Lampiran 3

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG ICU / ICCU
I . Identitas Klien
Nama : Tn. M. NASIR Usia: 59 th
No RMK : 00-31-31-31 Jenis Kelamin:laki-laki
Tanggal pengkajian: 11-03-2022 Hari rawat ke:1
Agama : islam Status :
Alamat : jl.tipar cakung BB/TB:
Diagnosa medis:

II . Alasan masuk ICU/ICCU ( termasuk riwayat sakit )

Pasiendatang dalam keadaan tidak sadarkan diri sejak kuranglebih 5 jam SMRS, pasien
demam,pusing , mual, ;emas, dan tidak mau makan
Pengkajian Primer
Airway : terdengar suara ronkhi
Brething
- terdapat pernafasan cuping hidung
- terdapat retraksi dinding dada
- RR : 25x/mnt
Circulation
- TD : 118/91 mmHG
- N : 130 x/mnt
- S : 38,3
- Akral hangat
- CRT > 2 dtk
Disability
- Kesadaran pasien apatis, nilai GCS : E4M6V4
- Pupil isokor

III Pengkajian Fisik Umum

Pernafasan Terdapat pernafasan cuping hidung

Terdapat retraksi dinding dada
RR : 25 x/mnt

Kardiovaskuler Bj 1 , 2 reguler, tidak adapembesaran jantung

Gastro intestinal Bab pasien 100 cc

1
Neurologi

Genito Urinaria Terpasang dc

Endokrin Gds : 210 mg/dl

`
Muskulo Skeletal

Integumen Akral hangat

Nutrisi Diit cair rendah kalori

Cairan Ps terpasang infus nacl 1500 cc/ 24 jam

Istirahat –tidur Tudak ada masalah

Psikososial Tidak ada masalah

Spiritual Tidak ada masalah

Hasil Laboratorium Gds jam 07.30 : 210mg/dl

/diagnostik

Program Terapi Infus nacl 1500 cc/ 24 jam

Oksigen 3 lpm
Cefriaxone 2 gr/ 24 jam via iv
Levofloxacime 500 gr
2
 Transamine 1 gr
Novorapid 3 unit via sc
Pct 1 gr drips
Diiet cair 4x 200 cc
Kontrol gdc setiap 6 jam
Kultur darah

IV Analisa Data
Tgl Data Fokus Problem Etiologi

11/03/2022 Ds ;
- Pola nafas tidak Penurunan energi
DO : efektif
- Terdapat retraksi dinding
dada
- Ada pernafasan cuping
hidung
- Terpasang o2 nasal
kanul 3 lpm
- Ku : sakit lemah
- Rr : 25 x/mnt

11/03/2022 DS : - Ketidakstabilan Disfungsi pankreas

kadar gula darah
DO :
- KU : Sakit lemah
- Kes : apatis,
- gcs : e4 m6v4
- akral hangat
- nadi kuat
- crt : > 2 dtk
- terpasang dc
- terpasang ngt
- ttv
td : 118/91 mmHG
rr: 25 x/mnt
N : 130 x/mnt
Sat : 98 %
- gds : 210 mg/dl

3
V . Daftar Diagnose
- pola nafas tidak efektif b.d penurunan energi
- ketidakstabilan kadar gula darah b.d hierglikemia

4
VI Diagnose dan Perencanaan ( 3 Diagnose Prioritas)
Tgl Diagnose Kep Tujuan/KH Intervensi Rasional

11/03/2022 Pola nafas tidak - monitor

efektif b.d Setelah dilakukan frekuens,
penurunan energi tindakan keperawatan irama,
selama 1x24 jam, kedalaman dan
dengan kriteria hasil : upaya nafas
- frekuensi - monitor pola
nafas nafas dan
membaik suara nafas
- kedalaman tambahan
nafas - beri posisi
membaik semi fowler
- dispnea - kolaborasi
menurun pemberian
- penggunan oksigen 3 lpm
otot bantu
nafas
menurun
- tidak ada
retraksi
dinding dada

11/03/2022 Ketidakstabilan Setelah dilakukan - Identifikasi

kadar gula darah tindakan keperawatan tanda dan
b.d disfungsi selama 1x24 jam, gejala
pankreas dengan kriteria hasil : hiperglikemia
- kadar gula - Monitor kadar
darah glukosa darah
membaik - Monitor intake
- kesadaran dan output
meningkat - Kolaborasi
- tidak lesu/ pemberianinsu
lemah lin3 unit

5
VII Implementasi dan evaluasi
DX Tgl/jam Implementasi/Resspon Paraf Evaluasi/SOAP Paraf
1 11/03/22 - memonitor frekuensi, S:-
irama, kedalaman dan
upaya nafas O:
- memonitor pola nafas - Kes :
dan suara nafas E4M6V4
tambahan - RR : 22 x/mnt
- memberikan posisi - S : 38,5 C
semi fowler - Retraksi
- kolaborasi pemberian dinding dada
oksigen 3 lpm berkurang
- Tidak ada
pernafasan
cuping hidung
- Terpasang
Oksigen 3 lpm
A:
Masalah keperawatan
teratasi sebagian
P:
intervensi dilanjutkan
- Monitor
frekuensi,
irama,
kedalaman dan
upaya nafas
- memonitor pola
nafas dan suara
nafas tambahan
- memberikan
posisi semi
fowler
- kolaborasi
pemberian
oksigen 3 lpm

2 11/03/22 - Mengidentifikasi S:-

tanda dan gejala
hiperglikemia O:
- Memonitor kadar - TTV :
glukosa darah TD : 110/80
- Memonitor intake dan mmhg
output N : 125 x/mnt
- Kolaborasi pemberian S : 38,5 C
insulin3 unit RR : 22 x/mnt
- Gds : 191 mg/dl
- KU : Sakit
lemah
- Kes : apatis
- E4M6V4
A : Masalah
Keperawatan teratasi
sebagian
P ; lanjutkan Intervensi
- Monitor ttv
6
 - Monitor kadar
gula darah
- Kolaborasi
pemberian
insulin.