Nama : Prajnamita Manindhya EF

NIM : 201710401011044
Kelompok : H-28
POMR

Nama : Tn. I Pekerjaan : Swasta

Usia : 36 th Alamat : Kediri

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Identitas : Tn. I (36 th) LBP Klinis : - Foto Farmakologis: - TTV Menjelaskan
Tn. I (36 th) - Nyeri - LBP lumbosacral - Natrium - Nyeri pada kepada pasien
pinggan - Parastesia AP/lateral diklofenak 50 punggung dan keluarga
Keluhan Utama : bawah sepanjang mg 2x1 bawah mengenai
Nyeri pinggang menjalar dermatoma - Cimetidin 400 - Efek samping penyakit,
bawah hingga ke L4-S1 mg 2x1 penggunaan perjalanan
kaki kanan - Eperison 50 obat penyakit,
RPS : - Riwayat Topis : mg 3x1 Eperison penyebab ,
- Pasien trauma (-) Suspect V - Bioneuron mual, muntah, terapi dan
mengeluh nyeri - Riwayat L4-S1 1x1 sakit kepala prognosis
di bagian mengangkat - Gabapentin
pinggang bawah beban berat Etiologis : caps 300mg Menjelaskan
sejak 2 minggu - Tes laseque Ischialgia 2x1 bahwa pasien
yang lalu, nyeri (+) - Amitriptilin harus rutin
menjalar ke DD tab 25mg 0-0- mengkonsums
selangkangan - Spondilosi 1/2 i obat &
sampai kaki s dalam
sebelah kanan. - Spondiloli Non melakukan
- 1 minggu yang stesis farmakologis: fisioterapi
lalu tangan - Spondilitis - Fisioterapi untuk
kanan dan kiri - HNP (jika mengatasi
terasa - Para diagnosis keluhan nyeri
kesemutan dan lumbal pasti sudah pada
tebal, terutama muscle ditegakkan) punggung
di bagian kiri spasme bawah
- Pasien Menjelaskan
mengeluh jari kepada pasien
tangan kanan mengenai
lemas, kaku, efek samping
tebal obat
sedangnkan jari
kiri tebal dan
kaku di jari
3,4,5
- Kaki kanan dan
kiri terasa
kesemutan dan
lemas terutama
di kaki kanan
dan di bagian
telapak kaki
terasa lemah,
sehingga saat
jalan telapak
kaki kanan
sedikit diangkat.
Pasien baru bisa
jalan menunggu
selesai
kesemutan.
- Pasien merasa
nyeri semakin
terasa bila
digunakan untuk
jongkok.
- Mual muntah (-
), demam (-),
batuk (-) pilek (-
 ). Mengeluh
susah tidur saat
malam hari

RPD :
HT (-)
Jantung (-)
DM (-)
Asam urat (-)
Riwayat trauma (-)
RPK :
DM (-) HT (-)
Riwayat terapi :
Dipijat 2x tapi
tidak ada
perubahan
RPSos:
- Pekerjaan
pasien di
bagian servis
elektronik dan
sering
mengangkat
beban berat
- Makan dan
minum baik
Riwayat Alergi:
-
Riwayat Operasi:
-
Pemeriksaan fisik
TTV
KU: Kompos
mentis
GCS 456
Tensi: 120/80
mmHg
Nadi 84x/menit
RR 20x/menit
Suhu axila 36o C
Status Generalis
K/L : a-/i-/c-/d-
Thoraks :
- Cor S1 S2
tunggal
- Pulmo : wh -/-,
Rh -/-
Abdomen : Supel, BU
+
Ekstremitas : Akral
hangat
Status neurologis:
GCS 456
Meningeal Sign (-)
N. cranialis :
- N.I : dbn
- N. II: lapang
pandang dbn,
diplopia (-)
- N.III, IV, VI:
gerak bola mata
dbn, pupil isokor
3mm/3mm,
RCL/RTCL +/+
- N.V: dbn
-. N.VII:
mengerutkan dahi
(+), menutup mata
(+,) meringis (+),
mecucu (+)
- N. VIII: dbn
- N.IX: sensibilitas
faring (+)
- N.X: deviasi arcus
faring (-)
- N. XI: angkat
bahu (+), menoleh
(+)
- N. XII: deviasi
lidah (-), atrofi (-),
fasikulasi (-)

R. Fisiologis:
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2

R. Patologis
Babinski -/-
Chadok -/-
Hoffmen -/-
Thromer -/-

Motorik :

+5 +5
 +5 +5
Sensorik: dbn
Otonom : dbn

Tes Provokasi:
- Patrick (-)
- Contra Patrick
(-)
- Tanda Laseque
(+)
- Crossed laseque
(+)