POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny W Masuk : 7 November 2017 ke PoliSaraf

Usia : 44 th
Pekerjaan : PRT
Alamat : Ngadiluwih kediri

CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas Ny. W/wanita - Nyerida Dx klinis 1. GDS 1. Tirah Baring 1. Keluhanpasie 1. KIE :
Ny. W, wanita 44th th
44 / nParaste - Mononeuro 2. Profil lipid / n perbaikiposis
pembuatadonank si 2 patiperifer 3. Fotorontge istirahatkanp 2. Efeksamping ikerja
Anamnesis ue jarivola - Tinel test (+) n ergelanganta obat 2. Menjelaskan
KU : gringgingen pergelangan manusd - Phalen test ngan 3. Vital sign tentang
tangan - Nyeridanparast extra (+) diagnosis
esi 2 - Tinel Dx topis 2. Metilprednis pasien
RPS :pergelangan tangan terasa jarivolamanusD test (+) Nervus olone 4mg 3. Menjelaskan
kesemutan, tangan kanan lebih extrasejak 1thyll - Phalente medianus tablet 3x1 tentangperja
dikeluhkan. Disertai nyeri sejak - Memberatpada st (+) lananpenyaki
1 tahun yang lalu. Rasa tebal di saataktivitas Dx etiologis 3. Methylcobal tpasien
ibujari, jarikeduadan - Pembuatadona 1. CTS amid 3x1 4. Menjelaskan
jariketigasejak 1 tahunlalu. n roti 11thyll tentangobat
Memberat saatberaktivitas. - Tineltest(+) DD: 4. Ibuprofen yang
- Phalenstest (+) 1. Pronator 200-400mg diberikanbes
RPD : HT (-), DM (-), teres tablet 3x1 ertaefeksam
hiperkolesterol (-), syndrome pingnya.
kelainanjantung (-), stroke (-),
gastritis (+)

RPK: DM (+), HT (+),stroke (-)

RPsos :Rokok (-), alcohol (-),

pasien membantu pekerjaan
saudara sebagai pembuat
adonan roti th
12 terakhir,
aktivitas mencuci, menyapu dan
naik motor intensitas tinggi.

PemeriksaanFisik
Status generlisata
KU : baik
VS :
- TD : 120/80mmHg
- N : 84x/mnt
- T : 36,5
- RR : 22x/mnt
- BB : 62 Kg
- TB :160 cm

Kepalaleher : AICD -/-/-/-

Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Extremitas :
akralhangat
+ +

+ +

edem
- -

- -

Status neurologis :
- GCS: 456, d
- Meningeal sign (-)
- N.cranialis : PBI :3mm/3mm,
RCL+/+
-
-
- Motorik:
5 5
 5 5

- Sensorik : parastesi 2
jarivolamanusDextra

- Reflekfisiologi
BPR +2 +2

TPR +2 +2

- Reflekpatologi : (-)
Teskompresi :
Tinel test (+)
Phalen test (+)

Adhi Candra Q
201710401011003
Kelompok K 28