LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Oleh:
NOVITA AYU ERVIANI

PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2022
 KEPERAWATAN DASAR PROFESI
PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Hari, tanggal 5 Agustus 2022

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. X No RM :-
Umur : 65 tahun Dx Medis : BPH
Jenis : Laki-laki Alamat : Denpasar
kelamin
Tgl MRS :23 Juli 2022

B. Keluhan Utama
Nyeri pada perut bagian bawah
C. Perjalanan Penyakit Saat Ini
Pasien masuk rumah sakit melalui poliklinik dengan rencana TURP. Pasien mengatakan
BAK tidak lampias sejak satu tahun yang lalu, pancaran kencing lemah, dan kencing menetes
di akhir BAK. Untuk memulai BAK, pasien membutuhkan waktu sekitar 3-5 menit. Pasien
mengatakan terkadang harus disertai dengan mengedan untuk BAK. Setiap 30 menit, pasien
mengatakan memiliki keinginan untuk BAK karena merasa tidak tuntas. Sekitar 1 bulan yang
lalu, pasien mengeluh rasa ingin BAK yang tidak tertahankan, nyeri di sekitar perut bawah
dan nyeri hilang setelah BAK. Pada malam hari pasien dapat BAK hingga 10 kali. Riwayat
kencing berdarah tidak ada, kencing berpasir/keluar batu tidak ada, Riwayat nyeri pinggang
tidak ada dan tidak ada Riwayat trauma saluran kencing. Kesadaran composmentis, keadaan
umum sedang. pasien mengeluh cemas dengan Tindakan TURP. Pasien saat ini terpasang
kateter, produksi urine dalam kantong urine (+) dan tidak ada darah.
D. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat MRS)
 Hipertensi dan DHF
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga memiliki riwayat DM
F. Hasil Pemeriksaan Penunjang

No Parameter Nilai Rujukan Hasil

Ket
1 WBC 4,1-11,0 10,77
2 RBC 4,5-5,9 4,43
2 HGB 13,5-17,5 10,4 Rendah
3 HCT 41,0-53,0 33,0
4 PLT 150-440 164
5 Na 136-145 134 Rendah
6 K 3,50-3,10 3,53
7 Cl 96-108 95
8 PT 10-13 13 detik
9 APTT 25-35 35 detik
10 SGOT 11,00-33,00 45 Tinggi
11 SGPT 11,00-50,00 56 Tinggi
12 BUN 8,00-23,00 30,00 Tinggi
13 Kreatinin 0,70-1,20 1,4
14 GDS 70,00-140,00 125
Pemeriksaan radiologi
USG ginjal dan buli:
Hasil: ukuran ginjal kiri tampak mengecil sedangkan ginjal kanan normal, cystitis dengan
hipertropi prostat, dinding buli menebal, tak tampak indentasi prostat, volume prostat 120 gr,
volume buli mas 150 cc. Tampak proses CKD.
G. Data Fokus (data maladaptif yang ditemukan pada pasien dan faktor risiko masalah
keperawatan)
S :
- Pasien mengatakan susah tidur dan sering terbangun akibat rasa nyeri
- Pasien mengeluh susah BAK dan Belum BAB selama 4 hari
 - Pasien mengatakan nyeri hilang timbul pada malam hari
- Pasien mengatakan pancaran kencing lemah
- Pasien mengatakan untuk memulai BAK, pasien membutuhkan waktu sekitar 3-5
menit
- Pasien mengeluh cemas dengan Tindakan TURP
- Pasien mengatakan nafsu makan menurun karena nyeri yang dirasakan
mengakibatkan tidak ingin makan.

O :
- Kesadaran composmentis
- Pasien saat ini terpasang kateter
- Produksi urine dalam kantong urine (+), tidak ada darah.
- Tekanan darah : 160/90 mmHg
- Frekuensi nafas : 24 x/menit
- Frekuensi nadi : 90 x/menit
- Temperatur : 37oC
- Pasien nampak sesak
- Terdapat nyeri tekan

A : Assesment
No Tanggal Data Penyebab/Interpretasi Dx
1 05/08/2022 DS: BPH Nyeri akut b/d agen
- Pasien Penyempitan lumen uretra cidera biologis d/d
mengatakan nyeri Menghambat aliran urine pasien mengatakan
tekan pada bagian Peningkatan kontraksi otot merasa gelisah,
bawah perut detrusor dari buli buli dengan skala nyeri
dengan skala 6-8 6-8.
- Pasien Pelepasan mediator kimia
mengatakan nyeri Stimulus nyeri ke
hilang timbul dan hipotalamus
 sering terjadi pada Ditangkap oleh reseptor
malam hari. nyeri
- Pasien Gelisan, gangguan tidur
mengatakan cemas
dengan tindakan Nyeri Akut
turp
DO:
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien terpasang
kateter urine
- Suhu : 36-37oC
- Pasien erdapat
retensi urine
- Kesadaran:
composmentis
- TD: 160/90
mmhg
- Frekuensi nafas:
24x/mnt
- Frekuensi nadi:
90x/mnt

P : Planing
Hari/ Rencana Keperawatan
No
Tang Tujuan dan Rasional
Dx Intervensi
gal Kriteria Hasil
5/08/2 1 Setelah diberikan NIC LABEL :
022 intervensi selama Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
1x24 jam 1. Kaji tanda tanda 1. Pasien dengan
diharapkan nyeri vital intensitas nyeri yang
yang dirasakan tinggi akan
berkurang dengan mengalami perubahan
kriteria hasil : tanda tanda vital
NOC LABEL 2. Dengan menggunakan
1. Kontrol 2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik
Nyeria. komunikasi perawat dapat
a. Mengenali terapeutik untuk mengetahui intensitas
kapan nyeri mengennali dan pengalaman nyeri
tejadi secara pengalaman nyeri yang dirasakan oleh
konsisten dimasa lalu pasien.
b. Mampu 3. Gali bersama pasien 3. Dengan menggali
menggunakan faktor-faktor yang faktor faktor yang
tindakan nyeri dapat menurunnkan dapat memperberat
tanpa dan memperberat nyeri, memudahkan
analgesic yaitu nyeri pasien untuk
menggunakan menghindari faktor
teknik pencetus penyebab
relaksasi nafas 4. Ajarkan penggunaan nyeri.
dalam dan teknik non 4. Menggunakan teknik
menggunakan farmologi untuk non farmakologi yang
terapi music. manajemen nyeri dibarengi dengan
c. Mampu seperti terapi music terapi farmakologi
menggunakan dan relaksasi nafas dapat merubah
analgesik yang dalam. intensitas nyeri dan
direkomendasi mengurangi skala
kan dokter. 5. Evaluasi keefektifan nyeri
d. Mampu dari tindakan 5. Mengetahui
melaporkan pengontrol nyeri perubahan skala nyeri
skala nyeri yang di gunakan. yang dirasakan oleh
 yang pasien.
terkontrol.

Tingkat Nyeri NIC Label:

a. Tanda tanda Penurunan kecemasan:
vital tidak NIC Label: 1. Untuk membina
peningkatan Penurunan kecemasan: hubungan saling
dari nilai 1. Gunakan percaya pada
normal. pendekatan yang pasien
b. Nyeri yang di tenang dan 2. Untuk memberikan
laporkan meyakinkan edukasi pada
berkurang 2. Jelaskan semua pasien guna
c. Frekuensi nadi prosedur(TURP. mengurangi
tidak ada lama tindakan, kecemasan pada
devisiasi dari persiapan sebelum keluarga pasien.
kisaran tindakan) termasuk 3. Untuk mengetahui
normal. sesasi yang akan perubahan yang
dirasakan oleh terjadi setelah
pasien (kebas, diberikan edukasi
nyeri)
3. Identifikasi pada
saat terjadi
perubahan tingkat
kecemasan

Implementasi:
No
Hari/Tanggal Jam Tindakan Keperawatan TTD
Dx
 05/08/2022 1 12.30 1. Mengkaji tanda tanda vital pasien
2. Menggunakan komunikasi terapeutik
untuk mengenali nyeri pasien.
3. Menggali bersama pasien faktor yang
menyebabkan penurunan dan
peningkatan rasa nyeri.
4. Mengajarkan tehnik non farmakologi
seperti tehnik relaksasi nafas dalam dan
terapi music.
5. Mengevaluasi dan mengkaji respon
pasien terhadap nyeri.
6. Menggunakan teknik pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
7. Menjelaskan semua prosedur tindakan
(TURP. lama tindakan, persiapan
sebelum tindakan) termasuk sensasi
yang akan dirasakan oleh pasien
(kebas, nyeri)
8. Mengidentifikasi pada saat terjadi
perubahan tingkat kecemasan.

Evaluasi
No
No Hari/Tanggal Jam Evaluasi TTD
Dx
1 05/08/22 1 12.30 S:
- Pasien mengatakan nyeri
mulai bisa diatasi
- Pasien mampu
mengalihkan rasa nyeri
dengan menonton dan
mendengarkan music
 - Pasien mengatakan bisa
tidur dengan nyaman
ketika menghidupkan
music
- Pasien mengatakan sudah
mengerti dengan
tindakan (TURP) yang
akan dilakukan
O:
- Pasien nampak tenang
dan terlihat menonton
- Pasien nampak
mengikuti dengan tenang
intruksi yang dilakukan
- Pasien nampak mengerti
terhadap penjelasan
perawat yang diberikan
terlihat saat keluarga dan
pasien mengulang
pernyataan yang
diberikan.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi

Mahasiswa

(Novita Ayu Erviani)