LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Dahlia
 Umur : 50 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Bajeng
 No. Medical Record : 32 – 88 – 33
 Tanggal Pemeriksaan : 05 Juli 2013
 Ruangan : Perawatan 1 kelas 3D
 Dokter Penanggung Jawab : dr. Zakaria Mustari, Sp.PD
 Ko-asisten : Muh. Hasan, S.Ked

Laporan Kasus DM type 2

anamnesis lengkap contoh laporan kasus dm tipe 2

 ANAMNESIS
 Tipe Anamnesis : Autoanamnesis
 Keluhan Utama : Demam
 Anamnesis Terpimpin : demam sudah dialami selama 2 minggu . batuk sudah
dialami selama sebulan lebih. Batuknya berdahak, pernah pasien batuk dan berobat ke
puskesmas tapi dokter puskesmas mengatakan hanya batuk biasa dan sudah diberikan
obat batuk.., nyeri dada seperti tertusuk, nyeri ulu hati tidak mual dan tidak muntah.
penglihatan agak kabur pada mata kiri dan kanan. Sering merasa kram pada kaki dan
tangan
 Riwayat Penyakit sebelumnya :
o Diabetes mellitus (-)
 Hipertensi (-)
 Asma (-)
 STATUS PRESENT
 Kesadaran composmentis / incomposmentis
 Berat Badan : Tidak Diukur
 Tinggi Badan : Tidak Diukur
 IMT : Tidak Diukur
 Tanda Vital :
o Tensi : 110 / 70
o Nadi : 85 x / menit
o Pernapasan : 20 x / menit
o Suhu : 39 0C
o GDS : 382 D/ DM

 PEMERIKSAAN FISIS
KEPALA LEHER

Anemis (-) Icterus (-) Sianosis (-) Edema (-) Lidah : tidak DVS : R-4 cm Pemeriksaan kelenjar (-)
kotor Pemeriksaan thyroid (-) Deviasi trachea (-)

THORAX JANTUNG

– Inspeksi : simetris kiri dan kanan

– Inspeksi : ictus cordis tidak tampak –
– Palpasi : – nyeri tekan (-) – Massa (-)
Palpasi : ictus cordis tidak teraba – Perkusi :
– batas jantung kanan linea parasternalis
– Vocal Fremitus kiri = kanan – Perkusi :- sonor kanan dan
dextra – batas jantung kiri linea
kiri – Batas paru hepar ICS V/VI – Batas
midclavicular sinistra sela iga 5/ 6
paru belakang setinggi vertebra thoracal IX/X – Auskultasi :
– Auskultasi : – BJ 1 Murni
-BP : vesicular – BT : Wh (-)
– BJ 2 murni – bising (murmur) : (-)
Rh (-)

ABDOMEN EXTREMITAS

– Inspeksi : – datar, ikut gerak nafas – Palpasi : nyeri tekan – kanan =tdk bisa digerakkan (+) – kiri
(+) Massa = hepar (-) Lien = bisa digerakkan
(-) – Perkusi : timpani (+) Ascites (-) – – eflorosensi – Kanan : (-) – Kiri : (-)
Auskultasi : peristaltic (-) – Tanda perdarahan : kanan(-) – kiri (-)

Diagnosis Sementara : – DIABETES MELITUS – TB

PARU

Penatalaksanaan : – Infuse RL – Ranitidine Amp/ 12 jam/IV

Pemeriksaan Penunjang : – Darah rutin –
– PCT 3×500 mg – Ambroxol 3×1 – Metformin 2×1 –
Kimia darah – Foto thorax
Glucodex 3×1
Tanggal /
Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
Jam

Infuse RL Inj. Ranitidine / 12 jam

MRS dengan demam 2 minggu. Sakit kepala (+), batuk (+)
5 Juli 2013 PCT 3×500 mg Ambroxol 3×1
GDS : 382 D/ DM
Metformin 2×1 Glucodex 3×1

Infuse RL Inj. Ranitidine / 12 jam

Demam (+), sakit kepala (+), batuk (+), sakit perut (+) TD :
6 juli 2013 PCT 3×500 mg Ambroxol 3×1
130/90 GDS : 382
Metformin 2×1 Glucodex 3×1

Ringer Laktat Inj. Ranitidine / 12

Demam (-), sakit kepala (+), batuk (+), nyeri dada (+), BAB
jam PCT 3×500 mg Ambroxol
7 juli 2013 lancar, BAK lancar. TD : 120/90 N : 74x/m P : –
3×1 Metformin 2×1 Glucodex
S : 36,10c
3×1

Ringer laktat Inj ranitidine / 12

Demam (-), sakit kepala (+), batuk (+), nyeri dada (-), nyeri jam Sotatik / 12 jam Sucralfat
8 juli 2013 ulu hati (+), mual (-), muntah (-) BAB lancar, BAK lancer, 1×1 Metformin 2×1 Rujukan :
TD : 100/60 N : 96x/m P : – S : 37,40c Darah Rutin , SGOT, SGPT,
Ureum / Kreatinin

Demam (-), sakit kepala (+), batuk (+), nyeri dada (+), nyeri
ulu hati(+), mual (+), muntah (-) BAB lancar, BAK lancar,
NACl PRC 2 Ranitidine / 8 jam
9 juli 2013 TD : 110/60 N : 104x/m P : – S : 360c
Sotatic / 8 jam
HGB : 7,4 Ureum : 22 mg/dl Kreatinin : 0,51
mg /dl SGOT : 24 U/I SGPT : 20 U/I

Demam (+) flebitis (+), nyeri ulu hati (-), mual (+), muntah
NaCl PCT 3×1 Ranitidine / 12
10 juli 2013 (-), pucat (+), sakit kepala (+) TD : 110/70 S : 38,40c P :
jam Apazol
21x/m N : 82x

Demam (-), batuk (+), sesak (-), sakit kepala (-), nyeri ulu
11 juli 2013 hati (-), mual (-), muntah (-), pucat (-) ANEMIS (+) TD : Glucodex 1×1 Metformin 2×1
110/70 S : 36,20c P : 24x/m N : 62x
 Demam (+), batuk (+), pucat (+) sakit kepala (+), lemas (+) Glucodex 1×1 Metformin 2×1
12 juli 2013
TD : 90/60 S : 36,80c P : 24x/m N : 78x Neurodex 1×1

batuk (+), sakit kepala (-), pucat (+), lemas (+), demam (-) Novomix 8-0-6 Rifampicin 450
13 juli 2013 Riwayat : DM TD : 100/70 S : 36,80c P : 22x/m N: 1×1 Isoniazid 300 1×1 Etambutol
80x Hasil FOTO THORAX : TB paru Duplex lama aktif 750 1×1 Pirazinamid 500 2×1

14 juli 2013 Batuk (+), sakit kepala(-), demam (-), Novomix 18-0-16 RHEZ

Rifampicin 450 1×1 Isoniazid

15 juli 2013 Pulang 300 1×1 Etambutol 750 1×1
Pirazinamid 500 2×1

1. Laboratorium
1. Kimia darah : Tanggal 01 juli 2013
1. Gula Darah Sewaktu : 382 mg/dl (tinggil), Rujukan < 140
2. Ureum darah : 22 mg/dl (normal), rujukan 0-50
3. Kreatinin darah : 0,51 mg /dl (normal), rujukan <1,3
4. SGOT : 24 U/I (normal), rujukan < 38
5. SGPT : 20 U/I (normal), rujukan <41

 Darah Rutin : Tanggal 05 juli 2013

o HGB : 7,4 (rendah), normal = 11 / 17 g/dl
o leukosit (WBC) : 10,0 (normal), normal = 4/12 103 /µl
o eritrosit (RBC) : 2,64 (rendah), normal = 4/6 106 /µl
o Platelet (PLT) : 239 (normal), normal = 150/400 103 /µl

 Radiologi
o Foto Thorax : tanggal 9 juli 2013
 TB paru duplex lama aktif
 Atelektasis Paru kiri

 HASIL FOLLOW UP

Laporan Kasus DM type 2

Resume
Laporan Kasus DM type 2

berikut resume kasus diabetes melitus tipe 2.

Seorang perempuan masuk rumah sakit dengan keluhan demam sudah dialami selama 2
minggu . batuk sudah dialami selama sebulan lebih. Batuknya berdahak, pernah pasien batuk dan
berobat ke puskesmas

tapi dokter puskesmas mengatakan hanya batuk biasa dan sudah diberikan obat batuk.., nyeri
dada seperti tertusuk, nyeri ulu hati tidak mual dan tidak muntah.

penglihatan agak kabur pada mata kiri dan kanan. Sering merasa kram pada kaki dan tangan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tensi : 110/ 70 mmHg, Nadi: 85 x / menit, Pernapasan :
20 x / menit, Suhu : 39 0C. pada pemeriksaan mata tidak tampak anemis ataupun ikterus.

Pada pemeriksaan mulut sulit dinilai karena pasien sulit mengeluarkan lidahnya. Pada
pemeriksaan leher DVS -4. Pada pemeriksaan kelenjar getah bening dan kelenjar gondok tidak
ada pembesaran.

Pada pemeriksaan thorax simetris kiri dan kanan, tidaik ada nyeri tekan atau massa, vocal
fremitus kiri sam dengan kanan, perkusi sonor kiri dan kanan, batas paru hepar ICS 6 auskultasi
vesicular.

Laporan Kasus DM type 2

Pada pemeriksaan jantung ictus cordis tidak Nampak dan tidak teraba, batas jantung kanan
parasternalis dextra, batas jantung kiri linea midclavicularis sinistra sela iga 5/6. BJ 1 dan BJ 2
murni regular dan tidak ada bising.

Pada pemeriksaan abdomen inspeksi tampak datar, pada palpasi lien dan hepar tidak teraba, tidak
ada massa dan nyeri tekan, perkusi tympani, auskultasi peristaltic normal. Tidak tampak edema
extremitas,

pada pemeriksaan kulit tidak tampak kelainan tapi pada pemeriksaan anggota gerak pada kaki
kanan dan tangan kanan tidak bisa digerakkan.

Pada pemeriksaan Laboratorium kimia darah : Gula Darah Sewaktu :382mg/dl,Ureum darah : 22
mg/dl , Kreatinin darah: 0,51 mg /dl , SGOT : 24 U/I , SGPT: 20 U/I.

pada pemeriksaan Darah Rutin :HGB: 7,4 leukosit (WBC): 10,0 103 /µl, eritrosit (RBC) : 2,64
106 /µl, Platelet (PLT): 239 pada Foto Thorax didapatkan : TB paru duplex lama aktif