Shilvya Fatma Pritiatama

POMR 201710401011047
Tanggal datang: 1/02/2018
Ruangan: Poli Mata
MATA
PLANNING
SUMMARY OF DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUKASI
Identitas Pasien - Perempuan Ametropia 1. ODS High - OCT Non Operatif - Subjektif : - Menjelaskan kepada pasien dan
- Nama : Nn. Amban Handyswardini - 21 tahun Miopia - Koreksi Keluhan keluarga tentang diagnosis
- Umur : 21 tahun - Riwayat Astigmatisme - ERG Kacamata pasien : penyakit yang dialami pasien.
- Alamat : Pulo, Jombang memakai Compositus - Pandangan MAC yaitu kelainan refraksi
- Pekerjaan : Mahasiswa OD : kabur dimana cahaya jatuh tidak tepat
kacamata sudah
- Agama : Islam - TMG 8/10Ph– - Pusing pada retina tetapi jatuh di depan
6 tahun yang
- Suku/Bangsa : Jawa 2. ODS Ambliopia Dengan - Mata lelah retina yang bisa disebabkan
lalu, dengan menggunaka - Mata berair
- Pendidikan : SMA ukuran karena sumbu mata yang terlalu
- Hirschberg n lensa - Floaters
kacamata sejak panjang dan lensa terlalu
Test S -6.00 / C- - Fotopsia
Keluhan Utama 3 tahun yang 2.50 x 180 - Gangguan cembung serta terbentuknya 2
Pandangan Kabur lalu dan tidak lapang bayangan pada meridian yang
RPS pernah kontrol - Cover OS : 8/10 pandang sama namun berbeda
- Pasien datang ke poli mengeluhkan VOD : 5.50 , Uncover Ph– - Mata juling derajatnya.
kedua pandangan kabur sejak 1 VOS : 6.00 Test Dengan Ambliopia adalah kondisi
minggu yang lalu terutama untuk ODS menggunaka dimana mata sudah tidak dapat
melihat jauh n lensa - Objektif : kembali ke visus normal (6/6)
- Kabur melihat
- Pasien juga mengeluhkan jika sering S -6.25 / C- - Visus walaupun sudah memakai
jauh sejak 1
merasa kemeng dan pusing ketika mata 2.50 x 170 - TIO kacamata yang tepat. Sehingga
minggu yll
terlalu lama dibuat membaca. - Segmen pasien akan tetap merasa kabur
- Apabila melihat garis lurus seolah - Cephalgia - Lensa Anterior walaupun telah menggunakan
menjadi miring dan melengkung- - Asthenopia kontak - Segmen kacamata.
lengkung. Posterior
- Pusing (-), Mata Merah (-/-),Silau (-/-) Status Lokalis - Hirschberg
- Menjelaskan kepada pasien dan
,Mudah ngantuk (+), nyeri (-/-), nrocoh Mata Medikamentos Test
keluarga pemeriksaan yang
(-/+), gatal (-/-), floaters (-/-), fotopsia - VOD : 3/10 Ph a - Cover
+ Uncover Test sudah dilakukan yaitu ARK
(-/-) (Automatic refrakto
- VOS : 3/10 Ph - Optalvit 1 - TMG
RPD : Keratometri) yaitu alat untuk
+ dd I p.c slm
- DM (-), HT (-), Trauma. okuli (-), - TOD : 18 7 hr mengukur kelainan refrakasi scr
Operasi Mata (-), Riwayat memakai mmHg computerized.
kacamata sudah 11 tahun yang lalu, - TOS : 16 mmHg Slit Lamp adalah pemeriksaan
dengan ukuran kacamata sejak 3 tahun Operatif : menggunakan alat khusus
yang lalu dan tidak pernah kontrol Dilakukan -Bedah dengan pembesaran 20 kali
VOD : 5.50 Pemeriksaan refraktif shgga bisa melihat segmen
VOS : 6.00 ARK (LASIK) anterior mata scr lebih jelas.
RPK: R -6.75/-3.25 x
- DM (-), HT (-), Kelainan Refraksi (-) 180 - Menjelaskan kepada pasien dan
L -6.75/-4.25 x keluarga tentang pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik 170 penunjang yang akan dilakukan
Status Generalis :
- KU : CM Visus Koreksi OCT (Optical Coherence
- GCS : 456 dengan Tomography) yaitu
- TTV Trial&error pemeriksaan yang dilakukan
TD : 120/80 mmHg untuk melihat bagian belakang
Nadi : 80x/mnt OD : 8/10 Ph – mata sehingga dapat
RR : 20x/mnt Dengan
mengetahui fungsi retina masih
suhu : 36,6oC menggunakan
baik atau tidak, serta untuk
Kepala/Leher: lensa
- A.I.C/D -/-/-/-, JVP Flat, Tidak ada S -6.00 / C-2.50 melihat apakah sudah terjadi
pembesaran KGB dan Kel. Tiroid x 180 komplikasi atau tidak.
Thoraks: OS : 8/10 Ph – ERG (Elektro Retinogram)
- IGA mendatar, ICS melebar, gerakan Dengan yaitu pemeriksaan yang
napas manurun, fremitus taktil menggunakan dilakukan untuk melihat fungsi
menurun, hipersonor, suara napas lensa retina sehingga dapat melihat
menurun S -6.25 / C-2.50 keluhan pasien disebabkan oleh
Abdomen: x 170 kelainan refraksi saja atau juga
- Napas paradoksus, minimal pada retina. Dan juga melihat
distended, Bising usus normal, soefl, apakah sudah terdapat
tidak nyeri tekan komplikasi dari kelainan yang
Ekstremitas: telah di derita pasien.
HKM, CRT< 2 detik, tidak edema TMG merupakan pemeriksaan
untuk melihat apakah ada
Status Lokalis
kerusakan pada retina perifer
Mata
- VOD : 3/10 Ph + atau tidak yang dapat terjadi
- VOS : 3/10 Ph + akibat komplikasi dari kelainan
- TOD : 18 mmHg mata yang diderita pasien
- TOS : 16 mmHg Hirschberg Test dan Cover
Uncover Test yaitu
Dilakukan Pemeriksaan ARK pemeriksaan yang dilakukan
R -6.75/-3.25 x 180 untuk melihat komplikasi
L -6.75/-4.25 x 170 strabismus / mata juling pada
mata pasien sudah terbentuk
Visus Koreksi dengan Trial&error atau belum.
OD : 8/10 Ph –
Dengan menggunakan lensa - Menjelaskan kepada pasien dan
S -6.00 / C-2.50 x 180 keluarga terapi yang akan
OS : 8/10 Ph – diberikan :
Dengan menggunakan lensa Optalvit, berbentuk kapsul yang
S -6.25 / C-2.50 x 170 mengandung beberapa vitamin
spt beta karoten 6 mg, vit.C 50
Segmen mg vit E 10 mg, selenium, dsb
OS OD yang berfungsi sebagai
Anterior
suplemen untuk memenuhi
 Blefaro Blefaro kebutuhan nutrisi pada mata.
spasme – spasme – Diminum 1 kapsul selama 7
Palpebra
Trikiasis – Trikiasis – hari setelah makan.
Odema – Odema – Kacamata , sesuai visus
Hiperemi – Hiperemi – koreksi yang telah didapatkan
CVI – CVI – yaitu
Konj. MATA KANAN : 8/10 Ph –
PCVI – PCVI –
Bulbi Dengan menggunakan lensa
Jar.Fibro Jar. Fibro
vaskuler – vaskular – S -6.00 / C-2.50 x 180

Konj. MATA KIRI : 8/10 Ph –

Hiperemi – Palpebra Hiperemi – Dengan menggunakan lensa
Benjolan – Inferior/ benjolan – S -6.25 / C-2.50 x 170
superior
Putih Sklera Putih Yang berfungsi untuk
memperbaiki fungsi refraksi
Keruh – Keruh –
mata yang sudah mengalami
Edema – Edema –
Infiltrat – Kornea Infiltrat – kerusakan atau pun penurunan
Arkus Arkus fungsi. Sehingga dengan
Senilis – Senilis – kacamata ini, cahaya menjadi
Dangkal – Dangkal – jatuh tepat pada retina dan
Dalam + Dalam + bayangan yang terbentuk pun
COA
Hifema – Hifema – satu. Sehingga pandangan
Flare – Flare – menjadi lebih jelas.
Reguler – Reguler –
Coklat + Iris Coklat + - Menjelaskan kepada pasien dan
Tremulans – Tremulans – keluarga pasien mengenai
Mid Mid pilihan terapi lain yang dapat
midriasis + midrriasis + diberikan yaitu penggunaan
Pupil
Meiosis – Meiosis – lensa kontak tetapi harus dijaga
R. Cahaya + R. Cahaya + kebersihannya agar tidak
Keruh – Keruh – menyebabkan infeksi pada mata
Luksasi – Lensa Luksasi –
tetapi penggunaannya tidak
Afakia – Afakia –
terus menerus sehari hanya
dapat dipakai maksimal 8 jam.
Selain itu dapat dilakukan
Pemeriksaan penunjang :
Funduskopi operasi LASIK yang bertujuan
- Fundus reflek +/+ membuat kornea pada mata
- Papil N II batas jelas, warna normal dapat memantulkan cahaya
tepat pada retina

- Menjelaskan kepada pasien

dan keluarga tentang
komplikasi dari high miopia
 pada pasien yaitu bisa terjadi
strabismus/juling,
ambliopia, glaukoma,
ablasio retina
- Menjelaskan mengenai
prognosis dari high miopia
pada pasien adalah baik bila
selalu kontrol pada dokter
untuk mencegah adanya
komplikasi