Zanty Rakhmania Putri

201710401011053

POMR NEUROLOGI Pembimbing : dr. Edi Purnomo, Sp.S

Nama : Tn. G Pekerjaan : Pensiunan

Usia : 63 tahun Alamat : Jl. Arjuna 38, Nganjuk
Poli : 25 Oktober - 2017
PLANNING
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM
INITIAL DX
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Tn. G, 63 th Tn. G, 63 th - Nyeri setelah Diagnosis - Terapi - Keluhan pasien Menjelaskan pada
terkena herpes klinis : Elektromiogra Farmakologi - Vital sign pasien dan keluarga
Keluhan Utama : - Alodinia dan (Post herpetik - Postherpetik fi pasien tentang:
Rasa nyeri di dada hiperestesi di kulit neuralgia) neuralgia - Pemeriksaan - Gabapentin - Diagnosis pasien
RPS : bagian toraks (alodinia dan CSF 1x1 dan penyebabnya,
Rasa nyeri di bagian sinistra setinggi hiperestesi) - Amitriptilin 10 yaitu adanya nyeri
dada kiri depan dan T4-T5 (papilla Diagnosis mg 1x1 malam pada bekas luka dari
belakang sejak 2 mammae) anterior Topis : penyakit herpes
tahun lalu, pernah dan posterior Terapi non -Pemeriksaan yang
- Nervus
berkurang, - Riwayat herpes farmakologi: dilakukan dan terapi
bertambah nyeri 1 2 tahun lalu perifer di TENS yang akan diberikan
minggu ini. Saat ditempat yang ganglion - Prognosis dan
dipegang terasa sama doralis keadaan pasien
semakin nyeri. Saat setinggi
tergesek baju T4-T5
semakin nyeri. Diagnosis
Pasien gelisah hingga Etiologi :
tidak bisa tidur. - Virus
Pusing (-) mual (-) herpes
muntah (-) BAB dan zoster
BAK normal. Makan
minum normal.

RPD :
Pernah terkena
penyakit herpes, 2
tahun lalu. Pernah
operasi batu ginjal 1
tahun lalu. Gastritis
(+) HT (-) DM (-)

RPK : HT (-) DM
(-) Herpes (-)

Rsos: lingkungan
bersih, MCK
didalam rumah.
Tidak ada orang
dilingkungan rumah
yang terkena
varicella atau herpes

R Pengobatan : (-)

R Alergi : (-)

R Operasi : Operasi
batu ginjal 1 tahun
lalu

-Pemeriksaan fisik :

Kesadaran : GCS
456
TTV:
Tensi: 140/80 mmHg
Nadi : 86x/mnt
reguler
RR : 22 x/menit
Suhu axila : 36.6 C

Kepala: a/i/c/d -/-/-/-

Leher : dbn
Thorak: Inspeksi:
simetris, retraksi -/-,
tampak bekas herpes
yang sudah
mengering, sudah
menjadi jaringan
parut di kulit bagian
dada sinistra setinggi
T4-T5 (papilla
mammae) anterior
dan posterior
Pulmo: rh-/-, wh -/-
Cor: S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop
(-)
Abdomen:
Palpasi : supel, nyeri
tekan (-)

- - -
- - -
- - -
Auskultasi : Bising
usus (+)

Status neurologis

Kesadaran: GCS 456

Meningeal sign:
Kaku kuduk (-)

N. Cranialis:
N. II : Rc +/+, isokor,
diameter 3 mm/ 3mm
 bulat, reguler
N. cranialis lain: dbN

Motorik
Kekuatan otot

5 5
5 5

Sensorik :
Alodinia
pada bagian
bekas
terkena
herpes
Reflek
fisiologis
BPR : +2/+2
TPR : +2/+2
KPR : +2/+2
APR : +2/+2

Reflek
patologi
Hoffman and
Trommer : -/-
Babinski -/-

Tes provokasi: (-)

Sistem
otonom : BAK
normal
(inkontinensia urin -,
retensi urin -), BAB
normal