FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

STIK STELLA MARIS MAKASSAR

PROGRAM S1 Keperawatan

Nama Mahasiswa :
NIM :

A. Identitas Pasien
Nama Pasien (Initial) :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal/Jam MRS :
Tanggal/Jam Pengkajian :
Diagnosa Medis :

B. Pengkajian
1. Keadaan Umum:
2. Triase
 Prioritas 1  Prioritas 2  Prioritas 3  Prioritas 4  Prioritas 5
Alasan (kondisi pada saat masuk):

3. Keluhan Utama :

Riwayat Keluhan Utama (Kaji Mekanisme Trauma Jika Pasien Trauma):

4. Riwayat Penyakit Terdahulu:

5. Survey Primer
a. Airway dan Control Cervikal
 Paten Suara Napas:
 Tidak paten  Normal
 Benda asing  Stridor
 Sputum  Snoring
 Cairan/darah  Gurgling
 Lidah jatuh  Tidak ada suara napas
 Spasme  Lainnya: ………………
 Lainnya: ……………

Fraktur servikal
  Ya
 Tidak

Data lainnya:

b. Breathing
Frekuensi : ……………..x/menit
Saturasi Oksigen: ……………...%

 Apnea
 Orthopnue
 Sesak

Tanda distress pernapasan: Suara Tambahan

 Retraksi dada/interkosta  Wheezing
 Penggunaan otot bantu napas  Ronchi
 Cuping hidung  Rales
 Lainnya:…………….
Irama pernapasan
 Teratur Perkusi
 Tidak teratur  Sonor
 Dalam  Pekak
 Dangkal  Redup
Lokasi:……………………..
Pengembangan Dada
 Simetris Krepitasi
 Tidak Simetris  Ya
 Tidak
Suara Napas
 Vesikuler Distensi Vena Jugularis
 Broncho-vesikuler  Ya
 Bronkhial  Tidak

Vocal Fremitus: Jejas

 Ya
 Tidak
Lokasi:…………………

Luka/Fraktur
 Ya, sebutkan……………
 Tidak

Data Lainnya:

c. Circulation

Tekanan Darah: ……………mmHg

Suhu: : ……………0C

Nadi Frekuensi: ………….. x/menit

  Tidak Teraba Kulit dan ekstremitas
 Kuat  Hangat
 Lemah  Dingin
 Teratur  Sianosis
 Tidak teratur  Pucat
 CRT >2 detik
Mata cekung  Edema
 Ya  Lainnya: ………………..
 Tidak
Diaphoresis
Turgor kulit  Ya
 Elastis  Tidak
 Menurun
 Buruk Perdarahan
 Ya, Jumlah………………….cc
Bibir Warna…………………..
 Lembab
Melalui………………….
 Kering
 Tidak

Data Lainnya:

d. Disability
Tingkat Kesadaran GCS Refleks cahaya
Kualitatif :  Positif
Kuantitatif: M:  Negatif
V:
E: Test Babinsky:
∑:  Fisiologis
 Patologis
Pupil
 Isokor Kaku kuduk
 Anisokor  Ya
 Midriasis  Tidak

Uji Kekuatan Otot:

Kesimpulan:

Data Lainnya:

e. Exposure (khusus pasien trauma), lakukan log roll:

  Luka
 Jejas
Jelaskan: ………………………….

Data Lainnya:

f. Foley Chateter
 Terpasang, Output: …………cc/jam
Warna:…………………...
Lainnya:…………………
 Tidak terpasang

g. Gastric Tube
 Terpasang, Output: …………cc/jam
Warna:…………………...
Lainnya:…………………
 Tidak terpasang

h. Heart Monitor
 Terpasang, Gambaran:………………..
Lainnya: …………………
 Tidak terpasang

6. Survey Sekunder meliputi pemeriksaan head to toe (dilakukan jika survey primer telah
stabil):

AMPLE (Khusus pasien trauma)

Alergi:

Medikasi:

Past medical history:

Last Oral Intake:

Events:

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Elektorkardiogram (EKG)
 b. Foto rontgen

c. CT-Scan

d. Laboratorium

e. Analisis Gas Darah (AGD)

f. Lainnya:

8. Farmakoterapi (nama obat/dosis/waktu/jalur pemberian):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Terapi Lainnya (jika ada):

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji NIM TTD

Analisis Data

No Data Etiologi Masalah

No Data Etiologi Masalah
 Prioritas Diagnosa Tanggal TTD
No Intervensi Keperawatan Tindakan Keperawatan
Keperawatan Jam
 Prioritas Diagnosa Tanggal
No Intervensi Keperawatan Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan Jam
Diagnos Tanggal Jam Evaluasi Keperawatan TTD
a