MORNING REPORT DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RS KARSA HUSADA BATU

Kamar Bersalin-Ruang Matahari

1. Ny.Yulaikha / 30 thn
DM UDI
DM VIA
DM ADA
Kondisi Awal (11-09-2023; 10.00 WIB)
DPJP Ny. Yulaikha/30
Keluhan Utama: Keluar flek-flek hitam sejak kemarin 13-09-2023
dr. Arief, thn
Sp.OG Pekerjaan : IRT Riwayat Penyakit Sekarang: Antigen
NR
- Pasien hamil kedua, keluar flek-flek hitam sejak kemarin SARS-CoV-2
- Keluhan keluar lendir (-). Riwayat abortus (-)
Matahari - Mual (-) Muntah (-) Pusing (-)
- TP : 20/03/2023
Riwayat Penyakit Dahulu: HT (-) Penyakit Jantung (-) DM (-)
Riwayat Operasi : -
Riwayat pengobatan: -
Riwayat Penyakit Keluarga: -
Riwayat Haid:
- Usia Menarche : 12 tahun
- Jumlah darah haid : 3 kali ganti pembalut/hari
- Lamanya haid : 5 hari
- HPHT: 03/6/2023
- TP : 20/3/23
Riwayat Pernikahan:
- Pasien 1 kali menikah pada usia 23 tahun dengan lama pernikahan 7
 tahun
Riwayat KB:
- -
Riwayat Persalinan:
Persalinan I  2017 di bidan dengan umur kehamilan 39-40 minggu, spontan
dengan berat lahir 2900 gr
Riwayat Sosial/pekerjaan :
- IRT
Riwayat Kebiasaan:
- Konsumsi kopi (-), teh (-), alkohol (-), merokok (-)
- Makan : 3 x/hari
- Minum : 1500 cc/hari
- BAK : 6 x/hari, warna kuning jernih,
- BAB : 1 hari sekali, konsistensi lunak
- Tidur : 5-6 jam per hari
O:
Status Present
K/U : Baik , Kesadaran komposmentis, GCS: 456
TD : 130/89 mmHg
N : 74 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 36 oC
SpO2 : 98 % on Room air
BBA: 58 kg
BBS : 69 kg
TB: 155 cm
BMIA: 24.2 kg/m2 (normo weight)
BMIS: 28.75 kg/m2 (Obesitas kelas 1)
Status generalis:
Kepala/Leher:
- Kepala:
a/i/c/d (-/-/-/-), refleks cahaya pupil L/TL (+/+|+/+) 3 mm
- Leher:
Inspeksi: deviasi trakhea (-), pembesaran tiroid (-)
Palpasi: pembesaran KGB (-)
Auskultasi: Bruit karotis (-)
Thorax:
- Cor:
Inspeksi: ictus cordis invisible
Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 MCL 5
Perkusi: batas jantung D di ICS 4 PSL D, batas jantung S di ICS 5 MCL S
Auskultasi: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo:
Inspeksi: bentuk dinding dada normal
Palpasi: pergerakan dinding dada D/S simetris
Perkusi: sonor
Auskultasi: VES +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen:
- Inspeksi: Soefl, Bekas operasi (-), linea nigra (+), strie gravidarum (+)
- Auskultasi: BU (+) normal
- Palpasi: Nyeri tekan (-)
- - -
 - - -
- - -

- Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen

Ekstremitas:
Akral hangat kering merah
Edema
- -
- -
CRT < 2 detik
Pemeriksaan Genitalia:
Eksterna:
mons pubis: Rambut pubis (+) benjolan (-)
Labia majora, Dbn
Labia minora, Dbn
Clitoris, Dbn
Kelenjar Vestibular, Dbn
Vestibulum Vagina, Dbn
Orificium Vagina, Dbn
Uretra Dbn
Darah (-)
Lendir (-)
Cairan merembes (-)
Pemeriksaan Obstetri :
Leopold I : Tidak Teraba
Leopold II : Tidak Teraba
Leopold III : Tidak Teraba
Leopold IV : Tidak Teraba
LABORATORIUM
 A: Blighted Ovum
P:

● Inf. RL 20 tpm

● Cek DL dan FH

● Doxycycline 2x100mg

● Asam Mefenamat 3x1gr

● Asam Tranexamat 3x90 mg

● Methergin 3x1

2. Ny. Sinta/ 28 thn

DM ADA
DM VIA
DM UDI
Kondisi Awal (13-09-2023; 10.30 WIB)
DPJP Ny. Sinta /28 thn
dr. Arief, Pekerjaan : IRT Keluhan Utama: Mules dan nyeri pada pinggang hilang timbul 13-09-2023
Sp.OG Riwayat Penyakit Sekarang: Antigen
NR
- Mules dan nyeri pada pinggang hilang timbul SARS-CoV-2
- Keluhan keluar lendir (-), darah (-) dari jalan lahir. Riwayat abortus (-)
Matahari - Mual (-) Muntah (-) Pusing (-)
- TP: 17/09/2023
Riwayat Penyakit Dahulu: HT (-) Penyakit Jantung (-) DM (-), Demam
berdarah sewaktu hamil trisemester 2
Riwayat Operasi : -
Riwayat pengobatan: -
Riwayat Penyakit Keluarga: -
Riwayat Haid:
- Usia Menarche : 13 tahun
- Jumlah darah haid : 4 kali ganti pembalut/hari
- Lamanya haid : 4-5 hari
- HPHT: Desember 2023 (05/12/2022)
- TP : 17/09/2023
- TB : ((32-12)x 155) = 3100 gram
Riwayat Pernikahan:
- Pasien 1 kali menikah pada usia 27 tahun dengan lama pernikahan 1
tahun
Riwayat KB:
-
Riwayat Persalinan:
Persalinan I --> -

Riwayat Sosial/pekerjaan :
- IRT
Riwayat Kebiasaan:
- Konsumsi kopi (-), teh (-), alkohol (-), merokok (-)
 - Makan : 3 x/hari
- Minum : 1800 cc/hari
- BAK : 6 x/hari, warna kuning jernih, meningkat sejak hamil
- BAB : 1 hari sekali, konsistensi lunak,
- Tidur : 5-6 jam per hari
O:
Status Present
K/U : Baik , Kesadaran komposmentis, GCS: 456
TD : 130/88 mmHg
N : 104 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36.2 oC
SpO2 : 97 % on Room air
BBA : 57 kg
BBS : 74 kg
TB: 155 cm
BMIA : 23.7 (normoweight)
BMIS: 30.4 kg/m2 (Overweight)
Status generalis:
Kepala/Leher:
- Kepala:
a/i/c/d (-/-/-/-), refleks cahaya pupil L/TL (+/+|+/+) 3 mm
- Leher:
Inspeksi: deviasi trakhea (-), pembesaran tiroid (-)
Palpasi: pembesaran KGB (-)
Auskultasi: Bruit karotis (-)
Thorax:
- Cor:
Inspeksi: ictus cordis invisible
Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 MCL 5
Perkusi: batas jantung D di ICS 4 PSL D, batas jantung S di ICS 5 MCL S
Auskultasi: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo:
Inspeksi: bentuk dinding dada normal
Palpasi: pergerakan dinding dada D/S simetris
Perkusi: sonor
Auskultasi: VES +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen:
- Inspeksi: Soefl, Bekas operasi (-), linea nigra (+), strie gravidarum (+)
- Auskultasi: BU (+) 10x/menit
- Palpasi: Nyeri tekan (-)
- - -
- - -
- - -

- Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen

Ekstremitas:
Akral hangat kering merah
Edema
- -
- -
CRT < 2 detik
Pemeriksaan Genitalia:
Eksterna:
mons pubis: Rambut pubis (+) benjolan (-)
Labia majora, Dbn
Labia minora, Dbn
Clitoris, Dbn
Kelenjar Vestibular, Dbn
Vestibulum Vagina, Dbn
Orificium Vagina, Dbn
Uretra Dbn
Darah (+)
Lendir (+)
Cairan merembes (-)
Pemeriksaan Obstetri :
Leopold I : bokong, TFU 30 cm, His (+) , 3x10x20”
Leopold II : Pu-ka, DJJ 132x/menit,
Leopold III : kepala
Leopold IV : Masuk PAP
VT : VT : φ 1 cm, eff 25%, ket (+), kep. HI, lendir (+), darah (+)

LABORATORIUM
NST
A: G1P0000Ab000 Uk 39-40 Minggu THIU + impartu kala 1 fase laten +
KPD + Anemia
P:
 Inf. RL 30 tpm
 NST
 Cek DL dan FH
 Evaluasi setiap 1 jam
 Pro Transfusi PRC 2 Labu
 Pro SC

Follow up Bayi
By. Ny. Sinta
Lahir SC
14/09/23 pukul 07.36 WIB
Perempuan
A-S 7-9
BBL 3130 gr
LK 34 cm
LD 33 cm
PB 51 cm
Anus (+),
Kelkong (-)
Tonus kuat
Sisa ketuban jernih

Terimakasih dokter🙏
3. Ny. Nindy/ 26 thn
DM ADA
DM VIA
DM UDI
Kondisi Awal (13-09-2023; 17.30 WIB)
DPJP Ny. Nindy /26
thn Keluhan Utama: kenceng-kenceng sejak pukul 08.00 WIB pagi 13-09-2023
dr. Arief,
Sp.OG Pekerjaan : Riwayat Penyakit Sekarang: Antigen
Perawat NR
- Pasien mengeluhkan kenceng-kenceng sejak pukul 08.00 WIB SARS-CoV-2
- Keluhan keluar lendir (-), darah (-) dari jalan lahir.
Matahari - Mual (+) Muntah (+) 1 kali, Pusing (-)
- TP : 13/04/2024
Riwayat Penyakit Dahulu: HT (-) Penyakit Jantung (-) DM (-)
Riwayat Operasi : -
Riwayat pengobatan: -
Riwayat Penyakit Keluarga: -
Riwayat Haid:
- Usia Menarche : 14 tahun
- Jumlah darah haid : 4 kali ganti pembalut/hari
- Lamanya haid : 4-5 hari
- HPHT: 6 Juli 2023
- TP : 13 April 2023

Riwayat Pernikahan:
- Pasien 1 kali menikah pada usia 26 tahun dengan lama pernikahan 4
 bulan
Riwayat KB:
-
Riwayat Persalinan:
-
Riwayat Sosial/pekerjaan :
- IRT
Riwayat Kebiasaan:
- Konsumsi kopi (-), teh (-), alkohol (-), merokok (-)
- Makan : 3 x/hari
- Minum : 1800 cc/hari
- BAK : 6 x/hari, warna kuning jernih, meningkat sejak hamil
- BAB : 1 hari sekali, konsistensi lunak,
- Tidur : 5-6 jam per hari
O:
Status Present
K/U : Baik , Kesadaran komposmentis, GCS: 456
TD : 132/89 mmHg
N : 83 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 36.3 oC
SpO2 : 98 % on Room air
BBA : 65 kg
BBS : 74 kg
TB: 160 cm
BMIA : 25.4 (underweight)
BMIS: 28.9 kg/m2 (Normoweight)
Status generalis:
Kepala/Leher:
- Kepala:
a/i/c/d (-/-/-/-), refleks cahaya pupil L/TL (+/+|+/+) 3 mm
- Leher:
Inspeksi: deviasi trakhea (-), pembesaran tiroid (-)
Palpasi: pembesaran KGB (-)
Auskultasi: Bruit karotis (-)
Thorax:
- Cor:
Inspeksi: ictus cordis invisible
Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 MCL 5
Perkusi: batas jantung D di ICS 4 PSL D, batas jantung S di ICS 5 MCL S
Auskultasi: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo:
Inspeksi: bentuk dinding dada normal
Palpasi: pergerakan dinding dada D/S simetris
Perkusi: sonor
Auskultasi: VES +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen:
- Inspeksi: Soefl, Bekas operasi (-), linea nigra (+), strie gravidarum (+)
- Auskultasi: BU (+) 10x/menit
- Palpasi: Nyeri tekan (-)
- - -
- - -
 - - -

- Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen

Ekstremitas:
Akral hangat kering merah
Edema
- -
- -
CRT < 2 detik
Pemeriksaan Genitalia:
Eksterna:
mons pubis: Rambut pubis (+) benjolan (-)
Labia majora, Dbn
Labia minora, Dbn
Clitoris, Dbn
Kelenjar Vestibular, Dbn
Vestibulum Vagina, Dbn
Orificium Vagina, Dbn
Uretra Dbn
Darah (-)
Lendir (-)
Cairan merembes (-)
Pemeriksaan Obstetri :
Leopold I : Tidak Teraba
Leopold II : Tidak Teraba
Leopold III : Tidak Teraba
Leopold IV : Tidak Teraba

LABORATORIUM

A: G1P0000Ab00 Uk 9-10 Minggu dengan HEG

P:
  Cek UL, DL, GDA, SGPT/SGOT
 IVFD Futrolit 30 tpm
 Inj Ranitidine 2x50mg
 Inj Metoclopramide 3x10mg
 Profenid supp 1 extra
 PO Sanmog syrup 3x1
Evaluasi 12.21
S: Pasien mengatakan ada dorongan untuk meneran
O:
KU Baik Composmentis
TD 121/70 mmHg
HR 78x/m
SpO2 99% on RA
RR 21x/m
Thorax dbn
Abd dbn
Ekstremitas AKHM dbn
Status lokalis
UC (+) His (+) Adekuat DJJ 141x/m
VT pembukaan tetap Ket (+)
A: : G3P1001Ab100 Uk 37-38 Minggu THIU + impartu kala 1 fase aktif
P:

● Dilakukan Amniotomi

Follow up Bayi :
By. Ny. Ananda
Lahir: Pervaginam
12/09/23 pukul 14.45 WIB
Laki-Laki
A-S 7-9
BBL 3040 gr
PB 49 cm
LK 30 cm
LD 31 cm
Anus (+)
Kelkong (-)
Sisa ketuban jernih