Nama : Shilvya Fatma Pritiatama

Nim : 201710401011047
Kelompok : F28 RSUD JOMBANG
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Ny. M Tanggal Periksa : 15 Oktober 2017
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Cukir, Jombang
Usia : 41 th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny. M, 41 tahun Ny. M, 41 tahun Tumor colli Struma nodusa FNAB MRS TTV - Menjelaskan
Anamnesis Tumor et regio antero non toksika TSH, T3, T4 Infus RL 1500cc/ Keluhan pasien kepada pasien dan
Keluhan utama : benjolan colli antero sinistra sinistra susp USG colli 24 jam Hasil FNAB, keluarga tentang
pada leher sinistra inferior, inferior benigna Inj ranitidin 2x50 TSH, T3, T4 kondisi pasien
RPS : Benjolan pada leher Saat menelan mg saat ini tentang :
kiri bawah dirsakan sejak ikut bergerak DD : Ca thyroid Konsul Sp. B pro -Penyakit pasien
1,5 tahun yang lalu, dari Sedikit tipe folikuler lobektomi - tindakan yang
awal besarnya sama tetapi 2 mengganjal akan dilakukan
bulan ini tambah membesar. untuk menelan - terapi yang akan
Saat menelan benjolan ikut Disfagi (-) diberikan
bergerak dan tidak nyeri Disfoni (-) - komplikasi yang
-Mual(-), Muntah(-) Sulit bernafas (-) mungkin terjadi
-BAB(+),BAK(+) BB menurun (-), - prognosis pasien
-Nyeri telan(-), sedikit Diaphoresis (-)
mengganjal untuk menelan, palpitasi (-),
-kesulitan bernafas(-) eksoftalmus (-)
-Suara serak(-) Pemeriksaan
-Penurunan BB (-) fisik : massa
- Jantung berdebar-debar (- bulat ukuran ±
), keringat dingin (-) 5x5 cm
RPD : DM (-), HT (-), konsistensi padat
Tidak pernah sakit seperti kenyal, batas
ini sebelumnya tegas, ikut
RPK : (-) bergerak saat
Rpsos : Pasien biasa menelan, jumlah
mengkonsumsi garam 1, nyeri tekan (-)
dengan cara mencampurkan
saat memasak dan tanpa
memperhatikan garam yang
digunakan beryodium atau
tidak (dulu menggunakan
garam grasak). Tidak ada
tetangga yang sakit seperti
ini
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran: Compos
mentis
Vital Sign:
TD: 130/70 mmHg
RR: 20x /mnt
N: 80 x/mnt, kuat, irreguler
T: 36,5 °C
Kepala/Leher:
a/i/c/d -/-/-/-
Mata: eksoftalmus (-),

Pulmo:
I: gerak nafas simetris
P: simetris, stem fremitus (-
)
Perkusi: sonor.
Auskultasi: Rh -/-, wh -/-,
ves (+/+)

Cor: S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-), ictus
kuat angkat midklavikula
line sin ICS 5. Thrill teraba
(+).
Abdomen:
Inspeksi: flat, soepel,
tympani.
-auskultasi : BU normal
-perkusi : timpani
-palpasi: soefl, nyeri tekan
kuadran (-),
Ekstremitas :
-akral HKM, crt <2 dtk,
edema (-),
Status Lokalis
- Lokasi: region
colli sinistra
- Inspeksi :
tampak benjolan
di regiocolli
dextraukuran Ø
± 5x5 cm, warna
kulit tidak ada
kemerahan,
oedem (-), ulkus
(-)
- Palpasi : Massa
berbatas tegas,
konsistens
ipadat kenyal,
nyeri (-),
ikutbergerak
ketika menelan.,
jumlah 1