RUANG/INSTALASI :
BULAN :
RUANG/INSTALASI :
BULAN :
RUANG/INSTALASI :
BULAN :
SURAT
PERSETUJUAN
N0 Tanggal No RM APS ALASAN
TIDAK
LENGKAP
RUANG/INSTALASI :
BULAN :
N0 Tanggal No RM DIAGNOSA
RUANG/INSTALASI :
BULAN :
RUANG/INSTALASI :
BULAN :
RUANG/INSTALASI :
BULAN :
NAMA JUMLAH
N0 KODE ICD-10 BULAN/TAHUN KETERANGAN
KASUS
1
10
RUANG/INSTALASI :
BULAN :
TANGGAL PENERIMAAN
BULAN
JASMED
JAN
FEB
MAR
APRL
MEI
JUN
JUL
AGS
SEP
OKT
NOV
DES
RUANG/INSTALASI :
BULAN :
TANGGAL TANGGAL
PEMBERITAHUAN MERESPON
N0 JAM JAM
KERUSAKAN KERUSAKAN
ALAT ALAT