Silvia Aruma Lestari

POMR (Problem Oriented Medical Records)

Nama : Ny. S Nama Suami : Tn. L Paritas : G3p2002Ab0

Umur : 37 tahun Umur Suami :- Usia Kehamilan : 24-26 minggu
Alamat : Jl. Beringin 4/22 RT 01/09 Pendidikan Suami :- Tanggal Periksa : 3 Desember 2017
Pendidikan : SMA Pekerjaan Suami : Swasta HPHT : 15- Juni 2017
Pekerjaan : IRT Bangsa : WNI Taksiran Persalinan : 22-3-2018
Status : Kawin Suku : Jawa
Planning
Summary of data base Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
KU : Sakit kepala Ny. S 37 thn G3p2002Ab G3p2002Ab - TD 2 kali Tirah baring - TTV selang 4 Edukasi keluarga
0 uk 24-26 0 uk 24-26 selang 4 jam sekali tentang kesehatan
Rps : sakit kepala di jam 4 gr Mgso4 : iv 40% 10 - Pemeriksaan
minggu minggu pasien atau
bagian belakang, sakit kepala di - UL cc selama 15 menit. fisik
hipertensi hipertensi kondisi yang
bagian belakang, - DL - DJJ
Mata berkunang kronis kronis Maintenance dose : dialami pasien.
superimpos superimpos - UL
kunang perut terasa Mata berkunang
Diberikan infus 6 gram - NST Edukasi pada
penuh mulai kemarin, kunang perut terasa ed ed
mual muntah (-), HT penuh, preeclamsi preeclamsia dalam larutan RL/6 jam keluarga dan
mulai anak kedua a pasien tindakan
Riwayat HT (+) Selanjutnya yang akan di
setelah menggunakan maintenance dose 4 gr
kb suntik 9 tahun. HPHT TD 150/100 berikan.
im tiap 4-6 jam.
: 15-6-2017, TP : 22-3- Banyak istirahat,
TFU setinggi pusat, Nifedipine 10-20 mg
2018, keputihan. tirah baring.
BJA : 137x / menit.
peroral, diulangi setiap
Rpd : kebidan Td Makan yang
perut terasa penuh 30 menit maksimal 120
170/100 datang
mulai kemarin mg dalam 24 jam teratur
kebidan tapi tidak diberi
obat, alergi (-), alergi Calcium lactate 325- Diet : cukup prot,
makanan (-), HT 650 mg oral 2-3 kali rendah karbo,
sebelum kehamilan (+) sebelum makan. lemak, garam
tensi biasanya 130 seccukupnya.
sebelum hamil, Santa E 200 mg 1 kali
biasanya minum sehari
captopril 12,5 mg, Minyak ikan 1 gr 3x1
keputihan, haid 7 hari,
siklus 30 hari, menarche Keputihan, gatal, ISK ISK Amoxicicilin 250 mg
14 tahun. 3x10, metildopa 0,5-3
lab : Leukosit :
gram/hari terbagi 2
RPK : keluarga ada yang 11600
dosis
HT, Diabetes (-) jantung
bakteri + cocus
(-)
Proteinuria : ++
Rsos : Makanan asin-
asin (-)

Rpersalinan :
mempunyai anak 2,
anak 1 usia hami 9
bulan 16 tahun normal,
nifas baik, laktasi 2
tahun

Anak ke 2 11 tahun
hami 9 bulan 16 tahun
normal, nifas baik,
laktasi 2 tahun

Pmx fisik :

GCS : 456

TTV :

TD 150/100

N 86

RR 20

Pmx fisik :

Conjungtiva pucat (-)

Reflek cahaya +/+

SPO2 99%
Akral hangat

Crt :< 2 dtk

BB : 81 kg

TB : 168

Oedem (–) 4
ekstermitas

Thorax : dbn

Genitalia : normal,
keputihan dengan gatal

Pmx obstetri : TFU

setinggi pusat, BJA :
137x / menit.

Lab :

Leukosit : 11600

Proteinuria : ++

Kuning jernih , bakteri

+ cocus, epitel

gepeng +