ASMA

1
Pengkajian

A. Identitas

Nama : An. F (P)

Tempat & Tgl Lahir : Denpasar, 04 November 2002

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Bali / Indonesia

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : Pelajar

TB / BB : 150 cm / 45 kg

Golongan Darah : B

Diagnosa Medis : Asma Bronkhial

Alamat : Jalan gunung agung

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak nafas pada bagian dada

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengatakan mula-mula pasien batuk dan pasien langsung merasakan

susah untuk bernafas/sesak nafas. Sebelum pasien dibawa ke RS oleh keluarganya,
pasien diberikan obat batuk yaitu komik. Namun kondisi pasien semakin lemas dan
sesaknya bertambah. Akhirnya keluarga pasien memutuskan untuk mengajak pasien
berobat ke RSUD Wangaya

2
 b. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan sekitar 5 tahun yang lalu sempat di rawat di RS karena sesak
nafas. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan tidak pernah dioperasi. Pasien
tidak memiliki alergi terhadap makanan serta obat-obatan maupun faktor lingkungan
yang lain. Sesak nafas pasienn muncul jika pasien merasa kedinginan

c. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya memang ada yang memiliki penyakit

asma yaitu ayahnya. Pasien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang
memiliki penyakit menular seperti hepatitis, TBC

Tanda-tanda Vital :

TD : 110/80 mmHg

N : 80 ×/menit

S : 36,8°C

Rr : 28 ×/menit

1. Sistem pernafasan

Data subyektif :

- Pasien mengatakan sesak nafas.

- Pasien mengatakan sering sesak nafas saat kedinginan.

- Pasien mengatakan tidak merokok.

- Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang batuk efektif.

Data obyektif :

- Pernafasan 28 ×/menit dengan gerakan sesak nafas.

- Nafas pendek, terlihat adanya retaksi dinding dada.

- Batuk, ada sputum dengan karakteristik berwarna kuning, terdengar ada suara nafas
tambahan (wheezing) ada cupang hidung.

3
 - Menggunakan alat bantu pernafasan kanul nasal 3 L/menit.

- Pasien tampak gelisah.

2. Sistem kardiovaskuler

Data subyektif :

- Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat darah tinggi.

- Pasien mengatakan nyeri saat menarik nafas.

Data obyektif :

- TD 110/80 mmHg, denyut nadi corortis 90 ×/menit.

- Bunyi jantung mengalami peningkatan frekuensi ada bunyi mengi atau wheezing
CRT > 3 detik.

- Ekstermitas tidak ada varises, suhu 36,8°C, penyebaran rambut merata, terdapat
sianosis pada bibir, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.

Data obyektif :

- Respon terhadap aktivitas yang teramati :

- TD : 110/80 mmHg

- R : 28 ×/menit

- Mata tidak memerah, warna kecoklatan tidak gelap.

3. Integritas ego (status psikososial)

Data subyektif :

- Pasien mengatakan merasa tidak berdaya karena sakit.

- Pasien mengatakan hubungannya baik-baik saja bersama keluarganya.

Data obyektif :

- Pasien dapat berbicara jelas.

4
 - Pasien tampak cemas.

4. Activity Daily Living (ADL)

Data subyektif :

- Pasien mengatakan aktivitasnya dapat dilakkan sendiri tapi dengan sedikit bantuan
dan pengawasan.

Data obyektif :

- Pasien tampak lesu, bau badan tercium bau, kuku tidak panjang, aktivitas diawasi.

5. Ketidaknyamanan

Data subyektif :

- Pasien mengatakan tidak nyaman karena sesak

Data obyektif :

- Pasien tampak sesak terpasang selang oksigen 3 l/menit

6. Pembelajaran

Data subyektif :

- Pasien mengatakan selalu belajar walaupun sakit/dirawat di rumah sakit.

7. Pola istirahat/tidur

Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami gangguan tidur. Tidur 8 – 10 jam perhari
terdiri dari tidur siang dan malam. Pasien dapat tidur nyenyak.

Selama sakit : Pasien mengalami gangguan pola tidur. Tidur 4 – 5 jam perhari dan
waktunya tidak tentu. Kadang-kadang pasien terbangun dari tidurnya karena sesak
nafas.

8. Pola mempertahankan suhu tubuh

Sebelum dan selama pasien sakit, pasien menyesuaikan diri dengan lingkungan, bila
cuaca dingin menggunakan baju dan jaket serta selimut tebal, jika cuaca panas/suhu
naik menggunakan pakaian tipis yang menyerap keringat.

5
9. Pola kebutuhan personal hygiene

Sebelum sakit : Pasien mandi 2 × sehari (pagi dan sore), gosok gigi saat mandi dan
sesudah makan, keramas 2 × sehari.

Selama sakit : Pasien disibin 2 × sehari oleh keluarganya, gosok gigi 2 × sehari
dibantu keluarga. Selama di rumah sakit tidak pernah keramas.

10. Pola komunikasi

Sebelum sakit : Pasien dapat berkomunikasi lancer, mudah dimengerti,

menggunakan bahasa Jawa.

Selama sakit : Komunikasi pasien dengan keluarganya sedikit terganggu dan pasien
lebih banyak diam karena merasakan sesak.

11. Kebutuhan spiritual

Sebelum sakit : Pasien seorang muslim taat ibadah dan selalu berdoa juga selalu
membaca kitab sucinya.

Selama sakit : Pasien mendapat gangguan dalam ibadah dan tidak pernah melakukan
ibadah tetapi selalu berdoa untuk kesembuhannya.

12. Kebutuhan berpakaian

Sebelum sakit : Pasien berpakaian rapi, ganti pakaian 2 × sehari setelah mandi dan
pasien senang memakai kaos lengan pendek dan celana pendek.

Selama sakit : Pasien memakai baju berkancing dipilihkan oleh keluarganya dang
anti sehari sekali.

13. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Sebelum sakit : Pasien merasa nyaman tinggal di rumah dan dapat beristirahat dengan
nyaman.

Selama sakit : Pasien merasa tidak nyaman karena sesak nafas, dan terpasang selang
oksigen 3 liter/ menit

6
14. Kebutuhan bekerja

Sebelum sakit : Pasien bersekolah dari jam 07.00 sampai jam 14.00.

Selama sakit : Pasien tidak bisa sekolah dan hanya berbaring di bed.

15. Kebutuhan rekreasi

Sebelum sakit : Pasien selalu menghabiskan akhir pekannya bersama keluarganya

di tempat wisata atau hanya di kebun rumah saja.

Selama sakit : Pasien tidak bisa rekreasi/berlibur bersama keluarga.

16. Kebutuhan belajar

Sebelum sakit : Pasien belajar di sekolah dari jam 07.00 – 14.00, dilanjutkan di
malam hari jam 19.00 – 21.00.

Selama sakit : Pasien tidak pernah belajar karena masih merasa sesak pasien hanya
terbaring di tempat tidur

17. Pemeriksaan fisik :

a. Kesadaran umum : Pasien dalam kondisi sadar, tampak gelisah, saat dilakukan
pengkajian saat ini pasien duduk dengan kedua tangan memegang tepi brankart,
b. Kesadaran : GCS 456, kompos mentis
c. TTV :
 RR : 29 x/menit
 Nadi : 115 x/menit
 TD : 110/80 mm Hg
 Suhu : 37,5°C

7
d. Hidung : Pernafasan cuping hidung.
e. Mulut dan tenggorokan : Sianosis pada mukosa bibir.
f. Thoraks dan dada
Paru :
 Inspeksi : Simetris, bentuk dada barrel chest, pernafasan cepat dan
dangkal, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan retraksi otot area
supraklavikular dan sternocleidomastoideus, terdapat pernafasan cuping
hidung, terdapat secret.
 Palpasi : Retraksi taktis fremitus teraba sama
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : wheezing terdengar di kedua lapang paru, dan terdengar ronchi.
g. Kulit dan kuku : CTR 3, akral dingin dan berkeringat.

8
Analisa Data

No Hari/Tgl/ Data Fokus Kemungkinan Masalah TTD

Jam Penyebab Keperawatan
1 DS : Faktor pencetus Bersihan jalan
- Pasien mengatakan (allergen) nafas
batuk. ↓
DO : Spasme otot polos
- Terdengar bunyi dan sumbatan
wheezing dan ronchi mukus
Terdapat penupukan ↓
secret Penyempitan atau
- RR 28 ×/menit obstruksi proksimal
- Terpasang O2, kanul dari bronkus pada
nasal 3 liter/menit. jalan ekspirasi dan
Tt inspirasi
↓
Bersihan jalan nafas
2 DS : Inflamasi dinding Gangguan
- Pasien mengatakan bronkus pertukaran gas
mengalami kesulitan ↓
bernafas Obstruksi saluran
nafas
DO : ↓
- Terdengar bunyi Alveoli tertutup
wheezing ↓
- Pasien tampak bingung Bronkospasme
dan gelisah
- Pasien tampak lemas,
sianosis di daerah
mulut.
3 Jumat DS : Penurunan volume Pemenuhan
2/12/2016 cairan udara ke paru kebutuhan

9
 10.20 WIB - Pasien mengatakan ↓ nutrisi kurang
nafsu makan menurun Upaya kompensasi dari kebutuhan
DO : tubuh
- pasien makan habis ½ ↓
porsi atau sekitar 5 Nafsu makan
sendok menurun
- pasien terlihat lemas ↓
pucat Intake oral tidak
- Pasien tidak muntah adekuat

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan sekret.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan bronkospasme

3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake oral
tidak ade kuat.

10
Rencana Keperawatan

No Hari/Tgl Tujuan Intervensi Rasional TTD

/Jam Keperawatan Keperawatan
1 Setelah dilakukan1. Monitor vital sign. 1. Mengetahui
tindakan keadaan umum
keperawatan selama2. pasien.
3 × 24 jam Posisikan klien semi2. Meningkat-kan
diharapkan fowler untuk memak- ekspansi paru.
Bersihan jalan nafas simalkan ventilasi.
kembali efektif
dengan kriteria hasil2. Ajarkan batuk3
: efektif.
- Mendemonstrasi3.
kan batuk efektif. Anjurkan untuk
Tidak terdengar banyak minum air
suara nafas hangat
tambahan (ronchi)
- Tanda-tanda vital Kolaborasi dengan
dalam rentang tim medis dalam
normal. pemberian terapi :
- Nebulizer (ventolin +
NaCl 3 cc) 3 × sehari
2 Setelah dilakukan1. Monitor vital sign 1. untuk mengetahui
tindakan 2. keadaan umum
keperawatan selama3. pasien
3 × 24 jam4.
diharapkan 5. Memberikan posisi2. untuk membantu
gangguan semi fowler meningkatan
pertukaran gas6. ekspansi paru
dapat teratasi7. Kolaborasi dengan3
dengan kriteria hasil tim medis dalam
: pemberian

11
 Menunjukkan jalan oksigenasi dan obat-
nafas yang paten obatan
(klien tidak merasa bronkodilator.
sesak pernafasan
dalam rentang
normal, tidak ada2
suara nafas
abnormal).

3 Setelah dilakukan1. awasi intake dan1. untuk menentukan

tindakan output pasien. status nutrisi
keperawatan selama pasien.
3 × 24 menit2. Beri informasi2. Pasien bisa paham
diharapkan nutrisi tentang pentingnya tentang
pasien dapat teratasi nutrisi yang ade kuat. penyebabnya.
dengan kriteria hasil3. Evaluasi pemahaman
: pasien tentang3. Mengetahui tingkat
- pasien mampu nutrisi. pemahaman klien.
menghabiskan
seluruh porsi makan
yang disediakan.
- pasien tidak mual
muntah

12
Evaluasi Keperawatan
Hari/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
Tgl/Jam
Gangguan pertukaran gas S : Pasien mengatakan sudah tidak
sesak.
O : - Tidak terpasang selang
oksigen.
- RR : 20 ×/menit.
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi.

Bersihan jalan nafas S : Pasien mengatakan sudah paham

tentang apa yang diajarkan
O : - Pasien dapat
mendemonstrasikan batuk efektif
dan pasien mau minum air hangat
- masih terdapat secret ketika
batuk
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Pemenuhan kebutuhan nutrisi S : Pasien mengatakan nafsu makan

kurang dari kebutuhan sudah meningkat
O:- Pasien makan habis seluruh
porsi dan minum 8 gelas per hari
A : Masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi

13
TB PARU

14
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
Identitas Klien
Nama : Tn. PT

Umur : 60 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Agama : Hindu

Alamat : Denpasar

Tgl. Masuk : 22.03.2019

Tgl. Pengkajian : 29.04.2006

No. Medrek : 158.02.2006

Diagnosa Medis : TBC (Paru)

1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan utama saat masuk RS
Klien mengatakan sejak 1 bulan yang lalu mengeluh tidak enak badan
,lemas disertai panas badan dan menggigil, serta keluar keringat banyak
setiap malam diatas jam 01.00 WIB. Klien merasakan nafsu makan turun,
klien batuk berdahak dengan lendir kekuningan sejak 2 bulan yang lalu.
Satu bulan sebelum klien masuk rumah sakit,klien merasakan badannya
lemas mual ,muntah sehingga klien dibawa oleh keluarga ke RS (UGD).

2) Keluhan utama saat dikaji

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak nafas. Sesak
dirasakan ketika klien banyak beraktifitas dan berkurang ketika klien
beristirahat, sesak dirasakan pada daerah dada ( kedua lapang paru ) dan
tidak menyebar, sesak dirasakan oleh klien seperti diikat oleh tali yang
keras, klien merasakan nyeri sepanjang hari. Klien juga mengeluh batuk-
batuk.

15
 b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan pernah dirawat di RS P pada tahun 2009 dengan gastritis

selama 3 hari, klien juga mengatakan punya penyakit TBC ini sudah sejak tahun
2012 sampai sekarang dan pernah berobat selama 6 bulan, setelah itu tidak
berobat lagi dikarenakan kebutuhan ekonomi keluarga / dialihkan kepentingan
keluarga.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien tinggal bersama dengan keluarga istrinya, Menurut klien dikeluarganya
tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti jantung, hypertensi, dan
yang lain, namun dikeluarga pihak perempuan ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC sedangkan mertua laki-laki mempunyai penyakit TBC.

GENOGRAM

Keluarga Istri Keluarga suami

Ket. :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Sakit

16
Pola Aktivitas

No. Aktivitas Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Nutrisi

 Makan Nasi, sayur lauk pauk Nasi, sayur, buah-

- jenis kadang-kadang buah – buahan.
makanan buahan.
3x/hari, habis ½
- Frekuensi
2-3 x / hari, habis ¾ porsi
- Keluahan
porsi.
klien mengatakan
Klien mengatakan tidak nafsu makan
ada keluhan apapun. berkurang karena
sering mual.dan
nyeri pada daerah
perut kiri.

2.

3 botol aqua besar dan

 Minum 3-6 gelas /hari
paling sedikit 6 - 8
- Jenis
gelas hari (1500 – 2000 air putih
- keluhan
cc)
klien mengatakan
Air putih dan air teh jarang minum

Tidak ada keluhan 3 x / hari

3. Pola Eliminasi 2 x/ hari, konsistensi 3x / hari kuning

lembek jernih
a. BAB
5 x / hari Kuning jernih klien mengatakan
b BAK
tidur tidak tentu
selama 1-2 jam

17
 4. Pola Siang jam 14.00-17.00 perhari pada malam
WIB malam hari jam hari dan pada siang
Istirahat
22.00-05.00 WIB. hari sekitar 2 jam
tidak tentu.

5. Personal hygiene Klien mengatakan

Klien mengatakan
hanya dilap dengan
 Kebersihan mandi 2x/hari
air hangat 1x/hari.
kulit

Klien gosok gigi 2x /

 Kebersihan Klien gosok gigi 2x /
hari
gigi hari

Klien mengatakan
 Kebersihan Klien mencuci rambut
selama dirawat
rambut 2x / minggu
belum pernah dicuci
rambut.
Aktivitas
6. Klien dapat melakukan Klien melakukan
aktifitas sendiri tanpa aktifitas dibantu oleh
bantuan dari orang perawat dan
lain.klien juga seorang keluarga termasuk
karyawan dari PT TNT ketika hendak BAB.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Compos mentis GCS 15
b. Tanda-Tanda Vital
TD : 100 / 70 mmhg N : 100 x / menit

S : 37ْ0C R : 24 x / menit

18
c. System Pernapasan
Bentuk hidung simetris, terdapat sputum, terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat
secret, mukosa hidung lembab dan berwarna merah muda, patensi hidung kuat, tidak
terdapat nyeri tekan sinus. Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada,
tidak terdapat masa dan tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus antara paru kanan dan
kiri simetris, pengembangan paru saat bernafas simetris, pada perkusi suara paru
resonan, suara psru terdengar vesikuler.respirasi 24 x/ menit.

d. Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva pucat, tidak terdapat peningkatan JVP ( Jugularis Vena Pressur ), CRT (
Cafilrary Refilling Time ) dapat kembali dalam waktu 2 detik, akral teraba hangat, ictus
kordis teraba pada ICS V Midclavikula kiri, suara perkusi jantung Dulhes, bunyi jantung
S1 dan S2 terdengar murni reguler, pulsasi denyut nadi teraba lemah dengan irama
teratur, frekwensi nadi 100 x / menit. TD : 100 / 70 mmHg.

e. Sistem Pencernaan
Bibir dan mukosa lembab, tidak terdapat kelainan pada bentuk bibir, gigi jumlah 32
buah, pergerakan lidah bebas, tidak terdapat lesi, warna merah muda, tidak terdapat
nyeri tekan, terdapat reflek menelan, bentuk perut datar dan terasa sakit bila ditekan
kwadran kanan bawah, dan tidak teraba pembesaran hepar dan limpa, BU 8x/menit, BB
48 kg

f. Sistem Persyarafan
Kesadaran compos mentis dengan nilai GCS = 15

Orientasi klien terdapat orang,waktu dan tempat baik terbukti klien dapat menyebutkan
dimana klien sekarang berada serta keluarga yang menunggunya. Klien dapat
mengingat kejadian masa lampau dan kejadian yang baru saja terjadi.

Test Nervus Cranial

(1). Nervus Olfaktorius

Klien mampu membedakan bau kopi dan kayu putih

(2). Nervus Optikus

Klien mampu membaca papan nama perawat dalam jarak 30 cm

19
 (3). Nervus Okulomotoris, Troklearis, Abdusen

Klien mampu menggerakkan bola mata kearah atas, bawah, dan samping mengedip
spontan, pupil osokov simetris dan kontraksi saat diberi cahaya.

(4). Nervus Trigeminus

Klien mengatakan sentuhan kapas diwajahnya, klien dapat menggerakkan

rahangnya, klien mampu mengedip

(5). Nervus Fasialis.

Klien dapat menggerakkan dahi, dapat membedakan rasa asin, manis, pada
lidahnya, tidak terdapat parese

(6). Nervus Auditorius

Klien mendengar dengan jelas dibuktikan dapat menjawab semua pertanyaan.

(7). Nervus Glosofaringeus dan Vagus

klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah.

Klien dapat menelan, uvula bergetar saat klien mengucapkan kata “Ach “.

(8). Nervus Acessorius

Klien dapat menggerakkan leher, kekuatan otot sama saat diberi tekanan pada dagu
disaat klien menoleh, klien dapat mengangkat bahunya tanpa rasa nyeri dan
melawan tekanan yang diberikan.

(9). Nervus Hipoglosus

kline mampu menjulurkan lidahnnya kekiri dan kekanan dan dapat menariknya
dengan baik dan pergerakan terkontrol.

g. Sistem Endokrin
tidak terdapat tanda-tanda gangguan hormonal seperti moonface ataupun exopthalmus,
tidak terdapat tremori pada kedua belah tangan.

20
 h. Sistem Genetourinaria
Bentuk utuh, pada supra pubis terdapat luka post operasi kelenjar KGB + 5 cm yang
masih basah, jahitan masih utuh, pada pacpasi tidak terdapat pembesaran ginjal, blas
terasa kosong.

i. Sistem Muskoloskeletal
- Postur tubuh simetris, klien dapat membuka mulut, klien dapat menahan pada saat
dagu diberi tahanan.
- Leher dapat difleksikan 45o, hypertensi 135o, flexi lateral kidanka 45o, dan rotasi
360o.
- Extermitas Atas
Bentuk tangan simetris, bahu dapat extensi 18oC, aduksi 45oC rotasi 360o,
pergelangan tangan dapat di extensikan , fleksi, rotasi, supehasi, prohasi, jari-jari
tangan dapat di abduksikan, reflek bisep, dan tricep (++/++), tidak terdapat odiem
terpasang infus RL 20 tpm pada tangalo kanan.

- Extermitas bawah
Pada kaki kiri panggul extensi 90o, fleksi, abduks 20o abduksi 45o, extensi lutut 120o,
pergelangan kaki dapat difleksikan, extensi dan jari-jari kaki dapat diversikan,
inversi, abduksi, abduksi, reflek fatella (++/++), kekuatan otot

5 5

5 5

j. Sistem Integumen
Rambut agak kotor, tidak mudah tercabut, kulit kepala berketombe, tugor kulit baik) S
. 376C., terdapat luka operasi pada daerah lipatan paha pinggang

k. Sistem penglihatan dan pendengaran dan wicara

Klien dapat membaca dengan baik, klien dapat menjawab pertanyaan bila diajukan
perawat dengan benar klien dapat bicara dengan arti kulasi yang jelas

3. Data Psikologis
a. Status Emosi
Emosi klien tampak stabil dan berbicara dengan nada rendah

b. Kecemasan

21
 Expresi wajah klien tampak lemas dan pucat, klien sering bertanya apakah penyakitnya
bisa kambuh lagi, klien mengatakan tidak tahu banyak tentang penyakitnya dan cara
perawatannya.

c. Pola koping
Menurut klien apabila klien punya masalah klien suka bercerita padaGaya Komunikasi

Klien berbicara cukup jelas, expressi muka sesuatu yang klien rasakan

d. Konsep Diri
- Gambaran diri / body image
Klien merasa tidak puas pada kondisi badannya karena menderita sakit TBC.

- Identitas Diri
Klien sebagai seorang laki-laki yang telah menikah pegawai swasta , dan klien
adalah seorang ayah yang memiliki seorang anak.

- Peran

Klien berperan suami dan tidak dapat melaksanakan perannya karena sakit

- Idiel Diri
Harapan klien ingin cepat sembuh dan lekas pulang, sehingga ia dapat beraktivitas
sebagaimana sebelum sakit

- Harga Diri
Klien merasa bangga dengan dirinya, klien tidak merasa malu dengan keadaannya
saat ini

4. Data Sosial
Klien dimasyarakat sebagai seorang pekerjaan swasta, dan klien sehari-hari berhubungan
baik dengan tetangga-tetangganya. Di RS komunikasi dengan perawat baik, hubungan
dengan keluarga baik dan keluarga mau untuk di ajak kerja sama.

5. Data Spiritual
Falsafah Hidup

22
 Klien percaya dengan adanya sehat dan sakit, klien mengatakan jika sakit akan sembuh
dengan pengobatan yang teratur disertai do’a kepada Tuhan YME. Selama di RS klien tidak
dapat menjalankan ibadahnya seperti biasa.

6. Data Penunjang
(1). Laboratorium
Tanggal 26 – 04 – 201

HAEMATOLOGI I

Haemoglobin : 9.1 G / DL 13-16 (lk), 12-14 (*)

Leukosit : 4300 / **3 5000 – 10000

Haematokrit : 29.8 % 40-48 (lk), 37-46 (*)

JUmlah Trombosit : 261.00 /**3 150.000 – 400.000

(2). Hasil pemeriksaan sputum

Tgl 24 – 04 – 2006 BTA +

Tgl 26 – 04 – 2006 BTA +

Tgl 30 – 04 – 2006 BTA +

Photo thorax : kesan thorax kusam TB paru duplex Aktif

8. Therapy
- Anadex 3 x 1 tablet Broxed 1 x 2 gr
- Santibi 2 H Rantin 2 x 1 amp
- Rifamficin 1 x 1 Cedantron 3 x 1 amp
- Inoxin 1 x 1 tablet
- Dumin 3 x 1 tablet
- Tusilan 3 x 1 tablet

23
Analisa Data

No Data Penyebab dan Dampak Masalah

1. Ds : Invasi mycobacterium Ketidakefek

tuberculosa
- Klien mengeluh tifan
sesak nafas dan 
bersihan
batuk
terbentuk tuberkel pada paru
Do : jalan nafas

- Klien tampak sesak
- Klien batuk Peradangan pada brokus
- Ro : thorax kusam

Tb paru duplex aktif
- Terdengar suara Penumoukan secret
ronchi
↓
- Nadi 100 x / mnt
- Respirasai 28x/mnt pertukaran gas pada alveoli
- Sputum kental terhambat
warna kuning


Ketidakefek

tifan

bersihan

jalan nafas

2. Ds : Infeksi kuman TBC pada paru Gangguan

intoleransi
- Klien mengatakan 
aktivitas
badan klien lemah
inflamasi / peradangan pada
dan lemah.
paru-paru

24
 - Klien merasa 
mudah lelah.
penyekatan membrane respirasi
Do :

- Klien tampak lemas
- Hb 9,1 gr/dl dari oksigenasi kurang
nilai normal 13-16

gr/dl.
- Klien terlihat pucat. metabolisme menurun
- TD : 100/70 mmHg.

- Nadi : 100x/menit.
- Resp : 28x/menit. energi yang dihasilkan menurun
- Suhu : 37 0c

- Keperluan klien di
bantu oleh keluarga lemah
dan perawat


aktifitas intolerans

3. Ds : Masuknya Mikroorganisme Gangguan

TBC pemenuhan
- Klien mengeluh
kebutuhan
tidak ada nafsu 
nutrisi
makan
terjadi reaksi antigen dan
- Mual
antibodi
Do :

- Porsi makan tidak
habis, hanya ¼ kerusakan jaringan paru-paru
setiap kali makan

- BB: 48 KG
- Hb : 9,1 mg/dl
- Klien tampak lemas
suplai 02 kejaringan berkuang
- Konjungtiva pucat

25
 Proses Merangsang
metabolis impuls saraf
me menurun


merangsang
pemecahan medulla
karbohidrat, vomoitng
protein, center
lemak


mual /
respon
makan
menurun

4. Ds : Kurangnya pengetahuan pasien Ansietas

intake nutrisi
tidak
tentang keadaan penyakitnya
Klien menanyakan terus adekuat
keadaan penyakit nya 
dan menanyakan apa
Salah persepsi
pantangannya

Do :
merupakan stressor psikologis
Ekspresi wajah agak
tegang, klien selalu 
menanyakan dan proses
Menyebabkan klien cemas
kejadiannya penyakit
pada pemeriksa klien
terlihat murung

5. Ds : Reaksi imflamasi pada paru Gangguan

pemenuhan
Klien mengatakan 
istirahat tidur
susah tidur

26
 Do : Peningkatan metabolisme dan
oxigenasi di paru-paru
- Wajah lesu
- Mata merah 
- Frekwensi nafas
Respon saraf simpatis
meningkat
- Tidur malam 1-2 
jam sering terjaga
Keringat meningkat

RAS teraktivasi untuk

mengaktifkan kerja organ tubuh

Rem menurun

Klien terjaga

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

- Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d penumpukan sekret
- Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b.d anoreksia akibat sesak nafas
- Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur berhubungan dengan RAS yang
teraktivasi akibat sesak dan nyeri dada
- Aktivitas intolerance b.d kelemahan fisik
- Ansietas b.d status kesehatan

27
Rencana Keperawatan

Diagnosa Perencanan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Ketikefektifan Tupan : 1. Atur dan 1. posisi membantu

bersihan jalan pertahankan memaksi malkan
Tidak terjadi
napas : b.d posisi tidur klien ekspansi paru dan
gangguan
penumpukan dalam semi menurunkan upaya
oksigenasi :
secret fowler. per napasan.
diffuse.
Ditandai dengan :
Tupen : 2. Untuk mengetahui
2. Observasi status
Ds : efekti vitas jalan
Setelah pernafasan setiap
nafas serta kondisi
- Klien dilakukan 8 jam sekali
tubuh akibat jalan
mengeluh perawatan termasuk
nafas yang tidak
sesak nafas selama 5 hari, frekuensi nafas,
efektif. 8 jam
dan batuk akumulasi secret kedalaman dan
ditentukan dari
Do : berkurang bunyi nafas
pergerakan mukus
dengan kriteria :
- Klien tampak di saluran nafas
sesak - Ronchi yang di dorong oleh
- Klien batuk berkurang silia (1cm/ment)
- Ro : tharox - Frekuensi
kusam Tb nafas dalam 3. Kolaborasi 3. Meningkatkan
paru duplex batas-batas pemberian O2 ventilasi maksimal
akitf normal 18-24 lembab sesuai dan oksigenasi
- Terdengar x/mnt dengan
suara ronchi - Klien tidak kebutuhan klien
- Nadi 100 x / terlihat sesak
mnt
4. Ajarkan metode 4. Metode ini
- Respirasai
dalam dan batuk memudahkan
28x/mnt
efektif 2-3 kali ekspansi

sehari maksimum paru

28
 Sekret kental sehingga dahak
warna kuning akan terdorong
keluar.
5. Laksanakan 5. Agen mukolik
program media menurunkan
Mucos 3 x 1 tab kekentalan dan
perlengketan sekret
1. Brodxed 3 x 26
dan mencegah
mg. Lanjutkan
penyebaran kuman
therapi antibiotik
lebih lanjut.
- Rifampisin
6. dengan minum
450gr 1 x 1
banyak air
tab
membantu klien
- INH 100mg 3
untuk
x 1 tab
mengeluarkan
- Etambutol
secret.
500mg 2x2
tab
- Pirazinamid
500mg 2 x 1
tab

6. Anjurkan klien
untuk banyak
minum ± 1600-2000
ml/ hari

2 Gangguan Tupan : Tingkatkan 1.Pemahamanan yang

pemenuhan Kebutuhan pemahaman klien baik tentang
kebutuh an nutrisi terpenuhi tentang pentingnya pentingnya nutrisi
nutrisi b.d nutrisi bagi terhadap kondisinya
Tupen :
anorexsia akibat tubuhnya serta diit akan meningkatnya
yang di butuhkan motivasi klien dalam

29
mual, ditandai Setelah memenuhi kebutuhan
dengan : dilakukan nya.
perawatan 2. Makanan/minuman
Ds :
selama lima hari 1. Anjurkan minum dalam keadaan
- Klien kebutuhan nutrisi air hangat hangat akan menam
mengeluh klien terpenuhi sebelum makan bah menetralisiri
tidak ada dengan kriteria : dan anjurkan asam lambung.
nafsu makan - Mual klien untuk 3. Porsi kecil akan
- Mual berkurang memakan mengurangi mual
Do : - Porsi makan makanan dalam dan kebutuhan
habis keadaan hangat. nutrisi tetap
- Porsi makan
- Nafsu makan 3. Atur pola makan terpenuhi
tidak habis,
meningkat dengan porsi 4. Dukungan keluarga
hanya ¼
- BB naik 0.5 kecil tapi sering terdekt diharapkan
setiap kali
kg atau makanan membangkitkan
makan
yang disukai semangat klien
- BB: 48 KG
klien, roti, nasi untuk makan.
- Hb : 9,1
atau susu. 5. Oral hygeine yang
mg/dl
kurang akan
- Klien tampak 2. Motivasi
menimbulkan bau
lemas keluarga untuk
mulut yangkurang
- Konjungtiva memenuhi klien
sedap sehingga akan
pucat saat makan
menurunkan selera
3. Cegah/atasi
makan klien.
penurunan selera
6. Antiemetik dapat
makan klien
mengu rangi mual.
dengan cara
7. Vitamian bisa
meningkatkan
membantu
oral hygiene
mengembalikan
klien dan beri
atau meningkatkan
motivasi.
daya tahan tubuh.
4. Berikan rantin 3
9. Untuk mengetahui
x 1 ampul sesuai
perkemba ngan
instruksi.
klien.

30
 5. Berikan ATP 3 x
1 tab sesuai
instruksi
6. Timbang BB
secara rutin

3. Gangguan Tupan 1. Pertahankan 1. Untuk mencegah

pemenuhan Kebutuhan upaya untuk kehilangan oksigen.
kebutuh an istirahat tidur mengurangi
istrirahat tidur klien terpenuhi sesak dan nyeri
berhubungan Tupen : dengan tidur
dengan RAS Setelah klien dalam semi
yang teraktivitas dilakukan fowler.
akibat sesak dan perawatan
nyeri dada, selama tiga hari 2. Bereskan tempat 2. Memberikan rasa
ditandai dengan : tidur klien tidur dan nyaman dan
bertambah lingkungan diharapkan klien
Ds :
dengan kriteria : tempat tidur. dapat beristirahat.
- Klien - Klien tampak
mengatakan segar
susah tidur - Klien tidak
- Tidur malam sering 3. Anjurkan klien 3. Pengunjung yang
1-2 jam menguap dan keluarga banyak akan
sering terjaga - Jam tidur untuk membatasi menganggu klien
Do : menjadi tujuh pengunjung dan untuk istirahat
jam penunggu hanya
- Wajah lesu
boleh dua orang.
- Mata merah
- Frekwensi
4. Anjurkan 4. Lampu yang redup
nafas
keluarga klien akan
meningkat
untuk mematikan mengendorkan
atau meredupkan syarat-syaraf yang

31
 lampu ketika ada pada pola mata
klien mau tidur. sehingga klien akan
tidur.

5. Asam tritokan yang

5. Anjurkan klien
terkandung dalam
untuk minum
susu di harapkan
susu hangat
akan membuat
ketika akan tidur.
klien mengantuk
dan tertidur

6. Berdo’a dapat
6. Anjurkan untuk
menenangkan jiwa
selalu berdo’a
klien.
menjelang tidur.

4. Aktivitas Tupan 1. Jelaskan pada 1. Menambah

intolerance b.d Klien dapat klien untuk pengetahuan pada
kelemahan fisik bertoleransi melakukan klien tentang
akibat tidak terhadap aktivitas penting nya
seimbangnya aktivitas secara 2. Siapkan dan melakukan aktivitas
antara demand bertahap dekatkan secara bertahap.
dan supply 02, Tupan peralatan untuk 2. Menyiapkan dan
ditandai dengan: Aktivitas klien memenuhi mendekat kan
terpenuhi dalam kebutuhan semua peralatan
Ds :
4 hari dengan ADLnya akan memudahkan
- Klien kriteria 3. Ajarkan pada klien untuk
mengatakan - Lemas klien metoda memenuhi ADLnya.
badan klien berkurang penghematan 3. Agar energi tidak
lemah dan - Klien dapat energi untuk terbuang sehingga
lemah. beraktivitas aktivitas. mengurangi kelelah
- Klien merasa secara 4. Bantu klien an.
mudah lelah. bertahap memenuhi

32
 Do : - Kulit bersih kebutuhan 4. Menjaga kebersihan
- Rambut dan personal klien dan
- Klien tampak
kulit kepala hygiene memberikan rasa
lemas
bersih nyaman.
- Hb 9,1 gr/dl
5. Memberikan
dari nilai 5. Berikan waktu
kesempatan pada
normal 13-16 istirahat setelah
tubuh untuk
gr/dl. klien
mengum pulkan
- Klien terlihat melakukan
tenaga baru.
pucat. aktivitas.
6. Agar keluarga tidak
- TD : 100/70
ber gantung pada
mmHg.
6. Libatkan perawat untuk
- Nadi :
anggota pemenuhan
100x/menit.
keluarga untuk kebutuhan ADL
- Resp :
melatih klien klien.
28x/menit.
untuk 7. Untuk mengetahui
- Suhu : 37 0c
memenuhi keadaan umum
- Keperluan
kebutuhannya klien setelah
klien di bantu
melakukan
oleh keluarga
aktivitas.
dan perawat 7. Hitung denyut
nabi dan RR
setelah klien
melakukan
aktivitas
5. Ancietas b.d Tupan 1. Bina hubungan 1 Dengan hubungan
kurangnya Raman aman saling percaya saling percaya diri
pengetahuan cemas teratasi meningkatkan
tentang penyakit Tupen keyakinan klien
dan cara Rasa aman terhadap perawat.
pencegahan dan cemas terpenuhi
perawatan, dengan kriteria : 2. Berikan 2 Menambah
ditandai dengan : - Cemas penjelasan pengetahuan
berkurang tentang sehingga klien
Ds :
pengetian, merasa nyaman
33
Klien - Klien pencegahan, pera
menanyakan mengerti watan dan
terus keadaan pencegahan pengobatan
penyakit nya dan dan (satpel terlampir)
menanyakan apa perawatan
3 Dukungan
pantangannya - Klien 3. Libatkan
keluarga terdekat
mengerti keluarga dalam
Do : diharapkan
tentang memberikan
membangkitkan
Ekspresi wajah kondisi dan support sistem
semangat klien
agak tegang, proses
untuk sembuh
klien selalu terjadinya
menanyakan dan penyakit
proses
kejadiannya
penyakit pada
pemeriksa klien
terlihat murung

34
Evaluasi Keperawatan
Tgl DP Evaluasi Perawat

1 S : Klien mengatakan batuk dan sesak nafas

berkurang,Klien mengatakan keluar dahak.

O : Klien tampak batuk-batuk dan sesak

berkurang,Pada auskultasi masih terdengar
ronchi,Pernafasan 20 x menit . TTV dalam batas
normal
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi.
2 S : Klien mengatakan mual berkurang dan nafsu
makan ada

O : Klien belum makan ,makan habis 1 porsi.

A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 S : Klien mengatakan tidur 7 jam sehari

O: klien tidur cukup

A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

4 S : Klien mengatakan lemas berkurang

O : KU stabil, mobilisasi ringa (+). Kekuata otot

5,5,5,5.
A: Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

35
PPOK

36
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
a. Identitas Klien
 Nama : Tn. S
 Usia : 65 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Status pernikahan : menikah
 Sumber informasi : klien dan anaknya

b. Status kesehatan saat ini

 Keluhan utama :
klien mengeluh nafasnya terasa sesak sekali berbunyi ngik-ngik bertambah sesak
bila digunakan untuk berjalan dan mengangkat benda-benda berat. Klien juga
mengeluh batuk sejak 3 bulan yang lalu dan mengeluarkan banyak dahak berwarna
putih kental. Pada saat dilakukan pengkajian saat ini Klien duduk dengan kedua
tangan memegang tepi brankart.
 Lama keluhan :
batuk berdahak selama 3 bulan dan batuk nonproduktif selama 5 tahun.
 Kualitas keluhan :-
 Factor pencetus :
kehujanan serta kelelahan setelah menjenguk anaknya yang ebrada di luar kota.
 Factor pemberat :
usia, jenis kelamin, riwayat kebiasaaan merokok
 Upaya yang telah dilakukan :
dibawa ke UGD oleh anaknya
 Diagnose medis :
PPOK (penyakit paru obstruksi kronik)

c. Riwayat kesehatan saat ini

Menurut cerita dari anaknya Tn. S satu hari yang lalu kehujanan setelah menengok
cucunya yang ada diluar kota. Serangan sesak nafas yang dialami saat ini dirasakan sejak
tadi malam jam 23.15, dan bertambah sesak sampai pagi ini sehingga keluarga
memutuskan dibawa ke UGD.

37
d. Status kesehatan terdahulu
 Penyakit kronis : batuk nonproduktif selama 5 tahun
 Penyakit akut : batuk berdahak selama 3 bulan dengan sputum yang banyak
 Kebiasaan : Menurut anaknya, klien pada waktu muda suka merokok
dengan rata-rata 1 pak perhari selama 20 tahun.

e. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran umum : Pasien dalam kondisi sadar, tampak gelisah, saat dilakukan
pengkajian saat ini pasien duduk dengan kedua tangan memegang tepi brankart,
2) Kesadaran : GCS 456, kompos mentis
3) TTV :
 RR : 29 x/menit  TD : 145/100 mm Hg
 Nadi : 115 x/menit  Suhu : 37,5°C
4) Hidung : Pernafasan cuping hidung.
5) Mulut dan tenggorokan : Sianosis pada mukosa bibir.
6) Thoraks dan dada
Paru :
 Inspeksi : regular, dan bentuk dada barrel chest.
 Palpasi : terdapat penggunaan otot bantu pernafasan retraksi otot area
supraklavikular dan sternocleidomastoideus.
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : ronki dan wheezing terdengar di kedua lapang paru.
7) Kulit dan kuku : CTR 3, akral dingin dan berkeringat.

f. Hasil pemeriksaan penunjang

1. Rongent toraks: terdapat pelebaran antar iga, diafragma letak rendah, penumpukan
udara daerah retrosternal, tampak penurunan vaskuler dan peningkatan bentuk
bronkovaskuler, jantung tampak membesar.
2. ECG: deviasi aksis kanan, gelombang P pada lead II, III tinggi dan lebih panjang.
3. Spirometri : FEV1/FVC 60%,
4. BGA: Pa CO2: 52 mmHg, Pa O2: 70 mmHg, Sa O2: 79%, PH: 7,25, H CO3 -: 20
mEq/L

38
g. Terapi
 IV Line Na Cl 0,9% : 20 tts/menit
 Amofilin 250 mg IV (5 mg/kg BB)
 Metilpredisolon 260 mg IV (4 mg/kg BB)
 Nebulizer
 Ventolin : Bisolvon : Na CL 0,9% = 1:1:2
 Venturi Masker 6 lpm

39
ANALISA DATA

Masalah
Data Etiologi keperawatan

DS : Merokok
- klien mengeluh nafasnya
↓
terasa sesak sekali berbu
Memicu inflamasi dan secara
nyi ngik-ngik, bertam bah
langsung bisa merusak paru-paru
sesak bila digunakan untuk
berjalan dan meng angkat ↓
benda-benda berat. Menghambat pemebersihan
- Klien juga mengeluh batuk mukosiliar
sejak 3 bulan yang lalu dan
↓
mengeluarkan banyak
Proliferasi sel goblet dan pergantian
dahak berwarna putih
epitel yang bersilia dengan tidak
kental.
bersilia
- Pada saat dilakukan
pengkajian, klien duduk ↓ Ketidakefektifan
dengan kedua tangan me Iritan tidak dapat dikeluarkan bersihan jalan
megang tepi brankart. nafas
↓
- Klien suka merokok
iritasi bronkus dan paru-paru
DO :
(dinding alveolus)
- RR: 29 x/menit
- Klien tampak gelisah ↓
hyperplasia, hipertrofi dan
- Irama nafas regular
proliferasi kelenjar mukosa
- Bentuk dada barrel chest.
- Penggunaan otot bantu ↓
pernafasan retraksi otot hipersekresi mucus dan sumbatan di
area supraklavikular dan bronkus dan alveoli
sternocleidomastoideus
↓
- Ronki dan wheezing di
obstruksi jalan napas
kedua lapang paru.
- Sianosis di mukosa bibir ↓

40

DS :
- klien mengeluh nafasnya
terasa sesak sekali berbu
nyi ngik-ngik, bertam bah
sesak bila digunakan untuk
berjalan dan meng angkat
benda-benda berat.
-
DO :
- BGA: Pa CO2: 52 mmHg,
Pa O2: 70 mmHg, Sa O2:
79%
- PH: 7,25, H CO3 -: 20
mEq/L
- RR: 29 x/menit
- N : 115x/mnt
- Pernafasan cuping hidung
- Penggunaan otot bantu
pernafasan retraksi otot area
supraklavikular dan
sternocleidomastoideus
- Bentuk dada barrel chest.
sesak napas
↓
adanya penggunaan otot bantu
pernapsan+mucus dalam berlebih
karena ada materi asing di jalan
napas
↓
ketidakefektifan bersihan jalan
napas
Merokok (adanya laergen)
↓
Memicu inflamasi dan secara
langsung bisa merusak paru-paru
↓
Inflamasi mengeluarkan mediator
↓
Pembengkakan pada bronkus dan
redistribusi udara ke alveoli
Gangguan
↓
pertukaran Gas
Menyebabkan peningkatan ruang
rugi (area paru dimana tidak ada
pertukaran gas yang dapat terjadi)
↓
Kerusakan difusi oksigen
↓
Hipoksemia, hiperkapnea dan
asidosis respiratory, sianosis, CRT
meningkat, penggunaan otot batu
pernapsan
41
- akral dingin dan ↓
berkeringat Kerusakn terus menerus pada
- Sianosis di mukosa bibir dinding alveolar sehingga jaringan
- Rongent toraks: terdapat kapiler pulmonal berkurang
pelebaran antar iga,
↓
diafragma letak rendah,
Ketidakefektifan pertukaran oksigen
penumpukan udara daerah
dan CO2 di paru2
retrosternal, tampak
penurunan vaskuler dan ↓
peningkatan bentuk Gangguan pertukaran gas
bronkovaskuler, jantung
tampak membesar.
- Spirometri : FEV1/FVC
60%,
- ECG: deviasi aksis kanan,
gelombang P pada lead
II,III, tinggi dan lebih
Panjang
DS : Hilangnya elastisitas paru
↓
- Tn. K mengeluh sesak
Merusak lveoli dn sluran napass
napas sekali, berbunyi
kecil
ngik-ngik, bertambah
berat saat digunakan ↓
untuk berjalan dan Jalan napas menyempit atau kolaps Intoleran Aktifitas
mengangkat benda berat
↓
Udara tertahan diantara ruang
alveoli dan parenkim paru

DO : ↓
Peningkatan ventilator
- RR: 29 x/menit
↓

42
- ronki dan wheezing Kerja napas meningkat (respon
terdengar di kedua tekanan abnormal terhadap
lapang paru aktivitas)
- tekanan darah: 145/100
↓
mm Hg,
Kekurangan fungsi jaringan paru
- nadi: 115 x/menit
untuk melakukan pertukan O2 dan
- ECG: deviasi aksis
CO2
kanan, gelombang P pada
lead II, III tinggi dan ↓
lebih panjang. Perubahan EKG (aritmia)

↓
Kelemahan secara umum

↓
Intoleran aktifitas

DS : Riwayat merokok, Batuk tidak

- klien mengeluh nafasnya tertangani (selama 5 tahun)
terasa sesak sekali berbu
nyi ngik-ngik, bertam bah Imunnya lemah
sesak bila digunakan untuk
berjalan dan meng angkat Antigen masuk
benda-benda berat.
- Menurut anaknya Tn. K Masuk kedalam tubuh Ansietas
pada waktu muda suka
merokok dengan rata-rata Tubuh memiliki pertahanan imun
1 pak perhari selama 20 untuk melawan
tahun. Serangan batuk
yang saat ini dialami Terjadi inflamasi
ayahnya sudah terjadi
sejak 5 tahun yang lalu Terjadi 3 hal
 Sekresi mucus

43
 - Klien juga mengeluh batuk  Edema mucus
sejak 3 bulan yang lalu dan  Vasokonstriksi
mengeluarkan banyak
dahak berwarna putih Gangguan ventilasi dan difusi tan
kental. bertambah berat
- Pada saat dilakukan
pengkajian, klien duduk Sesak
dengan kedua tangan me
megang tepi brankart. Oksigenasi jaringan tidak memadai
- Klien suka merokok gangguan perkusi

DO : Hipoksia dan hipoksemia

- RR: 29 x/menit
- Klien tampak gelisah Mempengaruhi kerja otak (saraf
karena saturasi oksigen tidak
- Bentuk dada barrel chest.
terpenuhi optimal)
- Penggunaan otot bantu
pernafasan retraksi otot
Ketidaktahuan apayang terjadi pada
area supraklavikular dan
tubuh (berupa manifestasi terlampir)
sternocleidomastoideus
- Ronki dan wheezing
terdengar di kedua lapang Ansietas
paru.
Sianosis di mukosa bibir

DAFTAR PRIORITAS

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Paraf

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
penyakit paru obstruksi kronis ditandai dengan suara naps
tambahan(ronkhi), perubahan frekuensi napas, dipsnea,
sputum dalam jumlah berlebih, batuk tidak efektif dan
gelisah

44
2. Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan
kapasitas penggangkutan oksigen dalam darah ditandai
dengan dipsnea dan takikardi
3. Intoleran Aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan O2 ditandai dengan sesak dan
bunyi ngik-ngik

4 Ansietas berhubungan dengan lingkungan dan status

kesehatan ditandai dengan gelisah, gerakan yang irrelevant,
penurunan produktivitas, peningkatan TD, peningkatan RR,
denyut nad idan kesulitan bernafas

45
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Dx1 : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penyakit paru obstruksi
kronis ditandai dengan suara naps tambahan(ronkhi), perubahan frekuensi napas, dipsnea,
sputum dalam jumlah berlebih, batuk tidak efektif dan gelisah
Tujuan. : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam bersihan jalan napas
adekuat

KH : pada evaluasi didapatkan skor 5 dari NOC

NOC : Respiratoty status: Airway Patency

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Respiratory rate normal= 16-24x/menit V

2 Kemampuan untuk membersihkan secret V

3 PCH V

4 Batuk V

5 Akumulasi sputum V

Keterangan :

1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

NIC:

Airway suction

Intervensi Rasional

 Pastikan kebutuhan oral  Kebutuhan oral pasien terpenuhi

 Auskultasi suara nafas sebelum dan  Indikasi dasar gangguan saluran
sesudah suctioning pernafasan

46
 Informasikan pada keluarga dan klien  Meningkatkan pengetahuan dan
tentang suctioning mencegah terjadinya kekambuhan
 Minta klien nafas dalam sebelum suction  Mengurangi rasa sakit saat
dilakukan memasukkan kateter suction
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal  Meningkatkan perfusi
untuk memfasilitasi suction nasotrakheal
 Gunakan alat yang steril setiap melakukan
 Mencegah terjadinya infeksi
tindakan
 Monitor status O2 pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara  Mengetahui kebutuhan O2 pasien
melakukan suksion  Meningkatkan pengetahuan tantang
 Hentikan suction dan berikan O2 apabila cara melakukan suksion
pasien meunjukkan bradikardi,  Mempertahankan kebutuhan O2
peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management

Intervensi Rasional

 Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift  Mendapatkan keadekuatan ventilasi
atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Meningkatkan pengembangan paru
ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan
 Membantu klien memenuhi kebutuhan
alat jalan nafas buatan
O2
 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
 Membantu mengeluarkan sekret
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
 Memperlancar saluran jalan nafas
suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
 Indikasi dasar adanya gangguan saluran
suara tambahan
pernafasan
 Lakukan suksion pada mayo
 Meningkatkan pertukaran gas
 Berikan pelembab udara kassa basah
 Memberikan rasa nyaman
NaCl lembab

47
  Atur intake cairan mengoptimalkan
keseimbangan
 Membantu mengencerkan secret
Monitor respirasi dan status O2

 Mengetahui kebutuhan O2 pasien

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

2. Dx2 : Gangguan pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan kapasitas penggangkutan

oksigen dalam darah ditandai dengan dipsnea dan takikardi
Tujuan. : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam pasien mengalami
peningkatan denyut nadi, dipsnea berkurang, niulai gas darah normal

KH : pada evaluasi didapatkan skor 5 dari NOC

NOC : Respiratoty status: Gas Exchange

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Tekanan O2 dalam darah arteri(PO2) V

2 Tekanan CO2 dalam darah arteri(PCO2) V

3 pH arteri V

4 saturasi oksigen V

5 X-ray thorax V

6 Sianosis V

7 Somnolen V

8 Impared cognition V

Keterangan :

1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan

48
 5. Tidak ada

NIC : Acid Based management, Airway Management, Vital Sign Monitoring

Intervensi Rasional

Kaji frekwensi, kedalaman dan kemudahan manifestasi distress pernafasan tergantung

bernafas. pada indikasi derajat keterlibatan paru dan
status kesehatan umum.

Obnservasi warna kulit, membran mukosa dan Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi
kuku, catat adanya sianosis atau espon tubuh terhadap demam /
menggigil.
perifer ( kuku ) atau sianosis sentral.

Kaji status mental Gelisah, mudah terangsang, bingung dan

somnolen dapat menunjukkan hipoksemia /
penurunan oksigenasi serebral.

Kolaborasikan pemberian analgesic sesuai Dapat menurunkan demam

dengan indikasi

Awasi suhu tubuh sesuai indikasi Demam tinggi sangat meningkatkan

kebutuhan metabolik dan kebutuhan
oksigen dan mengganggu oksigenasi
selular.

Berikan terapi oksigen dengan benar. Tujuan terapi oksigen adalah

mempertahankan PaO2 di atas 60

mmHg. Oksigen diberikan dengan metode

yang memberikan pengiriman tepat dalam
toleransi pasien.

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat Untuk memenuhi kebutuhan oksigen pasien
napas buatan sehingga tidak terjadi hipoksia, dan untuk
memenuhi O2 melalui O2 nasal 2 Ipm

49
Keluarkan secret dengan batuk atau suction Untuk membuka jalan napas klien sehingga
tidak terjadi sumbatan jalan napas klien

Berikan bronkodilator bila perlu Untuk mengencerkan secret

Monitor respirasi dan status O2 Untuk memantau O2 yang masuk dan

keluar paru-paru

Monitor IV line Kaji tetesan yang keluar dari IV 14tts/menit

Berikan terapi cairan IV line D5+NS 0,225 % Pemberian cairan sangat penting bagi klien
14 tetes/ menit dan pemberian antipiretik yang suhu tinggi. Pemberian cairan
merupakan wewenang dokter sehingga
perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

3. Dx 3 : Intoleran Aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan O2 ditandai dengan sesak dan bunyi ngik-ngik
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperwatan 3x24 jam aktifitas pasien tidak tergangggu

KH : skala 5 dari NOC

NOC : Activity Intolerance

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5

1 Saturasi O2 saat aktifitas √

2 Nadi saat aktifitas √

3 RR saat aktifitas √

4 Kemudahan bernapas saat aktifitas √

5 Tekan sistolik darah saat aktifitas √

6 Tekanan Diastolik darahsaat aktifitas √

50
 7 ECG √

NIC :

Activity Therapy

v untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

v Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan social

v Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan

v Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

v Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Energy Management

v Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

v Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

v Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

v Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

51
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

4. Dx 4 : Ansietas berhubungan dengan lingkungan dan status kesehatan ditandai dengan

gelisah, gerakan yang irrelevant, penurunan produktivitas, peningkatan td, peningkatan RR,
denyut nadidan kesulitan bernafas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam kecemasan pasien
teratasi

KH : Skala 5 dari NOC

NOC : Anxiety Level

No Indikator 1 2 3 4 5

1. Kegelisahan √
2. Masalah Kebiasaan
√

NIC :

Ansietas Reduction

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Pahami perspektif apa yang menyebabkan pasien gelisah
3. Berikan informasi actual mengenai diagnosis, prognosis tentang penyakit
4. Dengarkan keluahan pasien (keluarga jika tidak bisa) dengan penuh perhatian untuk
xmengurangi kecemasan dan menenangkan kondisinya.
5. Identifikasi tingkat kecemasan pasien
6. Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi kegelisahan
7. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan (jika perlu)

Health Education
1. Identifikasi factor internal dan eksternal dari keluarga yang mana dapat meningkatkan
atau mengurangi dari kebiasaan keluarga tersebut
2. Menentukan pengetahuan dan gaya hidup kesehatan dari keluarga tersebut
3. Menghindari sesuatu hal yang mana dapat memotivasi kebiasaan buruk (merokok)
4. Menggunakan sumber informasi yang terpercaya dan lengkap untuk mengedukasi
EVALUASI

52
NO Tanggal Evaluasi TTD

1 S : klien mengatakan dapat melakukan

batuk efektif dan produksi sputumnya
berkurang dan klien juga mengatakan jika
sesak nafasnya juga jauh berkurang.
O : Pernafasan klien normal (20-24x/mnt)
tanpa ada penggunaan otot bantu
pernafasan, Bunyi nafas normal, Rh (-), Wh
(-), regular, TTV normal.
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi

2 S : Klien melaporkan dispnea berkurang,

warna kulit tampak kemerahan normal
merasa lega ketika bernafas dan
mengeluarkan nafas tanpa merasa kesulitan.
O : Pernafasan klien normal (20-24x/mnt)
tanpa ada penggunaan otot bantu
pernafasan, Bunyi nafas normal, Rh (-), Wh
(-), regular, TTV normal.hasil pemeriksaan
lab GDA normal. Sianosis (-).
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi

3 S : klien mengatakan bahwa klien sudah

mampu melakukan aktivitas secara normal
kembali dan bisa membedakan aktivitas
yang mampu dilakukan dan yang tidak
mampu dilakukan

53
 O :

- Nadi : 92x/menit
- RR : 18x/menit
- TD : 110/80 mmHg
A :

NOC 1 2 3 4 5

1 V

2 V

3 V

4 V

5 V

6 V

7 V

P : Intervensi tercapai, hentikan intervensi

4 S : klien mengatakan bahwa klien tidak lagi

cemas dan gelisah , karena sudah mengerti
kondisi pada dirinya
O : RR normal 12xmmhg
TD normal 110/80 mmhg
Nadi normal 92x/menit
Tidak gelisah/ cemas lagi
A:
No 1 2 3 4 5

1. V

2. V

54
P : intervensi tercapai ,hentikan intervensi

55