STATUS UJIAN

Disusun oleh :
Zakharia Ardi (42180282)

Dosen Penguji :
dr. Hariatmoko, Sp.B, FINACS, MPH

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RS BETHESDA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA
2019
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bp RHR
Jenis Kelamin : Laki- Laki
No. RM : 0204xxx
Tanggal Lahir : 28 Agustus 1982
Usia : 37 tahun
Alamat : Bumijo, Jetis, Yogyakarta
HMRS : 27 Oktober 2019
Ruang Perawatan : Ruang D

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri wajah, mata kiri dan hidung

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien adalah korban pemukulan yang terjadi pada hari Minggu, 27 Oktober 2019
pukul 15.00. Pasien merasakan nyeri dan memar pada mata kiri, rahang bagian kiri, dan
hidung. Saat pemukulan pasien sempat pingsan sesaat, dan muntah 2x serta pusing.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Trauma Spine (-)
- Hipertensi (-)
- TBC (-)
- Diabetes Melitus (+)
- Asma (-)
- Penyakit Hati (-)
- Penyakit Ginjal (-)
- Penyakit Jantung (-)
 4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan.

5. Riwayat Operasi
- Tidak ada

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga pasien yaitu ayah pasien memiliki riwayat DM tipe 2.

7. Riwayat Pengobatan
-

8. Riwayat Kebiasaan
Pasien merupakan perokok aktif dengan konsumsi 1 bungkus per hari.

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis
a. Keadaan umum : Sedang
b. GCS : E4V5M6
c. Kesadaran : Compos Mentis
d. Tekanan Darah : 10/70 mmHg
e. Nadi : 80 x/menit
f. Suhu : 36,4 Celcius
g. Nafas : 20 x/menit
h. Skala Nyeri : VAS 3

 Pemeriksaan Fisik
• Kepala
 Ukuran : Normocephali, sedikit udem dan hematom pada rahang kiri
 Mata : udem dan hematom pada OS
  Telinga : Bentuk normal, simetris, otorrhea (-)
 Hidung : Nyeri tekan pada tulang hidung.
 Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), stomatitis
aptosa (-),
 Leher
 Inspeksi : tidak ada perbesaran dan jejas
 Palpasi : Pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan limfonodi (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)
• Thoraks
Pulmo
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, Ketinggalan gerak (-), massa
kulit (-), jejas (-), deformitas (-), retraksi (-), terdapat vulnus laseratum
pada clavicula dextra
 Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus kanan dan kiri normal,
pengembangan dada simetris, tidak teraba masa/benjolan
 Perkusi : Perkusi paru sonor.
 Auskultasi : Vesikuler (-/-), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Cor
 Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC V
 Perkusi : jantung redup dengan kontur jantung normal
- Batas atas jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
- Batas jantung kanan : SIC II – SIC IV line parasternalis dextra
- Batas jantung kiri : SIC V linea axilaris anterior
 Auskultasi: Suara S1/S2 murni-reguler, murmur (-), gallop (-),
S3/S4 (-)

• Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada tanda trauma pada abdomen, distensi abdomen (-), massa (-),
jejas (-)
 Auskultasi: Dbn
  Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen
 Palpasi :
- Teraba supel di seluruh regio abdomen
- Nyeri tekan (-) pada semua region abdomen, defans muskular (-)
- Hepar dan lien tidak teraba.

• Ekstremitas
 Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Foto thorax ; dbn
b. CT-Scan Cranial ; dbn
c. CT-Scan Cranial 3D ; Tampak diskontiuitas pada mandibular bagian sinistra
dengan alignment yang baik.
E. DIAGNOSIS
Fraktur Mandibula

F. TATATLAKSANA
a. Inj. Ketorolac 30mg
b. Konsul dr Sp.B untuk frakturnya
i. IDW untuk reduksi dan fiksasi fraktur mandibular
G. PROGNOSIS
a. Ad Vitam ; Dubia ad Bonam
b. Ad Fungsionam ; Dubia ad Bonam
c. Ad Sunationam ; Dubia ab Bonam