Silvia Aruma Lestari – L29 RS Bhayangkara Kediri

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. S Tanggal Periksa : 15 Maret 2019
Jenis kelamin : Laki laki Alamat : Kediri
Usia : 55 tahun
Pekerjaan : Buruh tani

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn S 55 tahun Tn.S 55 Tahun Diagnosis Klinis : - Infus - TTV - Menjelaskan
- Hiperglik - Hiperglikemia tutofusin 16 - Keluhan pasien kepada pasien
Keluhan Utama: - Disartria emia - Parese N VII tpm (Lemah,kaku dan keluarga
Awalnya MRS karena - Hiperglikemia - Disatria dan XII - Inj citicolin pada kaki dan mengenai
pasien tiba tiba sulit (GDA : 308) - Kejang et - Reflek 2x 1 ampul tangan pasien, penyakit,
mengucapkan R, dan - Siriraj Score causa Fisiologis - Inj piracetam pelo, nyeri pada perjalanan
kejang. [(2,5 x 0) + (2 tetanus meningkat 4x3 gr perut, kejang, penyakit,
x 0) + (2 x 0) - Disartria - Bioneuron sesak, evaluasi penyebab ,
RPS: + (0,1 x 80) – 2x1 luka, evalusasi terapi dan
- Saat masuk IGD (3- (3 x 0)] – 12 Diagnosis Topis : - Captopril 12,5 kekakuan otot prognosis
4-2019) Tiba tiba = -4 - A. Cerebri mg jika tensi s wajah, makan
pasien sulit -Tangan kanan Media dextra >220 D>120 dan minum) - Menjelaskna
mengucapkan R kaku, kaki kiri -CPG 1x1 - Evaluasi GDA kepada pasien
- Tangan dan kaki dan kanan kaku Diagnosis -Ceftriaxone 2x1 planning
lemah (-) (+) Etiologi: gr terapi/tindaka
- Badan pegal pegal -Reflex fisiologis - Stroke Infark - Metronidazole n yang akan
semua (+) meningkat 2x1 dilakukan
- Demam (-) -pemeriksaan -Tetanus -Levemir 000 16
- Mual & Muntah (-) nervus sensoris UI - Menjelaskan
- Nyeri kepala (-) normal -ATS 20.000 UI bahwa pasien
- Makan dan minum -Trismus (boka boki) harus rutin
(+) -Opistotonus -Penitoin 1x2 mengkonsums
- Batuk (-) pilek (-) -Saat kejang ampul i obat untuk
- Bibir mencong ke sadar -syrup diazepam mengatasi
kanan (+) -Tertusuk kayu 10 ampul di oplos keluhan
- Lidah ke arah kiri kecil di sawah, 50 cc/24 jam jika pasien
(+) dan tidak di kejang
- Tanggal (4-4-2019) bersihkan 10 hari -Cross insisi pada - Menjelaskan
Pasien mengeluhkan sebelumnya luka sampai kepada pasien
mulut kaku tidak - berdarah, dan mengenai
bisa terbuka, lakukan efek samping
berbicara sulit (+) perawatan luka obat
- Nyeri di seluruh -Jika terjadi sesak
tubuh (+) nafas, berikan 02 - Menjelaskan
- Sebelumnya pasien 2-4 tpm pada pasien
tertusuk kayu kecil jika terjadi
di kaki sebelah kejang dan
kanan di dekat jari sesak segera
kelingking saat di melapor pada
sawah (+) kira kira petugas
10 hari SMRS , pada
saat tertusuk di - Menjelaskan
biarkan saja, tidak di pada pasien
bersihkan (+), tidak agar tidak
di beri obat. gaduh atau
- Pada sore hari pasien ribut, karena
merasa kedua kaki pasien
sulit di gerakkan memerlukan
(kaku) tempat yang
- Tangan kiri tidak gelap karena
bisa di di gerakkan sensitif
(+) terhadap
- Kaku pada rahang cahaya untuk
(+) tidak bisa menghindari
menelan (+) lidah terjadinya
sulit di gerakkan (+) kejang lebih
- Kesemutan (-) sering
- Badan Kaku (+) - Segera
- Perut terasa kaku (+) melaporkan
- Perut terasa nyeri pada petugas
(+) jika terjadi
- 3 Hari setelah MRS penurunan
(6-4-2019) keluarga kesadaran
pasien mengatakan
pasien kejang (+)
 saat malam hari,
kejang tangan dan
kaki kaku (+),
gelonjotan (-), sadar
(+), mata mlirik ke
atas (+) , kepala
kaku tertarik ke
belakang (+) kejang
sekitar 2-3 menit
(+), saat kejang
merasa nyeri (+),
mulut berbusa (-),
kejang timbul saat
pasien
menggerakkan
kakinya yg ada luka
(+)
- kejang berulang dan
lebih sering
sebanyak lebih dari
3 kali, perut kaku
(+), kejang jika ada
suara keras (+) jika
kaki di gerakkan (+),
jika terdapat cahaya
terang (+)
- Pada saat kejang
merasa sesak (+)
RPD :
DM (-)
HT (-)
Riwayat stroke sebelumnya
(-)
Riwayat kejang sebelumnya
(-)
RPK:
Keluarga pasien (kakak
kandung) DM (+) kejang (-)
RPsos :
Pasien sehari-hari bekerja
sebagai buruh tani, merokok
(-) minum minuman alkohol
(-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis:
Kesadaran :
Compos Mentis
TTV :
- TD : 110/80
- N : 75x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36.6 oC

Status Lokalis:
K/L : a/i/c/d (-)
Pupil isokor Ø 3mm
Thorax :
- Cor : S1 S2 Tunggal
- Pulmo : Rh -/-,Wh-/-
,Ves +/+
- Abdomen : Perut
kaku seperti
papan,NT+/+,BU
:dbn
Ekstremitas : Akral Hangat
+/+, CRT <2 detik

Status Neurologis :
- GCS : 4 2 6
- Pmx Motorik :

- Kekuatan Otot
5+ 2+
 2+ 2+

- Reflek Fisiologis :

TPR +2 / +3
BPR +2 / +3

APR +3 / +3
KPR +3 / +3

- Reflek Patologis :
Hoffman - / -
Trommer - / -

Babinski -/ -
Chaddock - / -

- Pmx Sensorik :
normal
- Pmx N.Cranialis :
- N II, III, IV, VI :
RL (+), RTL (+),
dbn ke segala arah.
- N. VII & XII : bibir
merot ke kanan lidah
ke arah kiri

LABORATORIUM

GDA : 308 (4-4-2019)

Chol : 155
Tg : 199
HDL :35
LDL : 99
Bun :14,5
Creatinin : 0,90
AU : 5,8
OT/PT :22/24

Leu : 15,9
Eri : : 4,85
Hgb : 13,9
Hct : 42,8
Mcv : 88
MCHC : 32,5
Plt ; 325
Neu ; 53,1
Lym :32,6
Mon : 7,1
Eos : 6,1
LED : 47

Hasil CT scan kepala :

 Tampak lesi
hipodens lacunar
batas tegas di basal
tegas di basal
ganglia kanan
 Cisterna dan system
ventrikel tampak
baik
 Pons dan cerebellum
tampak normal
 Tak tampak
kalsifikasi abnormal
 Tak tampak deviasi
midline struktur
 Orbita Mastoid
Frontalis kanan dan
kiri tak tampak
kelainan
  Calvaria tampak
baik
Kesimpulan : Acute lacunar
cerebral infraction di basal
ganglia kanan

EKG : Irama Sinus 65x

permenit
Luka tertusuk kayu