Departemen Paru

RSU Karsa Husada

Batu
Kamis, 10 Agustus 2023
Pembimbing : dr. Andy,Sp.P (K)

Oleh :
Rasyidu Fabian Mashuri
(Koas Jaga Rabu, 09 Agustus 2023)
Identitas Pasien

Nama : Tn. L
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 38th
Alamat : Batu
Pekerjaan :Buruh Serabutan
 Anamnesis

Keluhan Utama: Penurunan Kesadaran

RPS:
• Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran. Pasien sudah mengalami penurunan kesadaran setelah perawatan hari ke 5 di RS baptis.
Pasien juga mengalami kejang pada 3 hari yang lalu. Kejang menyebabkan kaku sekujur tubuh. Sejak saat itu pasien biasa mengalami kejang
kurang lebih 3x perhari. Sebelumnya masuk RS baptis, pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat menetap yang dirasakan selama 3 minggu.
Pasien juga mengalami keluhan mual dan muntah yang membuat keluarga memutuskan untuk membawa pasien berobat
• Demam (-)
RPD:
• Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-)
RPK: 
• Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-)
RPO: 
• Inj. ranitidin 50 mg
• Inj. ondansetron 3x4 mg
• Inj. ceftriakson 2x2
• Inj. NAC 200 mg
• Inj. Metilprednisolon
• Inj. Norepinefrin 0,05 mg/kgBB
• Inj. Morfin 1 mg
• Nebul Salbutamol 3.01 mg + ipratropium bromide 0.52
Riwayat Sosial dan Kebiasaan:
• Riwayat merokok tidak dapat diketahui
• Riwayat alkohol tidak diketahui
• Riwayat pekerjaan sebagai buruh serabutan
Pemeriksaan Fisik Vital Sign (saat di IGD):
Status Generalis: GCS : On sedasi
TD : 70/38 mmHg 
KU: Sedang HR : 123 x/mnt
Kesadaran: Composmentis RR : 28 x/mnt
GCS: 456 T : 36.8 C
SpO2: 88% on RA
Status Gizi: Kesan ideal/normal
BB : 50 Kg, TB 155 cm, IMT : Vital Sign (saat diberi intervensi):
20,81(normoweight) GCS : On sedasi
TD : 145/114 mmHg 
*) Intervensi:
HR : 138 x/mnt
NIV FiO2 95, RR 16, PEEP 5
IVFD NS 20 tpm, RR : 18 x/mnt
Inj. ranitidin 50 mg T : 36.8 C
Inj. ondansetron 3x4 mg SpO2: 98% on NIV FiO2 95, RR 16, PEEP 5
Inj. ceftriakson 2x2
Inj. NAC 200 mg
Nebul Salbutamol 3.01 mg + ipratropium bromide 0.52 mg,
Nebul Budesonide 0.5 mg
Status Lokalis
Kepala/Leher:
- Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+),
- mukosa bibir kering (+), bibir cyanosis (-) pursed-lips breathing (-)
- Dyspnea (-)
- Leher : KGB dbn
Pulmo:
Inspeksi - Bentuk dinding dada dbn Auskultasi Vesikuler Anterior Posterior
(-)
- massa/benjolan
D S D S
- Statis D=S
↓ ↓ ↓ ↓
↓ ↓ ↓ ↓
- Dinamis D=S ↓ ↓
↓ ↓

Palpasi Anterior Posterior Rhonki Anterior Posterior

D S D S
D S D S
Ekspansi Simetris Simetris Simetris Simetris
+ + + +
Stem fremitus sde sde Sde Sde + + + +
+ + + +
Sde Sde Sde Sde

sde Sde Sde Sde Wheezing Anterior Posterior

Perkusi Anterior Posterior
D S D S
D S D S
- - - -
sonor sonor sonor sonor - - - -
sonor Pekak sonor Pekak
- - - -

sonor Pekak sonor Pekak

Jantung :
• Inspeksi : scar (-), tanda inflamasi (-)
• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 MCL S, massa (-)
• Perkusi : batas jantung kiri di ICS 5 MCL S
• batas jantung kanan ICS 5 PSL D
• Auskultasi : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : flat, scar (-)
Auskultasi : bising usus (+) 8x/menit
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : soefl, nyeri tekan (sde)
Hepar : tepi tidak teraba, liver span dalam batas normal
Lien : tidak ada pembesaran

Extremitas : Akral hangat kering merah, CRT > 2s

Edema : -I–
-I-

kaku kuduk +, kernig +

ref fisiol atas <, bawah >
ref patol atas <, bawah <
Pemeriksaan Laboratorium 09-08-2023 17:19 :
Pemeriksaan Laboratorium 09-08-2023 17:19 :

Kesimpulan : Alkalosis Respiratorik Terkompensasi Sebagian

 CXR 09-08-2023 RS Karsa
• Identitas pasien sesuai
• Foto thorax AP
• Simetris
• Terdapat marker R
• Inspirasi cukup

SOFT TISSUE: Emfisema subkutan (-) HEMIDIAFRAGMA D/S:

SKELETAL: • Domeshape/ sde
• Clavicula D/S: fraktur (-/-) SUDUT COSTOFRENIKUS D/S: 
• Costae D/S: (dbn/dbn). • tajam/ tajam
• ICS D/S: (menyempit/dbn). PARU D:
• Skoliosis (-) • Gambaran infiltrat Menyebar pada
TRACHEA: di tengah, udara (+) seuruh lapang paru
AORTA : dbn • corak vaskular: meningkat
HILUS D:  dbn PARU S:
HILUS S: dbn • Gambaran infiltrat Menyebar pada
JANTUNG:  seuruh lapang paru
• Site: dbn • corak vaskular: meningkat
• Size: 50,19%
Kesimpulan • Shape: dbn
• Pneumonia
Pemeriksaan EKG 09-08-2023 :

•Irama : sinus takikardia

•HR : 166x/menit,
•Axis frontal : I (+), avF (-) (left deviation)
•Axis horizontal: transisional zone di V2 V3
•Gel P : 0,12 sec
•Interval PR : 0,08 sec
•Kompleks QRS : 0,12 sec
•Segmen ST : T inverted
•RBBB : +
•LBBB : -

Kesimpulan
Sinus takikardia dengan HR 166 bpm
 Planning
Permanent
Temporary Problem List Initial Dx
Problem List Dx Tx PMO

Laki-laki 38 tahun 1. Acute 1.1 Community -Tes Sputum • NIV FiO2 95, RR 16, - Klinis & TTV
Pemeriksaan fisik Lung Acquared (Gram, PEEP 5 - Hasil test
Infection Pneumonia • IVFD NaCl 0,9% : 20 sputum
Sensitivitas tpm
Ab, Kultur) • Inj. Levofloxaxin 750
PSI score (114) mg
-Faktor • Inj.N-asetilsistein 200
Demografik (38) mg
-Peny. Komorbid • Nebul Salbutamol 3.01
Hasil Laboratorium (10) mg + ipratropium
-Pem. Fisik (50) bromide 0.52 mg, Nebul
-Hasil lab (20) • Budesonide 0.5 mg
Risiko Sedang,
IV Class (Rawat
Inap)

CXR
Gambaran infiltrat Menyebar pada seuruh
lapang paru
 Planning
Permanent
Temporary Problem List Initial Dx
Problem List Dx Tx PMO

Laki-laki 38 tahun 2. 2.1 ARDS -BGA • Oksigenasi dengan NIV FiO2 95, - Klinis & TTV
Anamnesis Respiratory RR 16, PEEP 5 - Hasil uji Dipstic
• Keluhan pernafasan terjadi kurang dari Distres urin
kurun waktu 7 hari
Pemeriksaan Fisik
GCS : On sedasi
TD : 145/114 mmHg 
HR : 138 x/mnt
RR : 18 x/mnt
T : 36.8 C
SpO2: 98% on NIV FiO2 95, RR 16, PEEP 5
Pemeriksaan Penunjang

CXR
Gambaran infiltrat Menyebar pada seuruh
lapang paru
 Planning
Permanent Problem
Temporary Problem List Initial Dx
List Dx Tx PMO

Laki-laki 38 tahun 3.1 Anemia 3.1 susp -Cek Sampel • Inj Ranitidin 50 mg - Klinis &
Pemeriksaan Fisik Hipokromik meningoensefal Cairan • Inj ondansetron 4mg TTV
TTV Mikrositik itis serebrospinal • Inj. ceftriakson 1 grm - Hasil uji
GCS : 456 -cek HIV serum besi
TD : 151/72 mmHg  dan TIBC
HR : 98 x/mnt -cek IgG/M
RR : 28 x/mnt toxoplasma
Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis
kaku kuduk +, kernig +
ref fisiol atas <, bawah >
ref patol atas <, bawah <

Pemeriksaan Penunjang
 Planning
Permanent Problem
Temporary Problem List Initial Dx
List Dx Tx PMO

Laki-laki 38 tahun 4.1 Anemia 4.1 Anemia -Serum besi • Ferrous sulfat Po 3x200 mg - Klinis &
Pemeriksaan Fisik Hipokromik hipokromik darah TTV
TTV Mikrositik mikrositik ec -TIBC darah - Hasil uji
GCS : 456 defisiensi besi serum besi
TD : 151/72 mmHg  dan TIBC
HR : 98 x/mnt
RR : 28 x/mnt
Pemeriksaan Fisik
Konjungtiva anemis (+/+),
Pemeriksaan Penunjang
TERIMA KASIH