan yang di sukai
dan tidak di sukai
- Untuk mengetahui
faktor penyebab
 waktu, frekuensi dan muntah
durasi) Terapeutik
- Periksa volume muntah - Untuk mengetahui
- Identifikasi riwayat diet faktor lingkungan yang
(mis. Makanan yang menyebabkan penyebab
disukai, tidak disukai dan muntah
budaya) - Agar pasien nyaman
- Identifikasi faktor setelah muntah
penyebab muntah (mis. Edukasi
Pengobatan dan prosedur) - Agar pasien dapat
- Identifikasi kerusakan berisitirahat dengan
esofagus dan faring baik
posterior jika muntah Kolaborasi
- Agar kebutuhan cairan
terlalu lama
pasien dapat terpenuhi
- Monitor efek manajemen
muntah secara
menyeluruh
- Monitor keseimbangan
cairan dan elektrolit
Terapeutik:
- Kontrol faktor lingkungan
penyebab muntah (mis.
Bau tak sedap, suara, dan
stimulasi visual yang tidak
menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab (mis.
Kecemasan, ketakutan)

26
 - Atur posisi untuk
mencegah aspirasi
- Pertahanan kepatenan
jalan napas
- Bersihkan mulut dan
hidung
- Berikan dukungan fisik
saat muntah (mis.
Membantu membungkuk
atau menundukkan
kepala)
- Berikan kenyamanan
selama muntah (mis.
Kompres dingin di dahi,
atau sediakan pakaian
kering dan bersih)
- Berikan cairan yang tidak
mengandung karbonasi
minimal 30 menit setelah
muntah
Edukasi:
- Anjurkan membawa
kantong plastik untuk
menampung muntah
- Anjurkan memperbanyak
istirahat
- Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologis

27
 untuk mengelola muntah (
mis. Biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi
musik, akupresur)
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
4. Hipertermia (D.0130) Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia Observasi
Kategori : Lingkungan (1.15506) - Untuk mengetahui
Subkategori : Keamanan Setelah dilakukan tindakan penyebab hipertermia
dan Proteksi keperawatan selama 3x24 Definisi
(mis. dehidrasi,
jam masalah ttermoregulasi Mengidentifikasi dan mengelola
dapat teratasi dengan peningkatan suhu tubuh akibat terpapar lingkungan
Definisi :
kriteria hasil: disfungsi termoregulasi. panas, penggunaan
Suhu tubuh meningkat di
atas rentang normal 1. Kulit merah inkubator)
tubuh. menurun Tindakan - Untuk mengetahui
2. Takipnea menurun Observasi suhu tubuh
Gejala dan Tanda - Identifikasi penyebab
3. Suhu tubuh - Untukmengetahui
Mayor hipertermia (mis. dehidrasi,
membaik kadar elektrolit
Subjektif terpapar lingkungan panes,
(tidak tersedia) 4. Suhu kulit - Untuk mengetahui
penggunaan inkubator)
membaik haluaran urine
- Monitor suhu tubuh
Objektif - Untuk mengetahui
- Suhu tubuh diatas - Monitor kadar elektrolit
komplikasi akibat
nilai Normal - Monitor haluaran urine hipertermia
- Monitor komplikasi akibat Terapautik
Gejala dan Tanda hipertermia - Untuk mengetahui cara
Minor Terapeutik menurunkan suhu
Subjektif - Sediakan lingkungan yang
(tidak tersedia) tubuh di atas rentang
dingin normal

28
 Objektif - Longgarkan atau lepaskan - Untuk mengetahui cara
- Kulit merah pakaian pendinginan eksternal
- Takipnea - Basahi dan kipasi Edukasi
- Kulit terasa hangat permukaan tubuh - Untuk menganjurkan
- Berikan cairan oral tirah baring
- Ganti linen setiap hari atau Kolaborasi
lebih sering jika - Untuk mengkolaborasi
pemberian cairan dan
mengalami hiperhidrosis
elektrolit intravena,
(keringat berlebih) jika perlu
- Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
- Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
5. Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi
Kategori : Psikologis - Untuk mengetahui
Subkategori : Nyeri dan Setelah di lakukan tindakan Definisi : lokasi, karakteristik,
Kenyamanan keperawatan selama 3x24 Mengidentifikasi dan mengelola
durasi, frekuensi,
jam masalah tingkat nyeri pengalaman sensorik atau
dapat teratasi dengan emosional yang berkaitan dengan kualitas, Intensitas nyeri
Definisi

29
Pengalaman sensorik atau kriteria hasil:
emosional yang berkaitan
dengan kerusakan
jaringan actual atau
fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat
dari berintensitas ringan
hingga berat yang
berlangsung kurang dari
tiga bulan.
Gejala dan Tanda
Mayor
Subjektif
- Mengeluh nyeri
Objektif
- Tampak meringis
- Bersikap protektif
(mis, waspada,
posisi menghindari
nyeri)
- Gelisah
Gejala dan Tanda
Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
kerusakan jaringan atau
1. Keluhan nyeri fungsional dengan onset
Menurun mendadak atau lambat dan
2. Meringis Menurun berintensitas ringan hingga berat
dan konstan.
3. Sikap protektif
menurun Observasi :
4. Gelisah Menurun - Identifikasi lokasi,
5. Berfokus pada diri karakteristik, durasi,
sendiri menurun frekuensi, kualitas,
6. Tekanan darah intensitas nyeri
membaik
- Identifikasi skala nyeri
7. Pola napas - Identifikasi respons nyeri
membaik non verbal
8. Proses berfikir - Identifikasi faktor yang
membaik memperberat dan
9. Fokus membaik memperingan nyeri
10. Nafsu makan
- Identifikasi pengetahuan
membaik
dan keyakinan tentang
nyeri
- Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
- Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
- Monitor efek samping
30
- Untuk mengetahui skala
nyeri
- Untuk mengetahui
respons nyeri non verbal
- Untuk mengetahui faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Untuk mengetahui efek
samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Untuk mengurangi rasa
nyeri dengan teknik
nonfarmakologis.
- Agar lingkuan lebih
terkontrol untuk
mengurangi faktor nyeri
yang di pengaruhi oleh
lingkungan.
- Untuk mengetahui jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Memberikan informasi
terkait penyebab,
periode, dan pemícu
nyeri
Objektif penggunaan analgetik - Untuk menginfomasikan
- Tekanan darah Terapeutik : strategi meredakan nyeri
meningkat - Berikan teknik - Memberikan informasi
- Pola napas berubah nonfarmakologis untuk untuk memonitor nyeri
- Nafsu makan mengurangi rasa nyeri secara mandiri
berubah (mis. TENSI, hipnosis, - Untuk menginfomasikan
- Proses berfikir akupresur, terapu musik, penggunaan analgetik
terganggu biofeedback, terapi pijat, secara tepat
- Berfokus pada diri aroma terapi, teknik - Untuk menginfomasikan
sendiri imajinasi terbimbing, teknik nonfarmakologis
kompres hangat/dingin, untuk mengurangi rasa
terapi bermain) nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu rungan,
pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istrahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Jalaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri

31
 - Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu.
6. Gangguan Pertukaran Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi (I.01014) Observasi :
Gas (D.0003) (L.01003) - Untuk mengetahui
Kategori : Fisiologis Definisi frekuensi napas
Subkategori : Respirasi Setelah melakukan Mengumpulkan dan menganalisis
- Untuk dapat
pengkajian selama 3 × 24 data untuk memastikan kepatenan
Definisi jam pertukaras gas teratasi, jalan napas dan keefektifan mengetahui pola napas
Kelebihan atau dengan kriteria hasil: pertukaran gas. - Untuk dapat
kekurangan oksigenasi mengidentifikasi
dan/atau eliminasi 1. tingkat kesadaran Tindakan: kemampuan batuk
karbondioksida pada meningkat Observasi:
pasien
membran alveolus- 2. dispnea menurun - Monitor frekuensi, irama,
- Untuk dapat
kapiler. 3. bunyi napas kedalaman dan upaya
mengetahui ada
tambahan menurun napas
Gejala dan Tanda produksi sputum
4. takikardia menurun - Monitor pola napas
Mayor - Untuk dapat
Subjektif 5. penglihatan kabur (seperti bradipnea,
mengetahui adanya
- dispnea menurun takipnea, hiperventilasi,
sumbatan pada jalan
Objektif 6. diaforesis menurun Kussmaul, Cheyne-Stokes,
napas pasien
1. PCO2 meningkat/ 7. gelisah menurun Biot, ataksik)
- Untuk mengetahui
menurun 8. napas cuping - Monitor kemampuan
keseimbangan
2. PO2 menurun hidung menurun batuk efektif
ekspansi paru-paru
3. Takikardia 9. PCO2 membaik - Monitor adanya produksi
- Untuk dapat
4. pH arteri

32
 meningkat/ 10. PO2 membaik sputum mengetahui adanya
menurun 11. pH arteri membaik - Jumlah monitor adanya bunyi napas tambahan
5. bunyi napas 12. sianosis membaik sumbatan jalan napas - Untuk mempertahan
tambahan 13. pola napas - Palpasi kesimetrisan jumlah pemberian
membaik ekspansi paru oksigen kepada pasien
Gejala dan Tanda 14. warna kulit - Unruk mengetahu nilai
- Auskultasi bunyi napas
Minor membaik - Monitor saturasi oksigen AGD
Subjektif
1. penglihatan kabur - Monitor nilai AGD - Untuk mengetahu
- Monitor hasil x-ray toraks adanya kelainan pada
Objektif Terapeutik toraks
1. sianosis - Atur interval pemantauan Terapeutik :
2. diaforesis respirasi sesuai kondisi - Untuk untuk memnatu
3. gelisah pasien respirasi pasien
4. napas cuping - Dokumentasikan hasil - Untuk dokumentasi
hidung pemantauan hasli pengkajian
5. pola napas Edukasi Edukasi :
abnormal - Jelaskan tujuan dan - Agar pasien tidak
6. warna kulit prosedur pemantauan merasa cemas dan
abnormal - Informasikan hasil mnegtahui tindakan
7. kesadaran pemantauan, jika perlu yang dilakuakan
menurun perawat
- Agar pasien
mengetahui mengenai
kondisinya

33
 D. IMPLEMENTASI
No. HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Gangguan Eliminasi Urine Manajemen Eliminasi Urine S : Klien mengatakan keluhan
(D.0040) - mengidentifikasi tanda dan
telah teratasi
gejala retensi atau
inkontinensia urine O : Tanda dan gejala yang
- mengidentifikasi faktor yang dialami pasien sudah kembali
menyebabkan retensi atau normal
inkontensia urine
A : Masalah keperawatan
- Memonitor eliminasi urine
(mis. Frekuensi, aroma, telah teratasi
volume, dan warna) P : Intervensi dihentikan
- mencatat waktu-waktu dan
haluaran berkemih
- membatasi asupan cairan, jika
perlu
- mengambil sambil urine
tengah (midstream) atau kultur
- mengajarkan tanda dan gejala
infeksi saluran kemih
- mengajarkan mengukur
asupan cairan dan haluaran
urine
- mengajarkan mengambil
spesimen urine midstream
- mengajarkan mengenali tanda

34
 berkemih dan waktu yang
tepat untuk berkemih
- mengajarkan terapi modalitas
pengeuatan otot-otot
panggul/berkemihan
- menganjurkan minum yang
cukup, jika tidakada
kontraindikasi
- menganjurkan mengurangi
minum menjelang tidur
- melakukan kolaborasi
pemberian obat supositoria
uretra, jika perlu
2. Hipervolemia (D.0022) Manajemen Hipervolemia S : Klien mengatakan keluhan

- memeriksa tanda dan gejala telah teratasi

hipervolemia (mis. Ortopnea, O : Tanda dan gejala yang
dispnea, edema, JVP/CVP dialami pasien sudah kembali
meningkat, refleks
normal
hepatojugular positif, suara
napas tambahan) A : Masalah keperawatan
- mengidentifikasi penyebab telah teratasi
hipervolemia
P : Intervensi dihentikan
- Memonitor status
hemodinamik (mis. Frekuensi
jantung, tekanan darah, MAP,
CVP, PAP, PCWP, CP, CI),
jika perlu

35
- Memonitor intake dan output
cairan
- Memonitor tanda
hemokonsentrasi (mis. Kadar
natrium, BUN, hematokrit,
berat jenis urine)
- Memonitor tanda peningkatan
tekanan onkotik plasma (mis.
Kadar protein dan albumin
meningkat)
- Memonitor kecepatan infus
secar ketat
- Memonitor efek samping
diuretik (mis. Ortotstatik,
hipovolemia, hipokalemia,
hiponatremia)
- menimbang berat badan setiap
hari pada waktu yag sama
- membatasi asupan cairan dan
garam
- meninggikan kepala tempat
tidur 30-40o
- menganjurkan melapor jika
keluaran urin <0,5 mL/kg/jam
dalam sehari
- menganjurkan melapor jika BB
bertambah >1 kg dalam sehari
- mengajarkan cara mengukur

36
 dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
- mengajarkan cara membatasi
cairan
- melakukan kolaborasi
pemberian diuretik
- melakukan kolaborasi
pengganti kehilangan kalium
akibat diuretik
- melakukan kolaborasi
pemberian continuous rena;
replacement therapy (CRRT),
jika perlu
3. Neusea (D.0076) Manajemen Mual S : Klien mengatakan keluhan
- mengidentifikasi pengalaman
telah teratasi
mual
- mengidentifikasi isyarat O : Tanda dan gejala yang
nonverbal, ketidak nyamanan dialami pasien sudah kembali
(mereka yang tidak dapat normal
berkomunikasi secara efektif)
- mengidentifikasi dampak A : Masalah keperawatan
mual terhadap kualitas hidup telah teratasi
(mis. Nafsu makan, aktivitas P : Intervensi dihentikan
kinerja, tanggung jawab peran,
dan tidur)
- mengidentifikasi faktor
penyebab mual (mis.

37
 Pengobatan dan prosedur)
- Memonitor mual (mis.
Frekuensi, durasi, dan tingkat
keparahan)
- Memonitor asupan nutrisi dan
kalori
- mengendalikan faktor
lingkungan penyebab mual
(mis. Bau tak sedap, suara,
dan rangsangan visual yang
tidak menyenangkan)
- mengurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual (mis.
Kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
- memberikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
- memberikan makanan dingin,
cairan bening, tidak berbau
dan tidak berwarna, jika perlu
- menganjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
- menganjurkan sering
membersihkan mulut, kecuali
jika merangsang mual
- menganjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
- mengajarkan penggunaan

38
 teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual (mis.
Biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik,
akupresur)
- melakukan kolaborasi
pemberian antiemetik, jika
perlu

Manajemen Muntah
- mengidentifikasi karakteristik
muntah (mis. Warna,
konsistensi, adanya darah,
waktu, frekuensi dan durasi)
- memeriksa volume muntah
- mengidentifikasi riwayat diet
(mis. Makanan yang disukai,
tidak disukai dan budaya)
- mengidentifikasi faktor
penyebab muntah (mis.
Pengobatan dan prosedur)
- mengidentifikasi kerusakan
esofagus dan faring posterior
jika muntah terlalu lama
- Memonitor efek manajemen
muntah secara menyeluruh
- Memonitor keseimbangan

39
 cairan dan elektrolit
- mengontrol faktor lingkungan
penyebab muntah (mis. Bau
tak sedap, suara, dan stimulasi
visual yang tidak
menyenangkan)
- mengurangi atau hilangkan
keadaan penyebab (mis.
Kecemasan, ketakutan)
- mengatur posisi untuk
mencegah aspirasi
- mempertahanan kepatenan
jalan napas
- membersihkan mulut dan
hidung
- memberikan dukungan fisik
saat muntah (mis. Membantu
membungkuk atau
menundukkan kepala)
- memberikan kenyamanan
selama muntah (mis. Kompres
dingin di dahi, atau sediakan
pakaian kering dan bersih)
- memberikan cairan yang tidak
mengandung karbonasi
minimal 30 menit setelah
muntah
- menganjurkan membawa

40
 kantong plastik untuk
menampung muntah
- menganjurkan memperbanyak
istirahat
- mengajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologis untuk
mengelola muntah ( mis.
Biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik,
akupresur)
- melakukan kolaborasi
pemberian antiemetik, jika
perlu
4. Hipertermia (D.0130) Manajemen Hipertermia S : Klien mengatakan keluhan
- mengidentifikasi penyebab
- telah teratasi
hipertermia (mis. dehidrasi,
terpapar lingkungan panes, O : Tanda dan gejala yang
penggunaan inkubator) dialami pasien sudah kembali
- Memonitor suhu tubuh normal
- Memonitor kadar elektrolit
A : Masalah keperawatan
- Memonitor haluaran urine
- Memonitor komplikasi akibat telah teratasi
hipertermia P : Intervensi dihentikan
- menyediakan lingkungan yang
dingin
- melonggarkan atau lepaskan
pakaian
- membasahi dan kipasi

41
 permukaan tubuh
- memberikan cairan oral
- mengganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
- melakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
- menghindari pemberian
antipiretik atau aspirin
- memberikan oksigen, jika
perlu
- menganjurkan tirah baring
- melakukan kolaborasi
pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
5. Nyeri Akut (D.0077) Manajemen Nyeri S : Klien mengatakan keluhan
- mengidentifikasi lokasi,
telah teratasi
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas O : Tanda dan gejala yang
nyeri dialami pasien sudah kembali
- mengidentifikasi skala nyeri normal
- Identifikasi respons nyeri non
A : Masalah keperawatan
verbal
- mengidentifikasi faktor yang telah teratasi

42
 memperberat dan P : Intervensi dihentikan
memperingan nyeri
- mengidentifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
- mengidentifikasi pengaruh
budaya terhadap respon nyeri
- mengidentifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas hidup
- Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
- memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENSI, hipnosis, akupresur,
terapu musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
- mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu rungan, pencahayaan,
kebisingan)
- memfasilitasi istrahat dan
tidur

43
 - mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
- menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- melakukan kolaborasi
pemberian analgetik, jika
perlu.
6. Gangguan Pertukaran Gas Pemantauan Respirasi S : Klien mengatakan keluhan
(D.0003) - Memonitor frekuensi, irama,
telah teratasi
kedalaman dan upaya napas
- Memonitor pola napas (seperti O : Tanda dan gejala yang
bradipnea, takipnea, dialami pasien sudah kembali
hiperventilasi, Kussmaul, normal
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
A : Masalah keperawatan
- Memonitor kemampuan batuk
efektif telah teratasi
- Memonitor adanya produksi P : Intervensi dihentikan

44
 sputum
- menjumlah monitor adanya
sumbatan jalan napas
- mempalpasi kesimetrisan
ekspansi paru
- mengauskultasi bunyi napas
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor nilai AGD
- Memonitor hasil x-ray toraks
- mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
- mendokumentasikan hasil
pemantauan
- menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu

45
46
 DAFTAR PUSTAKA
Mayssara A. Abo Hassanin Supervised, A. (2014). 済無 No Title No Title No Title. Paper
Knowledge . Toward a Media History of Documents, 2015, 5–24.

47