PEMERINTAH KOTA BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SANANWETAN KOTA BLITAR
JL. Jawa No. 07 TELP. 801581
Situs : http://puskesmas-sananwetan.blitarkota.go.id Email : puskesmas-sananwetan@blitarkota.go.id
BLITAR - KODE POS 66131

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No. 800/ /410.109.6/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. SITI JULAIKAH

NIP : 197905012005012014
Jabatan : Kepala Puskesmas
Institusi/Fasyankes : Puskesmas Sananwetan

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Kesehatan (dokter internship) yang namanya
tercantum dalam lampiran surat ini telah melaksanakan tugas sesuai hari penugasan yang tercantum
dalam lampiran tersebut.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Blitar, 30 September 2022

KEPALA PUSKESMAS SANANWETAN
KOTA BLITAR

drg. SITI JULAIKAH

Pembina Tk.I
NIP. 197905012005012014
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)
DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID-19 PADA
PUSKESMAS SANANWETAN
BULAN SEPTEMBER 2022
RUANG HARI TANGGAL
No. NAMA JENIS BERTUGAS PENUGASAN PENUGASAN
NAKES
1. dr. Nailil Khusna Dokter Petugas Swab, 14 1,2,3,5,6,7,8,9
Internsip Skrining Covid, ,10,12,13,14,1
5,17,
SEPTEMBER
2022
2. dr. Monalisa Dewi Jayatri Dokter Petugas Swab, 14 1,2,3,5,6,7,8,9
Internsip Skrining Covid, ,10,12,13,14,1
5,17,
SEPTEMBER
2022
3. dr. Fais Zatun Indana Dokter Petugas Swab, 14 7,12,15,16,17,
Akbar Internsip Skrining Covid, 19,21,22,23,24
,27,28,29,30,
SEPTEMBER
2022
4. dr. Arik Septiani Dokter Petugas Swab, 14 15,16,17,19,20
Internsip Skrining Covid, ,21,22,23,24,2
6,27,28,29,30,
SEPTEMBER
2022

Blitar, 30 September 2022

KEPALA PUSKESMAS SANANWETAN
KOTA BLITAR

drg. SITI JULAIKAH

PembinaTk.I
NIP. 197905012005012014