LAPORAN OSLER

STASE BEDAH

Pembimbing:
dr. Bambang Rishardana, Sp. B, FINACS

Oleh:
Meily Rahmalia Widjaya
(NIM. 220702110016)

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RSUD KARSA HUSADA BATU

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
2023
IDENTITAS
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 42 tahun
Alamat : Kelurahan Sidodadi Kecamatan Ngantang, Kab. Malang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 00129***
Tanggal Masuk : 07 Mei 2023 pukul 10.00 WIB
Pasien : Non trauma
DPJP : dr. Bambang Rishardana, Sp. B

ANAMNESIS
Keluhan utama Benjolan di leher kanan dan kiri
Riwayat Penyakit - Pasien datang ke Poli Bedah RSKH dengan
Sekarang keluhan adanya benjolan di leher kanan dan kiri.
Pasien mulai merasakan keluarnya benjolan
tersebut kurang lebih sejak 10 tahun ini, awalnya
benjolan hanya sebesar 1 cm di sebelah kanan,
kemudian benjolan semakin membesar secara
lambat sehingga semakin lama terasa semakin
mengganjal. Sekitar 5 tahun yang lalu, pasien
pernah berobat dan disarankan dokter untuk
operasi, namun pasien menolak karena pasien
merasa takut.
- Pasien sempat membeli obat gondok sendiri di
apotik namun pasien lupa nama obatnya dan
keluhan tidak membaik.
- Pasien pernah berobat ke poli bedah di RSKH
pada tanggal 27/03/2023 dan telah dilakukan
beberapa pemeriksaan penunjang, yaitu, USG
colli, pemeriksaan TSH dan FT4.
- Pasien terkadang mengalami keluhan jantung
berdebar dan mudah lelah. Pasien juga mengaku
 semenjak munculnya benjolan tersebut, pasien
mengalami keluhan rasa tidak nyaman dan
mengganjal saat menelan baik itu minuman atau
makanan.
- Keringat dingin (-), nyeri leher (-), sesak napas (-),
perubahan suara (-), nyeri menelan (-), berdebar
(-), penurunan berat badan (-)
Riwayat Penyakit -
Dahulu
Riwayat Konsumsi Obat gondok
Obat
Riwayat Keluarga Di keluarga pasien juga terdapat bibi pasien yang
mengalami keluhan serupa (benjolan di leher), namun
tidak di obati
Riwayat Kebiasaan Aktivitas keseharian pasien adalah bertani dan
beternak
Riwayat Alergi Udang (+), akan timbul gatal-gatal

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS Keadaan Umum: Cukup
GENERALIS Kesadaran: composmentis
Vital Sign:
GCS 456
TD 138/90 mmHg
HR 83 x/menit
RR 20 x/menit
SpO2: 98 % on RA
Suhu: 36,4 oC

BB: 50 kg
TB: 155 cm
BMI: 22,2 kg/m2 (normoweight)
KEPALA/LEHER Kepala :
- a/i/c/d : -/-/-/-
- Mata: konjungtiva pucat (-); sklera ikterik (-); PBI 3
mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, eksoftalmus (-/-)
- Telinga : otorrhea (-/-); serumen (tidak di evaluasi);
corpus alienum (-)
- Hidung : napas cuping hidung (-); deformitas (-)
- Mulut : sianosis (-); mukosa kering (-)
Leher :
- Inspeksi : deviasi trakhea (+), terdapat adanya
benjolan multiple berbentuk bulat di regio colli
dextra dan sinistra, ikut bergerak saat pasien
menelan, berwarna sama dengan kulit sekitar
- Palpasi: teraba benjolan berbentuk bulat, berukuran
sekitar 6x7 cm, konsistensi padat dan lunak,
berbatas tegas, ikut bergerak saat pasien menelan,
dan tidak nyeri saat dipalpasi. Denyut A. Carotis
teraba, JVP normal, pembesaran KGB (-).
- Auskultasi : Bruit carotis (-)
- Foto Klinis:
THORAX Cor:
- Inspeksi: ictus cordis invisible
- Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 MCL S
- Perkusi: Batas jantung D di ICS 4 PSL D, batas
jantung S di ICS 5 MCL S
- Auskultasi: S1 S2 single, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
- Inspeksi: bentuk dinding dada normal
- Palpasi: pergerakan dinding dada D/S simetris, stem
fremitus (dbn)
- Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
- Auskultasi: vesikular di seluruh lapang paru,
wheezing (-/-), rhonki (-/-)
ABDOMEN - Inspeksi : flat; striae (-); scar (-)
- Auskultasi : BU (+) 12 x/menit
- Palpasi : soefl; nyeri tekan superficial dan profunda
(-), lien schufner 0, hacket 0
- Perkusi : Timpani, hepar ukuran ± 8 cm, lien tidak
teraba
EKSTREMITAS - Ekstremitas : Akral hangat kering merah ¿
- Edema¿
- CRT <2s

PROBLEM LIST, INITIAL DIAGNOSIS, PLANNING DIAGNOSIS

Problem List Initial Planning
Diagnosis Diagnosis
- Anamnesis Struma - Lab: TSH,
Keluhan utama : benjolan di leher kanan multinodusa non FT4, FT3
dan kiri toksik - Radiologi:
RPS : USG colli
- Pasien datang ke Poli Bedah RSKH - Biopsi: PA
dengan keluhan adanya benjolan di
leher kanan dan kiri. Pasien mulai
merasakan keluarnya benjolan
tersebut kurang lebih sejak 10 tahun
ini, awalnya benjolan hanya sebesar 1
cm di sebelah kanan, kemudian
benjolan semakin membesar secara
lambat sehingga semakin lama terasa
semakin mengganjal. Sekitar 5 tahun
yang lalu, pasien pernah berobat dan
disarankan dokter untuk operasi,
namun pasien menolak karena pasien
merasa takut.
- Pasien sempat membeli obat gondok
sendiri di apotik namun pasien lupa
nama obatnya dan keluhan tidak
membaik.
- Pasien pernah berobat ke poli bedah
di RSKH pada tanggal 27/03/2023
dan telah dilakukan beberapa
pemeriksaan penunjang, yaitu, USG
colli, pemeriksaan TSH dan FT4.
- Pasien terkadang mengalami keluhan
jantung berdebar dan mudah lelah.
Pasien juga mengaku semenjak
munculnya benjolan tersebut, pasien
 mengalami keluhan rasa tidak
nyaman dan mengganjal saat
menelan baik itu minuman atau
makanan.
- Keringat dingin (-), nyeri leher (-),
sesak napas (-), perubahan suara (-),
nyeri menelan (-), berdebar (-),
penurunan berat badan (-)
- Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran: composmentis
GCS 456
TD 138/90 mmHg
HR 83 x/menit
RR 20 x/menit
SpO2: 98 % on RA
Suhu: 36,4 oC
- Status Lokalis Leher:
- Inspeksi : deviasi trakhea (+),
terdapat adanya benjolan multiple
berbentuk bulat di regio colli dextra
dan sinistra, ikut bergerak saat pasien
menelan, berwarna sama dengan kulit
sekitar
- Palpasi: teraba benjolan berbentuk
bulat, berukuran sekitar 6x7 cm,
konsistensi lunak, batas tegas,
bergerak saat pasien menelan, dan
tidak nyeri saat dipalpasi. Denyut A.
Carotis teraba, JVP normal,
pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
- Auskultasi : Bruit carotis (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Colli
(03/05/2023)

INTERPRETASI
 Thyroid kanan: Ukuran ± 5,5 × 6,9 × 5,0 cm. Kapsul intak.
Tampak lesi kistik dengan komponen solid didalamnya ukuran
± 5,1 × 6,8 cm disertai multiple nodul dengan ukuran bervariasi
pada thyroid dextra hingga isthmus
 Thyroid kiri: Ukuran ± 1,9 × 2,1 × 4,6 cm. Kapsul intak.
Tampak lesi kistik dengan komponen solid pada lobus thyroid
sinistra hingga isthmus ukuran ± 2,1 × 0,9 cm
 Isthmus: Tampak menebal (± 1,2 cm). Kapsul intak. Tampak
multiple nodul dengan ukuran bervariasi pada area isthmus.
Tidak tampak kalsifikasi.
 Submandibula D/S: Ukuran normal, echoparenkim homogen
normal, tidak tampak lesi solid/kistik patologis
  Tampak KGB perijugular D/S, bentuk oval, hilus central, short
aksis terbesar < 1 cm
Kesimpulan:
- Struma multi nodusa thyroid bilateral, isthmus
- Kista thyroid dextra, mildly suspicious (TR 3)
- Non Spesifik Lymphnode pada perijugular bilateral,
karakteristik benign
Darah Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Lengkap HEMATOLOGI
(07/05/2023)
HGB 13.9 12.0 – 16.0 g/dL
RBC 4.71 4.0 – 5.0 10^6/uL
HCT 40.6 35 – 48 %
MCV 86.2 80 – 96 fL
MCHC 34.2 32 – 37 g/L
MCH 29.5 28 – 33 pg
WBC 6.41 4.3 – 10.8 10^3/uL
HITUNG JENIS
EO % 4.8 H 1–3%
BASO % 0.2 0–2%
Neutrofil 58.5 50 – 70 %
LYMP % 30.4 18 – 42 %
MONO % 6.1 2 – 11 %
PLT 390 150 – 400 10^3/uL
PDW 9.0 9 – 17 fL
P-LCR 12.7 L 15 – 25 %
PCT 0.33 0.17 – 0.33 %
LED 10 < 20 mm/jam
KOAGULASI
PTT 10.5 9.9 – 11.8 detik
APTT 26.0 25 – 31.3 detik
KIMIA DARAH
SGPT 10.6 < 33 U/L
SGOT 12.1 < 31 U/L
 Ureum 13.4 L 20 – 40 mg/dL
Creatinin P 0.65 < 1.3 mg/dL
Glukosa sewaktu 88 < 200 mg/dL
Pemeriksaan
Imunologi Jenis
(28/03/2023) Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
T3 Total 0.96 0.80 – 2.0 ng/mL

Pemeriksaan
Jenis
Imunologi Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
(27/03/2023)
FT4 N 19.90 9.91 – 20.46 pmol/L
TSH 0.56 0.34 – 4.22 uIU/mL

DIAGNOSIS DEFINITIF DAN PLANNING THERAPY

Diagnosis definitif
Struma Multinodusa Non Toksik
Planning therapy
- Pro total thyroidectomy
- IV Ceftriaxone 2x1 g (profilaksis)
- IV Ketorolac 30 mg (premed)
- IV Metoclopramide 10 mg (premed)
- Puasa 8 jam

FOLLOW UP PRE OP
Senin, 08 Mei 2023
S Keluhan utama : pasien mengeluhkan benjolan di leher dan terasa mengganjal.
Benjolan ikut bergerak saat menelan, nyeri (-), suara serak (-), berdebar (-)
RPS :
- Pasien datang ke Poli Bedah Umum RSUD Karsa Husada Batu dengan
keluhan benjolan pada leher yang dirasakan sejak kurang lebih 10 tahun
terakhir dan benjolan semakin membesar
- Benjolan tidak terasa nyeri, tetapi terasa mengganjal dan sulit untuk
menelan makanan
- Benjolan ikut bergerak saat menelan
- Demam (-), mual (-), muntah (-), suara serak (-)
O TTV :
GCS: 456
TD : 138/90 mmHg
HR : 83 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,4 oC
SpO2 : 98 % on room air
Pemeriksaan Fisik
Kepala: a/i/c/d (-/-/-/-)
Cor: S1S2 single, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen: soefl, flat, BU (+) 12x/menit, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: AKHM (+), CRT <2 detik, edema (-/-)

Status Lokalis
Regio colli
Inspeksi: terdapat benjolan di leher kanan dan kiri yang ikut bergerak saat
menelan
Palpasi: bentuk noduler, berbatas tegas, ukuran ± 6-7 cm, multiple,
konsistensi padat kenyal, nyeri (-), mobile (+)
Auskultasi: Bruit carotis (-)
Pemeriksaan Penunjang
 1. DL (07/05/2023)
 HB 13,9 g/dL
 RBC 4,71 10^6/uL
 HCT 40,6 %
 WBC 6,41 10^3/uL
 PLT 390 10^3/uL
 LED 10 mm/jam
2. Koagulasi (07/05/2023)
 PTT 10,5 detik
 APTT 26,0 detik
3. Kimia Darah (07/05/2023)
 SGPT 10,6 U/L
 SGOT 12,1 U/L
 Ureum 13,4 mg/dL
 Creatinin P 0,65 mg/dL
 Glukosa sewaktu 88 mg/dL
4. Pemeriksaan Imunologi (28/03/2023):
 T3 Total 0,96 ng/mL
5. Pemeriksaan Imunologi (27/03/2023):
 FT4 19,90 pmol/L
 TSH uIU/mL
6. USG Thyroid (03/05/2023):
 Struma multinodusa thyroid bilateral, isthmus
 Kista thyroid dextra, mildly suspicious (TR 3)
 Non Spesifik Lymphnode pada perijugular bilateral, karakteristik
benign
A Struma Multinodusa Non Toksik
P  Pro total thyroidectomy Senin (08/05/2023) pukul 08.00 WIB
 Profilaksis injeksi ceftriaxone 2x1 gram
OPERASI
Pro Operasi - Cek FH, DL
- IV Ceftriaxone 2x1 g
- IV Ketorolac 30 mg (premed)
- IV Metoclopramide 10 mg (premed)
- Puasa 8 jam
Operasi Total thyroidectomy
Post Operasi - IVFD RL 20 tpm
- IV Ceftriaxone 2x1 g
- IV Ranitidine 2x50 mg
- IV Ketorolac 3x30 mg
- IV Kalnex 3x500 mg
- Observasi produksi drain
- Observasi tanda-tanda kejang
- Diet bebas

LAPORAN OPERASI
Pro Operasi Total Thyroidectomy
Durante Operasi 1. KIE + informed consent
(08/05/2023) 2. Pasien tidur dengan General Anesthesia
3. Disinfeksi lapangan operasi dengan povidone iodin
4. Dilakukan insisi sesuai sudut sampai masuk platysma
flap ke arah superior dan inferior
5. Tampak lobus D membesar noduler
6. Ligase arteri vena thyroid superior dan inferior dan vena
thyroid media
7. Angkat lobus D, lobus S, dan isthmus
8. Dilakukan total thyroidektomi
9. Rawat perdarahan
10. Pasang drain kanan dan kiri
11. Jahit luka subkutis
12. Dressing
13. Operasi selesai
Post Operasi Hasil histopatologi jaringan struma
Makroskopik
 Diterima potongan-potongan jaringan, berat 300 gram,
ukuran 7 cm × 4 cm × 3 cm sampai 9 cm × 7 cm × 6 cm,
warna putih abu-abu, padat kenyal
Mikroskopik
 Menunjukkan potongan jaringan terdiri dari proliferasi
folikel thyroid berbagai ukuran, berisi bahan koloid.
Tidak tampak keganasan.
Kesimpulan
 Adenomatous Goiter
 Tidak tampak keganasan
FOLLOW UP POST OP H+1
Selasa, 09 Mei 2023
S Keluhan utama : pasien mengeluhkan nyeri pada leher di bekas operasi dan
sulit menelan. Pasien juga mengeluhkan keringat dingin pada kedua tangan
dan kedua kaki. BAK (+), BAB (-), flatus (+), suara serak (-), sesak napas (-)
O TTV :
GCS: 456
TD : 131/86 mmHg
HR : 93 x/menit
RR : 21 x/menit
Suhu : 36,3 oC
SpO2 : 97 % on room air

Pemeriksaan Fisik
Kepala: a/i/c/d (-/-/-/-)
Cor: S1S2 single, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen: soefl, flat, BU (+) 11x/menit, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: AKHM (+), CRT <2 detik, edema (-/-)

Status Lokalis
Regio Colli
Inspeksi: luka bekas operasi tertutup kassa, rembesan darah (-) dan terpasang
drain dengan produksi drain minimal
Palpasi: nyeri tekan (+)
A Struma Multinodusa Non Toksik Benign post total thyroidektomi H+1
P  IVFD RL 20 tpm
 IV Ceftriaxon 2x1 gram
 IV Ranitidin 2x50 mg
 IV Ketorolac 3x30 mg
 IV Kalnex 3x500 mg
 Observasi produksi drain
 Observasi tanda-tanda kejang
FOLLOW UP POST OP H+2
Rabu, 10 Mei 2023
S Keluhan utama : Pasien mengeluhkan masih sulit untuk menelan, nyeri leher
bekas operasi sudah berkurang. Pasien juga mengeluhkan keringat dingin dan
kebas pada kedua tangan dan kaki. Pusing saat mencoba berjalan. BAK (+),
BAB (-), minum dan makan bubur halus (+), suara serak (-), sesak napas (-)
O TTV :
GCS: 456
TD : 141/85 mmHg
HR : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 oC
SpO2 : 98 % on room air

Pemeriksaan Fisik
Kepala: a/i/c/d (-/-/-/-)
Cor: S1S2 single, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen: soefl, flat, BU (+) 11x/menit, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: AKHM (+), CRT <2 detik, edema (-/-)

Status Lokalis
Regio Colli
Inspeksi: luka bekas operasi tertutup kassa, rembesan darah (-) dan terpasang
drain dengan produksi drain minimal
Palpasi: nyeri tekan (+)
A Struma Multinodusa Non Toksik Benign post total thyroidektomi H+2
P  IVFD RL 20 tpm
 Drip Ca glukonas 3x1 ampul dalam RL 500 cc
 IV Ceftriaxon 2x1 gram
 IV Ranitidin 2x50 mg
 IV Ketorolac 3x30 mg
 IV Kalnex 3x500 mg
  IV Dexamethason 3x1 ampul
 Observasi produksi drain
 Observasi tanda-tanda kejang

FOLLOW UP POST OP H+3

Kamis, 11 Mei 2023
S Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri leher dan sulit menelan sudah
berkurang. Pasien mengatakan keringat dingin dan kebas pada kedua tangan
dan kaki juga sudah berkurang. Pusing (-), suara serak (-), BAK (+), BAB (-)
O TTV :
GCS: 456
TD : 141/83 mmHg
HR : 77 x/menit
RR :  20 x/menit
Suhu : 36,4 oC
SpO2 : 97 % on room air

Pemeriksaan Fisik
Kepala: a/i/c/d (-/-/-/-)
Cor: S1S2 single, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen: soefl, flat, BU (+) 13x/menit, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: AKHM (+), CRT <2 detik, edema (-/-)

Status Lokalis
Regio Colli
Inspeksi: luka bekas operasi tertutup kassa, rembesan darah (-) dan terpasang
drain dengan produksi drain minimal
Palpasi: nyeri tekan (+)
A Struma Multinodusa Non Toksik Benign post total thyroidektomi H+3
P  IVFD RL 20 tpm
 Drip Ca glukonas 2x1 ampul dalam RL 500 cc
 IV Dexamethason 2x1 ampul
 Observasi produksi drain
 Observasi tanda-tanda kejang
 Diet bertahap