PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama : Ny. L Status pernikahan : Menikah

Usia : 34 tahun Alamat : Surabaya
Pendidikan : SMA Waktu Pemeriksaan 29 Desember 2019
Pekerjaan : IRT
SUMMARY OF PROBLEM INITIAL PLANNING
CLUE & CUE
DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

IdentitasPasien :  Ny. L, 34 Tahun Dizziness Vertigo Perifer Diagnosis Klinis Non farmakologi : 1. KU 1. Edukasi tentang
Ny.L /Perempuan/34 tahun  Dizziness Vestibular  Dizziness MRS 2. TTV penyakit yang
(True Vertigo)  Nistagmus Bed Rest 3. Status dialami pasien
 Nistagmus
Neurologis 2. Edukasi
Anamnesis : Autoanamnesis  Nausea +, Vomit +  Nausea +, Vomit tentang
Farmakologi:
 Tinitus Dextra +
Terapi Simptomatis pemeriksaan
Keluhan Utama :  Hiperhidrosis  Tinitus Dextra • Inf. Nacl 14 dan terapi
Pusing Berputar  Hiperhidrosis tpm yang akan
diberikan
RPS : • Betahistin 3 x 2
Pusing berputar dirasa saat tab
Diagnosis Topis • Ranitidine 2x1
melakukan aktivitas malam hari Nucleus Vestibularis amp
±12 jam SMRS. Sebelumnya • Ondancentron
pasien telah mengeluh sakit 3 x 1 amp
kepala (nyutnyut) 1 hari SMRS. Diagnosis Etiologi
Vertigo Perifer
Pusing diperberat saat pasien
membuka mata, duduk dan
berjalan. Pusing akan berkurang
saat pasien tidur dengan miring
kekanan dan memejamkan mata.
Pasien menyangkal adanya
penurunan ketajaman
pengihatan namun sesekali
pasien melihat seperti bayangan
hitam saat sedang pusing. Selain
pusing, Pasien mengeluhkan
keluar keringat lebih dari
biasanya. Teling akan
NAMA DM :NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

berdenging yang muncul

bersamaan dengan pusing
berputar. Pasien juga
mengeluhkan adanya mual dan
muntah ±5x kali dengan muntah
berisi ampas dan ludah.
Demam, batuk dan pilek
disangkal. Pasien menyangkal
adanya riwayat trauma.
RPD :
 Belum pernah
mengalami seperti ini
 DM (-)
 HT (-)
 CVA (-)
RPSos : Pasien sehari – hari
merupakan ibu rumah tangga
RPK : -
R. Pengobatan : -
Pemeriksaan Fisik :
 KU : Tampak lemah
 GCS : 456
 Tensi : 110/80 mmHg
 Nadi : 92 x/menit
 RR : 20 x/menit
 T axilar : 36,2 C
Kepala dan leher :
 AICD -/-/-/-
Thorax
 Cor : dbn
 Pulmo : dbn
Abdomen
NAMA DM :NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

 dbn
Ektremitas :
- CRT <2 detik
- Akral : AKHM
- Oedem : -
Status Neurologis
• GCS : 456
• Fungsi luhur : dBN
• Meningeal sign : KK (-),
Kernig (-), Brudzinsky
I/II/III/IV :-/-/-
N. Cranialis :
- Nervus II, III : RC +/+ PBI
3mm/3mm
- Nervus III, IV, VI :dbn
- Nervus V : dBN
- Nervus VII : dBN
- Nervus VIII : nistagmus (+)
- Nervus XII : dBN
• Motorik
5 5
5 5

• Sensorik
• R. Fisiologis

• R. Patologis
- Hoff : -/-
- Trom -/-
- Babinski -/-
NAMA DM :NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

- Chaddock -/-

NAMA DM :NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :