1

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA

I
D
E
N
T
I
T
A
S

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :
Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
TRIAGE P1 P2 P3 P4
P
R
I
M
E
R

S
U
R
V
E
Y

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :



Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Diagnosa :
Inefektif airway b/d
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor N/A
Keluhan Lain: ... ...



Kriteria Hasil :

Intervensi :
1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
2. Pengambilan benda asing dengan
forcep
3.
4.

BREATHING
Diagnosa :
1. Inefektif pola nafas b/d
2. Kerusakan pertukaran gas b/d


Gerakan dada : Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Ada N/A
Sesak Nafas : Ada N/A RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain:


Kriteria Hasil :

Intervensi :
1. Pemberian terapi oksigen
ltr/mnt, via
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
3. Persiapan ventilator mekanik
4.
5.

CIRCULATION
Diagnosa :
1. Penurunan curah jantung b/d
2. Inefektif perfusi jaringan b/d

Nadi : Teraba Tidak teraba
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan : Ya Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...



Kriteria Hasil :

Intervensi :
1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
3.
4.

2

DISABILITY Diagnosa :
1. Inefektif perfusi serebral b/d
2. Intoleransi aktivias b/d
3.

Respon : Alert Verbal Pain Unrespon
Kesadaran : CM Delirium Somnolen ... ...
...
GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ...
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada
Keluhan Lain :


Kriteria Hasil :

Intervensi :
1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
menit
3.
4.
5.
EXPOSURE
Diagnosa :
1. Kerusakan integritas jaringan b/d

2. Kerusakan mobilitas fisik b/d
3.

Deformitas : Ya Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak
Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain:


Kriteria Hasil :

Intervensi :
1. Perawatan luka
2. Heacting
3.
4.


S
E
C
O
N
D
A
R
Y

S
U
R
V
E
Y

ANAMNESA
Diagnosa :
1. Regimen terapiutik inefektif b/d

2. Nyeri Akut b/d
3.

Riwayat Penyakit Saat Ini :




Alergi :


Medikasi :


Riwayat Penyakit Sebelumnya:



Makan Minum Terakhir:


Even/Peristiwa Penyebab:


Kriteria Hasil :

Intervensi :
1.
2.

P
R
I
M
E
R

S
U
R
V
E
Y

3

Tanda Vital :
BP : N : S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa :
1.
2.

Kepala dan Leher:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :



Kriteria Hasil :

Intervensi :
3.
4.


PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosa :
1.
2.
RONTGEN CT-SCAN USG EKG
ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...
Hasil :



Kriteria Hasil :

Intervensi :
1.
2.

S
E
C
O
N
D
A
R
Y

S
U
R
V
E
Y

4


Tanggal Pengkajian :
Jam :
Keterangan :
TANDA TANGAN PENGKAJI:


NAMA TERANG :