SHILVYA FATMA PRITIATMA

201710401011047

PEMBIMBING : DR. NURLELA DAMAYANTI

Problem Oriented Medical Record SP.P

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD JOMBANG
Nama Pasien : Ny S Alamat : Diwek

Usia : 65 th Mrs tgl : 9-3-2018

Agama : Islam Ruang : pav. cempaka

PLANNING
SUMMARY OF PROBLE
CLUE AND CUE INITIAL DX MONITORIN
DATA BASE M LIST DIAGNOSIS TERAPI EDUKASI
G
Identitas : - Ny S, 87 th Susp. Efusi Susp. Efusi  Sputum MRS - Vital sign a. menjelaskan
Ny S, 87 th - Sesak nafas sejak 1 pleura Pleura sinistra - O2 nasal - Klinis kepada keluarga
Anamnesis tahun yll sinistra Et causa kanul 2L/mnt (sesak, pasien
- Memberat 5 hari - Inf RL demam, bagaimana
KU :Sesak nafas disertai panas badan keadaan pasien
1.1 Pneumonia 20tpm batuk)
- Batuk warna putih saat ini
Sesak napas - Inj. - Foto thoraks
ketal sejak 3 bulan b. kemungkinan
yll, penurunan bb (-),
Ceftriaxon 1 PA, Lateral komplikasi dari
RPS : x 2 gr (skin - Volume
keringat malam (-) keadaan pasien
- Pergerakan paru test dulu) pungsi apabila tidak
 Sesak nafas, dirasakan
sejak 1 tahun yang lalu kiri menurun, Stem - Paracetamol pleura segera ditangani
 sesak nafas dirasakan Fremitus N/↓, garis 3 x 500 mg sinistra c. rencana terapi
hilang timbul, 5 hari ini ellis damoiseaux (-) yang akan
dirasakan semakin - P : dex: Sonor,sin: diberikan, hasil
memberat. semakin sesak redup dari terapi yang
jika dibuat bergerak dan - A : Sin: Suara nafas diberikan, efek
berjalan ke kamar mandi, menurun, egofoni (+) samping dari
sedangkan dengan posisi Ves terapi yang
setengah duduk dan + me↓ diberikan.
miring pasien merasa d.Menjelaskan
sesak berkurang. Pasien + me↓ bahwa px
biasanya terbangun + me↓
mengalami efusi
karena sesak pada malam pleura dan perlu
hari dan memerlukan dilakukan
 empat bantal untuk tidur. Wh Pungsi Pleura
 Pasien juga mengeluh - - utk membantu
sesak disertai demam menegakkan
 Sejak 3 bulan yang lalu - - diagnosis .
pasien mengatakan batuk e.Menjelaskan
yang hilang timbul - - kemungkinan
dengan dahak warna putih penyakit yang
kental, sekali Rh di alami
mengeluarkan dahak pasien.
+ +
sebanyak saat
mengeluarkan ludah, - -
memberat saat saat
beraktivitas dan membaik - -
saat tidur, tidak ada
keringat malam, dan • Sudut costo
penurunan berat badan. phrenicus dex
 Selain itu pasien juga tajam, sin tumpul
mengalami demam naik • Diafragma
turun. kanan normal,
 mual muntah (-), kentut diafragma kiri
(+), nafsu makan tidak
normal
menurun, BAB & BAK
• Parenkim
biasa.
paru : corakan
- RPD: bronkovaskuler
- Pernah sesak seperti ini meningkat pada
parahiler dextra
sebelumnya sampai MRS,
sinistra
asthma (-), pengobatan TB (-),
Trauma (jatuh/ kecelakaan (-),
hepatitis (-), HT (disangkal), Ny S, 87 th
DM (disangkal). •Sesak nafas,
- RPK: dirasakan sejak 1
tahun yang lalu 1.2 Chronic  Ekokardiogr - O2 nasal
- Tidak ada
• sesak nafas Heart am kanul 2 lpm
keluarga dengan penyakit yg
dirasakan hilang Failure klas - Inf RL 20
sama
 - Pada lingkungan timbul, 5 hari ini III tpm
juga tidak ada anggota dirasakan semakin - Furosemid
keluarga yang satu rumah atau memberat. semakin 10 mg IV
sesak jika dibuat
tetangga yang menderita batuk
bergerak dan berjalan
lama. ke kamar mandi,
- asthma (-) sedangkan dengan
- Riwayat posisi setengah
Penyakit Sosial : duduk dan miring
- Merokok (-) pasien merasa sesak
Pemeriksaan Fisik: berkurang. Pasien
biasanya terbangun
Status generalisata karena sesak pada
malam hari dan
• PEMERIKSAAN FISIK memerlukan empat
: bantal untuk tidur.
• KU : tampak sesak.
• GCS 456
• Vital Signà
– T: 130/80 mmHg
– N: 75x/mnt
– t: 37,1oC
– RR: 23 x/mnt
– BB:80kg
– TB: 160
– IMT : 31.2 (Obesitas grade
I)
Kepala : AICD -/-/-/+
Leher: Pembesaran KGB (-),
Thorax
Pulmo :
• I : Bentuk & ukuran thorax
normal, ICS : dbn, Retraksi
 supraclavicula, suprasternal,
intercostal (-)
• P : Posisi trachea dbn,
Nyeri (-), Krepitasi (-),
Massa (-), Pergerakan paru
kiri menurun, Stem
Fremitus N/↓, garis ellis
damoiseaux (-)
• P : dex: Sonor,sin: redup
• A : Sin: Suara nafas
menurun, egofoni (+)

Ves
+ me↓
+ me↓
+ me↓

Wh
- -
- -
- -

Rh
+ +

- -
- -

cor:
• I : ictus cordis tidak
 tampak
• P : Kuat angkat iktus (-).
• P : Batas jantung kanan
ICS 4 parasternal line D,
batas jantung kiri ICS V
Axillary Line Anterior S.
• A : S1S2 tunggal, bising
jantung (-)
Abdomen :

I : bentuk perut normal, ascites

(-), caput medusa (-). massa (-),

P : supel, supel, distensi(-),

murphy sign (-), massa(-),nyeri
tekan epigastrium (-)

Hepar/lien/ren dbn.
P : timpani, Nyeri ketok CVA (-),
tepi hepar tajam, permukaan rata,
ukuran hepar normal

A : BU (+) normal

Ekstremitas : Hangat (+),erythema

palmaris (-), Ptekie(-), CRT <2
detik,

Edema

- -
- -
Lab: (8/3/2018)
O Hb : 14,0 g/dl

O Lekosit : 19.400/ul

O Hematocrit : 42,3 %

O Eritrosit : 5.000.000/ul

O Trombosit : 217.000/cmm

O GDA : 75 mg/dl

Lab: (9/3/2018)

O Billirubin total : 0,51

O Billirubin direk : 0,34

O Kreatinin serum : 0,91

O Asam urat : 6,27

O SGOT : 47

O SGPT : 20

O Natrium : 134

O Kalium : 3,89

O Cl : 104

BGA

O pH : 7,39

O p CO2 : 43,5
O p O2 : 61,3

O HCO3 : 27,0

O Base excess : 1,9

O O2 sat : 90,6

O Ct CO2 : 28,3

O Anion gap : 19,9

O Natrium : 141,0

O Kalium : 3,08

EKG: (9/3/2018)

Normal

Thorax AP : (8/3/2018)

• Struktur tulang dan

Jaringan lunak N, bentuk
simetris
• Trakea tampak ditengah
• Mediastinum dan Jantung
ditengah, Cardiomegali (+)
• Sudut costo phrenicus
dex tajam, sin tumpul
• Diafragma kanan normal,
diafragma kiri normal
• Parenkim paru : corakan
bronkovaskuler meningkat
pada parahiler dextra sinistra