BAB 3

LAPORAN KASUS

Identitas
 Nama : By. N
 Tanggal Lahir : 11 September 2018

 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 6 hari
 BB : 2065 gram
 PB : 44 cm
 Alamat : Ngoro - Jombang
 MRS : 17 September 2018
 Ayah:
- Nama : Tn. AE
- Usia : 26 tahun
- Pekerjaan : Swasta
- Pendidikan : SMA
 Ibu:
- Nama : Ny. E
- Usia : 21 tahun
- Pekerjaan : IRT
- Pendidikan: SMP

SUMMARY OF DATA BASE

Anamnesis
 Keluhan utama
Bayi Kuning

 RPS
Pasien kiriman Ponek dengan riwayat induksi persalinan dengan
oksitosin drip atas indikasi kala 2 lama, bayi lahir sponan belakang kepala
langsung menangis, ketuban hijau, pernafasan gasping (-), retraksi (-),
sianosis sentral (-).
 Riwayat kehamilan ibu :

- GII P1001 UK 38/39 minggu THIU letkep inpartu kala 2 lama

18
 - Aktivitas selama kehamilan tidak melakukan pekerjaan yang berat,
hanya melakukan pekerjaan rumah tangga seperti memasak menyapu
dan mencuci.
- Selama kehamilan,trimester I sebanyak 4x kontrol bidan , trimester II
7x kontrol ke bidan dan pada trimester III 6x.
- Riwayat DM (-), hipertensi (-), keputihan (+), keguguran (-)
 Riwayat persalinan :

- Ibu melahirkan di RSUD Jombang
- Usia kehamilan 37/38 minggu
- Bayi lahir secara sectio caesarea atas indikasi gemelli, bayi lahir
langsung menangis
- Ketuban jernih
- Sudah diberikan Inj. Vitamin K 1 mg i.m dan gentamycin eye drop 1
tetes OD/OS
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum : Tampak kuning
Tanda-tanda Vital :
- HR : 144 kali/menit
- RR : 40 kali/menit
- Suhu : 36,8 °C
- CRT : 2 detik

Apgar score
APGAR Menit ke-1 Menit ke-2
Activity 2 2
Pulse 2 2
Grimace 1 1
Appearance 1 2
Respiration 2 2
Total 8 9

Antropometri:
- BBL : 2370 gram
- Panjang Badan : 47 cm
- Lingkar kepala : 32 cm

19
 - Lingkar Dada : 30 cm
- Lingkar abdomen : 31 cm
- Status gizi : gizi baik
Ballard Score
Total ballard score: 38 = 38-40 minggu


Total ballad score : 39 Usia gestasi =
38/40 Sistem Neurologis
- KU : Gerak tangis kuat
- Menangis : Spontan
- Aktivitas : Normal
- Pergerakan : Spontan
- Tonus : Normal

20
 - Kejang : (-)
Kepala dan Leher
- Cephal hematoma(-), Caput succadenum (-)
- a/i/c/d -/+/-/-
- Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
- Mukosa mulut dan bibir basah, sianosis (-)
Thorax
Sistem Pernafasan :
- Warna Kulit : normal merah (warna kekuningan)
- Kecepatan nafas : 44x/menit, reguler
- Pernafasan : grunting (-), pergerakan simetris, retraksi(-)
- SuaraNafas : vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing
Down score :
o Total :0

Sistem cardiovaskular:
- Suara jantung : reguler, HR 148 x/menit
- Auskultasi : kuat, S1 S2 tunggal
- Murmur : (-)
- Denyut nadi perifer : normal
- CRT : 3 detik
Sistem gastrointestinal:
- Inspeksi : cembung,warna kekuningan
- Bising usus : (+) normal

21
 - Palpasi abdomen : soefl, turgor kulit baik
- Umbilicus : tidak layu, tidak ada tanda infeksi, tidak ada pus
- Anus : (+)
Pemeriksaan Laboratorium :
17/9/2018
• Bil tot : 19,10
• Bil dir : 1,25

22
 Follow up pasien
TGL SUBJEK OBJEK Assesment PLANNING
26/7/ Sesak (-) GT BB HR RR S BCB-SMK Planning Dx :
2018 Retraksi (-) Kuat 3160 144 44 37,4 Spt B  DL, CRP
07.00 Muntah (-)  Kepala : AICD -/-/-/- SNAD Planning tx :
BAB BAK (+)  Leher : pemb.KGB (-) Inj vic sx 2x300 mg
Instab suhu (-)  Thorax:  Rawat bayi+TP
Retensi (-) paru 
ves/ves, Rh +/+, wh -/-, retraksi +/+  Termoregulasi

Cor S1 S2 Tunggal  ASI/SF 8x60 cc
 Abdomen : BU+N, soefl
Eks : HKM, CRT <2, edema --/--
27/7 Sesak (-) GT BB HR RR S BCB-SMK Planning Dx :-
07.00 Muntah (-) Kuat 3145 140 46 37,2 Spt B Planning tx :
BAB BAK (+)  Kepala : AICD -/+/-/- tampak kuning SNAD  Inj vicc sx 2x300 mg
Instab suhu (-)  Leher : pemb.KGB (-)  Rawat bayi+TP
Retensi (-)  Thorax:  Termoregulasi
Wajah tampak paru 
ves/ves, Rh +/+, wh -/-, retraksi +/+  ASI/SF 8x60 cc
kuning 
S1 S2 Tunggal
Cor
 Abdomen : BU+N, soefl
Eks : HKM, CRT <2, edema -/-
28/8 Sesak (-) GT BB HR RR S BCB-SMK Planning Dx :
07.00 Muntah (-) Kuat 3140 140 40 36,9 Spt B  Bilirubin total dan direk
BAB BAK (+)  Kepala : AICD -/+/-/- SNAD Planning tx :
Instab suhu (-)  Leher : pemb.KGB (-) Ikterus Neo  Inj vicc sx 2x300 mg
Retensi (-)  Thorax:  Fototerapi 1x24 jam
Tampak kuning paru 
ves/ves, Rh +/+, wh -/-, retraksi +/+  Rawat bayi+TP
hingga paha 
Cor S1 S2 Tunggal  Termoregulasi
 Abdomen : BU+N, soefl  ASI/SF 8x60 cc
Eks : HKM, CRT <2, edema -/-
29/7 Sesak (-) GT BB HR RR S BCB-SMK Planning Dx :-
07.00 Muntah (-) Kuat 3130 138 42 37 Spt B Planning tx :
BAB BAK (+)  Kepala : AICD -/+/-/- SNAD  Inj vicc sx 2x300 mg
Instab suhu (-)  Leher : pemb.KGB (-) Ikterus Neo  Fototerapi 1x24 jam
Retensi (-)  Thorax:  Rawat bayi+TP
Tampak kuning paru 
ves/ves, Rh +/+, wh -/-, retraksi +/+  Termoregulasi
hingga 
Cor S1 S2 Tunggal  ASI/SF 8x60 cc
pergelangan  Abdomen : BU+N, soefl
tangan/kaki Eks : HKM, CRT <2, edema -/-
30/7 Sesak (-) GT BB HR RR S BCB-SMK Planning Dx :-
07.00 Muntah (-) Kuat 3125 136 38 36,8 Spt B Planning tx :
BAB BAK (+)  Kepala : AICD -/+/-/- SNAD  Inj vicc sx 2x300 mg
Instab suhu (-)  Leher : pemb.KGB (-) Ikterus Neo  Fototerapi 1x24 jam
Retensi (-)  Thorax:  Rawat bayi+TP
Tampak kuning paru 
ves/ves, Rh +/+, wh -/-, retraksi +/+  Termoregulasi
hingga perut 
Cor S1 S2 Tunggal  ASI/SF 8x60 cc
 Abdomen : BU+N, soefl
Eks : HKM, CRT <2, edema -/-
31/7 Sesak (-) GT BB HR RR S BCB-SMK Planning Dx :-
07.00 Muntah (-) Kuat 3120 138 40 36,7 Spt B Planning tx :
BAB BAK (+)  Kepala : AICD -/+/-/- SNAD  KRS
Instab suhu (-)  Leher : pemb.KGB (-) Ikterus Neo
Retensi (-)  Thorax:
Kuning semakin paru 
ves/ves, Rh +/+, wh -/-, retraksi +/+
berkurang 
S1 S2 Tunggal
Cor
 Abdomen : BU+N, soefl
 Eks : HKM, CRT <2, edema -/-