Zanty Rakhmania Putri

201710401011053

POMR STASE ANAK Pembimbing : dr. Nieken Susanti Sp.A, M.Biomed

Nama : An. MZ Alamat : Balowerti, Kediri

Usia : 1 tahun 9 bulan (11- April - 2016) MRS : R. Melati (Selasa, 30- Januari - 2018)

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM PLANNING

INITIAL DX
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
An. MZ, 1 th 9 bln An. MZ, 1 th 9 - Diare cair akut Gastroenteritis - Feses - MRS - Keluhan pasien Menjelaskan pada
bln - Vomiting akut et causa lengkap - inj. (perbaikan klinis) pasien dan keluarga
- Urin lengkap
Keluhan Utama : BB: 11 kg intoksikasi Ondansetron diare, muntah, pasien tentang:
- Diagnosis pasien
BAB cair (mencret) makanan dd 3x1.65mg (0.8 demam, kembung
- Diare cair akut
RPS : - Tanda dehidrasi dan penyebabnya,
- Vomiting infeksi bakteri cc)
BAB cair (mencret) - Tanda-tanda vital
- Konsumsi yakult yaitu gejala diare
gram negatif - Ceftriaxon - Hasil laboratorium
sejak 1 hari SMRS. - Febris
- efek samping muntah yang dise-
- Bising usus 2x300mg
Mencret sebanyak
pengobatan babkan adanya
meningkat - Sequest 3x ¼
10x (Senin, 29 - Asupan nutrisi
- Hasil darah infeksi di saluran
- Puyer
Januari 2018) dan 7x
lengkap normal cerna, dan adanya
Colistin/cobazi
(Selasa, 30 Januari
dehidrasi
m/zinc/heptasan
2018). Air (+), ampas -Pemeriksaan yang
/acran 3x1
(+), darah (-), lendir dilakukan adalah
- inj. Santagesik
(-), warna kuning. - Serum memeriksa feses
110 mg (1.1cc)
BAB hitam (-). - KU lemas, rewel elektrolit lengkap dan urin
- Dehidrasi

1
Volume tiap BAB - Tampak haus ringan sedang - Sanmol syr 4-6 lengkap untuk mene-
- Bibir kering
+1/4 gelas (+50 ml). x I Cth ntukan penyebab pe-
- Urin warna
Demam sejak Selasa
nyakit. Serum
kuning
pagi. Demam naik
- Febris - Infus RL 110 elektrolit untuk
turun.
- Dehidrasi - Terlambat cc  KN4B menilai
Muntah tiap minum. - Belum imunisasi
imunisasi DPT, 1.050 cc/24 jam keseimbangan
Air (+) makanan (-) DPT, polio,
polio, campak (14 tpm) elektrolit
darah (-) lendir (-), campak
- Terapi awal yang
- Asupan nutrisi
nyeri perut (-), mual
diberikan adalah
(+)
untuk mengkoreksi
Batuk (-) pilek (-)
cairan tubuh yang
nyeri tenggorok (-)
BAK kuning, hilang dan
- Terlambat - Catch up
terakhir selasa sore, menghilangkan
imunisasi DPT, imunisasi
jumlah normal gejala
polio, campak
Makan (-), ingin - Selama sakit, tidak
minum terus boleh mengonsumsi
(nampak haus) tapi buah, coklat, teh,
muntah gula, dan susu yang
Sebelumnya minum
diminumkan harus
yakult 2 botol.
diencerkan terlebih
dahulu
RPD : - Diberikan makanan
Sakit seperti ini (-), yang halus dahulu
riw. Sering diare (-), karena saluran cerna
kejang (-) asma (-) masih dalam keadaan

2
 sakit
- Tidak boleh me-
RPK : Sakit seperti
ngonsumsi yakult
ini (-), kakak asma
lagi selama sakit
R. Alergi : (-)
karena dapat me-
lukai saluran cerna
Rsos: baru kali ini
mengonsumsi
yakult, dan
mengonsumsi
sebanyak 2 botol.
Ibu mencuci
peralatan makan
menggunakan air
mengalir, lingkungan
disekitarnya cukup
bersih, tempat
penampungan
sampah cukup jauh
dari tempat tinggal.

R Pengobatan : (-)

R Operasi : (-)

3
R. Gizi :
ASI (-) sejak lahir.
Menggunakan susu
formula merek
chilkid. Diberi
makanan lain sejak
usia 6 bulan berupa
nasi lemes dengan
kuah masakan rumah
(Ibu memasak
makanan sendiri)

R. Tumbuh
kembang:
- BB: 11 kg, BB
sebelum diare: 11kg
- PB: 83 cm
- Bicara membentuk
kata terbata-
bata/tidak spesifik
(ma maa)
- Berlari (sejak usia
15 bulan)
- Mengambil dan

4
memegang barang

R. Imunisasi:
Imunisasi terakhir
campak (usia 9
bulan)
DPT bulan 2 4 6
(booster belum)
BCG bulan 2
Polio waktu lahir,
bulan 2 4 6
Hep B waktu lahir,
bulan 1 6

R. Persalinan:
Anak kedua, lahir
spontan, cukup
bulan, BBL 3.4 kg
Langsung menangis,
kelainan kongenital
(-)

-Pemeriksaan fisik :
KU: tampak lemas,

5
rewel
Kesadaran : GCS
456 (compos mentis)
BB: 11 kg PB: 83 cm
Status gizi:
BB/U  diantara 2sd
s/d -2 sd (status gizi
baik)
TTV:
-Nadi : 96x/mnt
reguler
-RR : 22 x/menit
-Suhu axila : 38 C

Rambut: warna
hitam, rontok (-)
-Kepala:
a/i/c/d -/-/-/-
mata cowong (-)
Hidung: rinorea -/-,
pernapasan cuping
hidung -/-
- Bibir: kering
-Lidah dan rongga

6
mulut: atrofi (-)
tremor(-), thypoid
tongue (-), lidah
geografis (-), faring
hiperemi (-),
perbesaran tonsil (-)
 T0 T0
-Leher : pembesaran
KGB (-)

-Pulmo:
Inspeksi: bentuk
normal, simetris,
retraksi otot
pernapasan (-),
Palpasi: nyeri (-),
massa(-)
Auskultasi: rh-/-, wh
-/-
-Cor:
Inspeksi: iktus kordis
tidak nampak.
Palpasi: iktus kordis
kuat angkat (-) thrill

7
(-)
Auskultasi: S1 S2
tunggal, S3 gallop (-)
murmur(-)
-Abdomen:
Inspeksi: cembung
(+), massa (-) tanda
radang (-)
Palpasi : supel, nyeri
tekan (-), shifting
dullness (-), tak
teraba perbesaran
organ

- - -
- - -
- - -
Perkusi: timpani
Auskultasi : Bising
usus (+) meningkat

Ekstrimitas:
-Akral: hangat,
kering, merah
- CRT < 2 dtk

8
Pemeriksaan
penunjang:

Darah lengkap:
Hb: 10.4
HCT: 30.5
MCV: 62
MCHC 21.1
MCHC: 34.0
PLT: 399
WBC: 6.9
NEU: 62.7
LYM: 28.7
MON: 7.1
EOS: 0.6
BAS: 0.9
LED: 15