Lampiran 1 : Format Asuhan Keperawatan Perioperatif

PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Jl. PB. Sudirman, Denpasar

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Diagnosa Medis :

Tindakan Operasi :

Tanggal :

Identitas Pasien Nama :

Usia :

Tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Nomor rekam medis :

Ruangan :

Riwayat kesehatan Keluhan utama :

Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat penyakit sekarang :

Sumber informasi
pengkajian

Hasil pemeriksaan
laboratorium/penunjang
lainnya

Site Marking

Jenis set operasi

PRE OPERATIF

Pengkajian Analisis Data Diagnosa Tujuan Intervensi Evaluasi

 Keperawatan

Waktu tiba :

1. Bio-fisik
Breathing
□ spontan
□ dibantu
RR … x/mnt
Saturasi O2 …%
Lainnya …

Blood
TD …/… mmHg
Nadi … x/mnt
Suhu …oC
Jumlah perdarahan
… cc
□ canula intra vena
Lainnya …

Brain
Kesadaran :
□ compos mentis
□ apatis
□ delirium
□ somnolen
□ stupor
□ koma
GCS : …
Lainnya …

Bladder
Dower kateter :
□ Ya □ Tidak
Jumlah urine … cc
Lainnya …

Bowel
BB … kg
TB … cm
IMT …
Keluhan:
□ puasa
□ mual muntah
□ distensi
□ sulit menelan
Lainnya …

Bone
 Integritas kulit :
□ utuh
□ tidak utuh, lokasi:
….
Tulang:
□ tidak patah
□ patah:
□ terbuka
□ tertutup
Lainnya …

Status nyeri :
Skala nyeri :
Lokasi nyeri :

2. Psikologis
Status emosi :
□ cemas
□ tenang
Lainnya : …

3. Sosial-budaya
Hubungan dengan
keluarga :
 Kepercayaan pasien :

4. Data pengkajian
tambahan lainnya:

INTRA OPERATIF

Pengkajian Analisis Data Diagnosa Tujuan Intervensi Evaluasi

Keperawatan

Waktu masuk OK:

Waktu keluar OK :

Anestesi
Waktu mulai :

Waktu selesai:

Jenis anestesi

□ GA

□ RA

□ LA

□ blok fleksus

Nama tindakan operasi :

Waktu mulai tindakan:

Waktu selesai tindakan:

Breathing
□ spontan
□ dibantu
RR … x/mnt
Saturasi O2 …%
Lainnya …

Blood
TD …/… mmHg
Nadi … x/mnt
Suhu …oC
Jumlah
perdarahan … cc
□ canula intra vena
Lainnya …

Brain
Kesadaran :
□ compos mentis
□ apatis
□ delirium
□ somnolen
□ stupor
□ koma
GCS : …
Lainnya …
Bladder
Dower kateter :
□ Ya □ Tidak
Jumlah urine … cc
Lainnya …

Bowel
BB … kg
TB … cm
IMT …
Keluhan:
□ puasa
□ mual muntah
□ distensi
□ sulit menelan
Lainnya …

Bone
Integritas kulit :
□ utuh
□ tidak utuh,
lokasi:
….
Tulang:
□ tidak patah
 □ patah:
□ terbuka
□ tertutup
Lainnya …

Data pengkajian
tambahan lainnya

Set operasi tambahan

yang digunakan

Jenis-jenis alat dalam set

tersebut beserta
jumlahnya
 Jenis set bedah :

No Nama Alat Jumlah

Penghitungan penggunaan kasa atau alat tambahan lainnya

Jenis Penghitungan Penambahan selama Total Penghitungan Penambahan kedua Total Penghitungan Ket.
yang awal operasi kedua terakhir
dihitung
POST OPERATIF

Pengkajian Analisis Data Diagnosa Tujuan Intervensi Evaluasi

Keperawatan

Waktu masuk ruang

pemulihan

Tanggal :

Pukul :

Waktu keluar ruang

pemulihan

Tanggal :
Pukul :

Status anestesi:

Skor :

Breathing
□ spontan
□ dibantu
RR … x/mnt
Saturasi O2 …%
Lainnya …

Blood
TD …/… mmHg
Nadi … x/mnt
Suhu …oC
□ canula intra vena
Lainnya …

Brain
Kesadaran :
□ compos mentis
□ apatis
□ delirium
□ somnolen
□ stupor
□ koma
GCS : …
Lainnya …

Bladder
Dower kateter :
□ Ya □ Tidak
Jumlah urine … cc
Jumlah perdarahan
… cc
Lainnya …

Bowel
BB … kg
TB … cm
IMT …
Keluhan:
□ puasa
□ mual muntah
□ distensi
□ sulit menelan
Lainnya …
 Bone
Integritas kulit :
□ utuh
□ tidak utuh, lokasi:
….
Tulang:
□ tidak patah
□ patah:
□ terbuka
□ tertutup
Lainnya …

Data pengkajian tambahan

lainnya:

Mengetahui, Mengetahui, ………………………., ….. ……………………… 2022

Pembimbing CT Pembimbing CI Mahasiswa