A.

Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Ny.I
Umur : 71 Tahun
Alamat : Lumbung, RT/RT 32/11 Ciamis
Diagnosa medis : Penurunan Kesadaran akibat stroke
Tanggal Masuk : 19 September 2015
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.J
Pekejaan : Buruh
Hubungan : Suami
2. Penjakajian Primer

G C S E=2 V=2 M=3

Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas
Breathing : nafas spontan dengan support O2 5 lt /menit, RR =
28x/menit
Circulation : TD = 200/100 mmHg, N = 92x/menit, CRT = 3 detik,
penurunan kesadaran
Disability : KU = lemah, Kesadaran somnolen, GCS E2V2M3
Exposure : tidak ada trauma/cedara pada tubuh pasien
3. Pegkajian Sekunder
S = Sign = Pasien lemas hanya tiduran dan tidak nafsu makan
Simptom = Pasien terlihat sesak nafas, terdapat penurunan kesadaran
A = Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat/makanan
M = Tahun lalu pasien dirawat di rumah sakit karena stroke
P = Pasien Memiliki riwayat penyakit stroke sejak 7 tahun terakhir dan
riwayat penyakit DM
L = Keluarga Mengatakan pasien terkahir makan tadi pagi itupun hanya
sedikit aren tidak mau
 E = Keluarga mengatakan sejak tadi pagi pasien lemas dan tidak mau
makan
4. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Rambut : Sidikit beruban, tidak ada kerontokan
Mata : Pupil bulat + Isokor, Konjungtiva anemis, sklera putih
Hidung : Bersih, pernafasan cuping hidung (-)
Paru : Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak ada lesi,
terdapat penggunaan otot intercosta
P : Pengembangan dada kanan = kiri
P : Bunyi sonor
A : Suara versikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan
Jantung : I : Iktus Kordis tidak tampak
P : Tidak ada pembesaran jantung. N : 92x/menit
P : Bunyi pekak
A : Terdengat bunyi jantung s1 dan s2 reguler
Abdomen : I : Simetris, tidak ada distensi, tidak ada benjolan
A : Bising usus 9x/menit
P : Bunyi timpani
P : Tidak teraba massa
Kulit : Lembab, akral dingin, CRT : 3 detik, keluar keringat cukup
banyak
Ektremitas : tidak ada oedem
5. Riwayat Penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga mengatakan sajak tadi pagi pasien lemas dan tidak mau
makan
b. Riwayat penyakit dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit stroke sejak 7 tahun tahun
terakhir dan riwayat penyakit DM
 c. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan, ibu pasien pernah menderita stoke
B. Data Fokus
1. Data Subjektif
a. Keluarga mengatakan pasein lemas sejak tadi pagi dan tidak nafsu
makan
2. Data Objektif

- Kesadaran somnolen
- GCS E2V2M3
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak kesulitan bernafas
- TTV : TD : 200/100mmHg, N : 92x/menit, R : 28x/menit
- GDS : 31 mg/dl
- Konjungtiva Anemis
- Terdapat penggunaan otot intercosta
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

S: - Kurang asupan nutrisi Ketidakaktifan

O: - RR 28x/menit ↓ pola nafas
- Pasien tampak kesulitan bernafas Jumlah glukosa
terbatas/ menurun
- Kesadaran Somnolen
↓
- GCS E2V2M3
Glukosa yang disuplai
- Terdapat penggunaan otot intercosta oleh darah menurun
↓
Depresi pusat
pernafasan

S: Keluarga mengatakan pasien lemah Kurang asupan nutrisi Gangguan

sejak tadi pagi dan tidak nafsu makan ↓ fungsi serebri
O: - Kesadaran Somnolen Jumlah glukosa
- Pasien tampak lemas terbatas/menurun
↓
- TTV : TD : 200/100 mmHg, N :
Hipoglikemi
92x/menit, R : 28x/menit
- GDS : 31 mg/dl
S: - Kurang asupan nutrisi Resiko injuri
O: - Kesadaran somnolen ↓
- Pasien tampak lemah Jumlah glukosa
- GCS E2V2M3 terbatas/menurun
↓
Suplai glukosa ke otak
menurun
↓
Segian besar neuron
tidak berfungsi
↓
Penurunan kesadaran
S: - ↓
O: - Pasien tampak keluar keringat cukup Peningkatan Potensial
banyak pengeluaran keringat gangguan
- Kesadaran somnolen keseimbangan
cairan dan
elektrolit
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Ketidakaktifan pola nafas b/d depresi pusat pernafasan

- Gangguan fungsi serebri b/d penurunan kesadaran
- Potensial gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d peningkatan
pengeluaran keringat
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa 1: Ketidakaktifan pola nafas b/d depresi pusat pernafasan
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan - Observasi tingkat - Mengetahui adanya
selama 1x60 menit pola kesadaran pasien hipoksin
nafas kembali efektif - Observasi - menunjukan usaha
dengan kriteria hasil : frekuensi nafas, untuk mendapatkan
- RR : 16-20x/menit ekspansi paru dan oksigen
- Tidak ada penggunaan penggunaan otot
otot bantu pernafasan bantu pernafasan
- Pernafasan teratur - Kolaborasi - Membantu memenuhi
pemberian terapi kebutuhan oksigen
oksigen - Membuka jalan nafas
- Posisikan ekstensi

Diagnosa 2 : Gangguan fungsi serebri b/d hipoglikema

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan - Observasi TTV - Mengetahui secara
selama 1x60 menit pola dini terjadinya
nafas kembali efektif komplikasi organ lain
dengan kriteria hasil : - Observasi kadar - Mengetahui kadar
- TTV dalam batas gula darah glukosa
normal - Observasi tingkat - Mengetahui adanya
- GDS : mg/dl kesadaran gangguan fungsi serebri
- Tingkat kesadaran -Kolaborasi - Meningkatkan kadar
composmenitis pemberian infus D glukosa hingga
10% dan bolus IV D mencapai kadar normal
40% - Untuk pemulihan
- Anjurkan keluarga keadaan pasien
untuk memberikan
nutrisi jika
kesadaran sudah
 membaik
Diagnosa 3 : Resiko injuri b/d penurunan kesadaran
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan - Berikan posisi - Meminimalisasi
selama 1x60 menit pola dengan kepala lebih rangsangan yang dapat
nafas kembali efektif tinggi menurunkan TIK
dengan kriteria hasil :
- Pasien tidak - Kaji tanda-tanda - Menentukan tingkat
mengalami injuri penurunan darah keperawatan
selanjutnya
- Observasi TTV - Mengetahui keadaan
pasien
- Atur posisi pasien - Perubahan posisi
untu menghindari teratur menyebabkan
kerusakan karena peyebaran terhadap BB
tekanan dan meningkatkan
sirkulasi pada seluruh
bagian tubuh

Diagnosa 4 : Potensial gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d

peningkatan pengeluaran keringat
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan - Cek intake dan - Mengetahui cairan
selama 1x60 menit pola output yang dibutuhkan pasien
nafas kembali efektif - Memenuhi kebutuhan
dengan kriteria hasil : - Berikan cairan cairan selama cairan
- Turgor kulit baik sesuai kebutuhan oral tidak
- Tidak ada tanda tanda pasien memungkinkan
dehidrasi - Mengatahui adanya
- Cek turgor kulit hidrasi
pasien
 F. Implementasi

No.dx TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI RESPON

1,2 10 September 2015 - Mengekstensikan kepada S:-
pasien O: Posisi kepala ekstensi
Pelaksana

Neni
1 10 September 2015 - Berkolaborasi S:-
memberikan terapi O2 O: Terpasang canul oksigen
5lpm dengan terapi O2 5lpm
Pelaksana

Neni
1,2,3 10 September 2015 - Mengobservasi TTV, Pola S : Pasien mengangguk saat
nafas dan tingkat ditanya sesak atau tidak
kesadaran O: TTV, TD:200/100mmHg,
N:92x/menit, R:28xmenit
- Kesadaran somnolen
- Pola nafas lebih teratur
setelah diberikan O2
- Penggunaan otot bantu
nafas intercosta
Pelaksana

Neni
2 10 September 2015 - Melakukan pemeriksaan S:-
GDS O: 44mg/dl
Pelaksana

Neni
2,4 10 September 2015 - Memasang infuse dengan S:-
D 10% dan bolus D 40% O: Terpasang infuse D10%
dan bolus D40% sebanyak 2
flc extra
Pelaksana

Neni
2 10 September 2015 - Menganjurkan keluarga S : Keluarga pasien bersedia
 untuk menyiapkan teh O: -
manis untuk diberikan
kapada pasien jika
kesadaran sudah mulai
membaik
Pelaksana

Neni
4 10 September 2015 - Memasang NGT S:-
O: NGT terpasang
Pelaksana

Neni
3 10 September 2015 - Mengatur posisi pasien S:-
untuk menghindari O: Posisi pasien ekstensi
kerusakan karena tekanan dengan kepala lebih tinggi
Pelaksana

Neni
4 10 September 2015 - Menghitung intake dan S:-
output pasien O:
Pelaksana

Neni
4 10 September 2015 - Mengecek turgor kulit S:-
pasien O:
Pelaksana

Neni
10 September 2015 - Mengevaluasi keadaan S:-
pasien O: KU:lemah, kesadaran
somnolen, GCS E V M,
pernafasan mulai teratur,
RR:24x/menit, tidak
menggunakan alat bantu
intercosta
Pelaksana

Neni
G. EVALUASI
No.Dx Tanggal / Jam EVALUASI TTD
1 10 September ‘15 S:-
 O: RR:24x/menit, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, pernafasan teratur
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Berikan terapi oksigen
- Posisikan pasien semi towler dengan bantal
2 S:-
O: KU:lemah, Kesadaran:

TD:200/100mmHg, N:92x/menit, R:24x/menit

A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan keluarga untuk memberikan
nutrisi
- Motivasi keluarga agar pasien rawat inap
sebagai upaya pemulihan
3 S:-
O: Kesadaran:

TD:200/100mmHg, N:92x/menit, R:24x/menit

Posisi pasien ekstensi dengan kepala lebih tinggi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Pasang restrain
4 S:-
O: Turgor kulit pasien baik, cairan masuk
melalui infuse dan NGT
Intake : Infus : 2x500 = 1000 CC
Terapi injeksi : 17 CC
D 40 % : 2x20 = 40 CC

Output : Urine : 500 CC

A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
LOG BOOK PEMASANGAN NGT

LOG BOOK

A. Jenis Tindakan : “Pemasangan NGT pada pasien penurunan kesadaran”

 Dilakuakan di ruang tunggu IGD RSUD Ciamis pada Ny.I (71) dengan
diagnosa medis Hipoglikemi. Tindakan ini dilakukan pada tanggal 10 September
2015 jam 10:30 WIB Tindakan ini dilakukan oleh saya yang diasisteni oleh perawat
bu Hj. Wiwi R.

B. Data Pasien

Data Subjektif : Keluarga klien mengatakan klien sudah lama mengalami

penyakit gula, tetapi belum pernah sampai terjadi penurunan kesadaran

Data Objektif :

 TD Klien :200/100mmHg

 Terpasang infuse

 Klien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran pasien samnolen

C. Tujuan

- Memberikan makanan cair atau obat obatan cair pada pasien yang tidak
sadar dan pasien yang mengalami kesulitan menelan

- Mencegah terjadinya artropi esophagus / lambung pasa pasien tidak sadar

- Mengeluarkan cairan atau isi lambung dan gas yang terdapat didalam
lambung

- Mengirigasi karena pendarahan atau keracunan dalam lambung

- Mencegah / Mengurangi nausea dan romiting setelah pembedahan atau

trauma

- Mengambil specimen pada lambung untukn pemeriksaan diagnostic

D. Indikasi dan Kontraindikasi Tindakan

1. Indikasi

- Dilakukan pada pasien tidak sadar

- Klien dengan permasalahan pencernaan atas. ( Misalnya stenosis

esophagus, tumor mulut/faring/esophagus (Asmadi 2008))

2. Kontraindikasi

- Pasien yang mengalami cidera serebrospinal

E. Cara Melakukan ( Tahapan Prosedur )

1. Persiapan Alat

- NGT dengan nomor tertentu sesuai dengan usia klien

- Jelly yang larut dalam air

- Tongue spatel

- Sarung tangan

- Spuit ukuran 500-100 CC

- Stotescope

- Handuk

- Tisu

- Bengkok

- Perlak

- Plester

- Penlight (Asmadi, 2008)

2. Prosedur

 Siapkan peralatan yang dibutuhkan seperti yang telah disebutkan

diatas

 Setelah peralatan siap minta izin pada pada pasien untuk memasang
NGT dan jelaskan pada pasien atau keluarganya tujuan pemasangan
NGT

 Dekatkan alat-alat ke klien

 Pakai Handscun kemudian posisikan pasien dengan kepala hiper

ekstensi

 Pasang handuk di dada pasien untuk menjaga kebersihan pasien

kalau pasien muntah

 Cek kondisi lubang hidung, perhatikan adanya sumbatan

 Letakan bengkok di dekat pasien

 Ukur panjang tube yang akan dimasukan dengan menggunakan
metode :

a. Metode Tradisiona;l

Ukur jarak dari puncak lubang lubang hidung ke daun telinga

dan ke prosessus xipoideus sternum

b. Metode Hanson

Mula-mula tandai 50 cm pada tube kemudian lakukan

pengukuran dengan metode tradisional. Selang yang akan
dimasukan pertengan antara 50 cm dengan tanda tradisional

 Beri tanda pada panjang yang sudah diukur dengan plester

 Olesi jelly pada NGT sepanjang 10-20 cm

 Informasikan kepada klien bahwa selang akan dimasukan. Lalu

masukan selang melalui lubang hidung yang sudah ditentukan.

 Bila sudah melewati nasofaring ( kira-kira 3-4 cm intruksikan klien

untuk menelan dan posisikan kepala pasien dengan posisi fleksi
setelah sampai batas plester. Cek apakah selang benar-benar sudah
masuk dengan menggunakan pen light

 Jika sudah selesai memasang NGT periksa letak selang deangan cara

a. Pasang spuit, yamg telah ditarik pendorongnya pada angka 10-20

ml udara, pada ujung NGT. Letakan stethoscope pada daerah
gaster kemudian suntikan spuit tersebut. Jika pada auskultasi
terdengar suara hentakan udara, berarti selang NGT telah masuk
ke dalam Lambung.

b. Aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung

menggunakan spuit

c. Masukan ujung bagian selang NGT kedalam paru-paru. Jika tidak

ada gelembung udara, berarti masuk ke dalam lambung

 Fiksasi selang NGT dengan plester dan hindari penekanan pada

hidung

 Tutup ujung luar NGT. Jika tidak ada penutup dapat di klien
  Evaluasi klien setelah terpasang NGT

 Rapikan alat-alat

 Cuci tangan

 Dokumentasi hasil tindakan

(Asmadi, 2008)

F. Evaluasi Tindakan ( Analisis )

Pada pemasangan NGT yang dilakukan oleh saya dan diasisteni oleh
perawat bu Hj. Wiwi R. saya hanya menyiapkan alat stethoscope, spuit 10 cc, NGT
ukuran dewasa, jelly, plester, dan bengkok sesuai kondisi yang ada. Sedangkan
pada saat pemasangan NGT didapatkan data :

DS : -

DO: - Karena klien mengalami penurunan kesadaran, sehingga klien tidak enelan
selang yang masuk ketika sampai di epiglotis.

- Pengulangan berlangsung lama karena selang lama baru masuk ke dalam

lambung

Pemasangan NGT saya banyak memodifikasi alat, yaitu tidak memakai

perlak, cukup dengan memakaikan tisu di dada klien, saya tidak menyediakan
tongue spatel karena tidak tersedia di RSUD Ciamis. Saya hanya melihat selang
masuk ke dalam mulut dengan mebukan mulut dengan jari.

Setelah selang NGT berhasil masuk sampai batas yang ditentukan, saya
memastikan selang masuk ke dalam lambung dengan cara :

a. Mendengarkan hentakan udara dari dalam lambung dengan menggunakan

stetopcope

b. Memasukan selang NGT ke dalam air yang telat disediakan didalam gelas,
dan tidak ada gelembung air yang keluar

Selama tidakan pemasangan NGT ini berlangsung banyak sekali memodifikasi alat
dan kendala-kendala yang terjadi seperti pasien yang turun kesadaran tidak bias
membantu menelan selang sudah masuk sampai epiglotis sehingga selang susah
masuk ke dalam mulut dan itu terjadi berkali-kali

Pasien juga sering mengalami batuk ketika selang mulai dimasukan lagi, dalam hal
ini sebagai perawat harus lebih bersabar.
G. Daftar Pustaka

Asmadi 2008 Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika