Nama : Silvia Aruma Lestari

Kelompok L29 RSBK

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. N Tanggal Periksa : 23/01/19

Jenis Kelamin : perempuan Alamat : Desa Ngadiluwe mbandar Rw 2

Usia : 5 tahun BB : 10 kg

PLANNING
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM
INITIAL DX
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
An. N/ perempuan/ 5 An. D/ Laki-laki/ - Febris ec viral - Of h4 ec viral - DL (Hb, Infus Rl -Monitoring keluhan Menjelaskan pada
tahun /14 kg 14 bulan /10 kg infection infection dd Hct, 1200/24 jam (demam, mual, pasien dan keluarga
- Batuk pilek ec dhf leukosit, perdarahan  pasien tentang:
Keluhan Utama : - Febris hari ke 4 viral infection trombosit) Inj santagesik epistaksis, gusi Menjelaskan kepada
Panas badan, batuk, - Batuk berdahak - Febris ec df - Ronsen 3x 140 mg jika berdarah, ptekie) keluarga tentang
pilek sejak hari - Abdominal pain thorax ap panas -Vital Sign (Nadi, RR, penyakit pasien,
RPS : minggu sore ec gastritis - UL Suhu) bahaya penyakit,
Ibu pasien Ranitidine 1/4 -Diuresis pemeriksaan
- Pilek (+) ampul (3x1)
mengatakan bahwa bening sejak -monitoring keluhan penunjang yang akan
pasien: minggu siang Po : batuk dan pilek dilakukan, terapi
- Panas sejak hari - Kejang demam yang akan diberikan
minggu siang, hari senin Pseudoephedrin dan pencegahan
awalnya anget, lalu malam 3 menit, e hcl 3x7,5 penyakit.Selama di
panas tinggi hari di keempat mg/hari rumah sakit orang tua
senin, panas naik ekstremitas, pasien di edukasi
turun setelah di hentak hentak, Syrup psidii jika untuk memberikan
beri obat dari tibak berulang trombosit <100 pasien minuman
dokter umum - Mimisan dua (3x2 sendok yang mengandung
-Batuk sejak hari kali, hari selasa makan) banyak elektrolit
minggu sore, grok dan hari rabu seperti air kelapa,
grok, susah Cetirizin (2x3,5 pocari, makan dan
malam, ml) ½ sendok
mengeluarkan sebelumnya minum harus lebih

1
 dahak belum pernah makan banyak.
-Pilek sejak hari seperti ini. Menghindari
minggu siang - Edem pada Diazepam syrup makanan di goreng,
bersamaan dengan kedua palpebra 5 ml ketika ciki ciki karena
panas, sekret superior dextra panas pasien sedang batuk.
bening sinistra, ibu Edukasi pasien jika
-Senin jam 3 pagi Salbutamol (1x demam melapor pada
pasien
kejang , kejang 5ml ) petugas, dan
mengatakan
hentak-hentak di pasien memberikan
keempat menangis terus diazepam syrup
ekstremitas, setelah sejak senin sesuai dosis.
kejang pasien - Bising usus
kelihatan lelah , normal
ngantuk, ketiduran, - Nyeri
sebelumnya juga epigastrium,
pernah kejang saat kembung (+)
usia 1 tahun saat - Turgr baik
panas, kejang tidak
berulang.
-Senin pagi jam 3
mimisan, tadi
malam juga
mimisan.
-Anak masih mau
makan dan minum.
-Riwayat alergi obat
(-), riwayat alergi
makanan (-), alergi
susu sapi (-) Alergi
muncul kalau
ruangan panas (+)
sering batuk batuk
membaik saat
melepas baju dan
ngadem di depan

2
 kipas angin
-Anak mengatakan
nyeri perut di
daerah epigastrium,
nyeri supra pubic
(-)
-Mencret (-)
terakhir bab rabu
pagi, lendir (-),
darah (-)
konsistensi feses
padat (+)
-Makan minum mau
6-7 sendok. Minum
habis 1/2 botol
pocari sweat
Anyang- anyangen
(-) nyeri saat buang
air kecil (-)

RPD :
-Riwayat kejang
saat demam (+)
-Riwayat sakit
seperti ini (-)
-Sering batuk kalau
hawanya panas,
begitu di depan
kipas angin dingin
batuknya
menghilang
RPK :
Keluarga dirumah
yang dbd(-)
Keluarga yang

3
 mempunyai riwayat
alergi (-)
Kakak pasien
mempunyai riwayat
kejang demam (+)
Epilepsi (-)
Tumor(-)
Ibu riwayat Asma
R. Alergi : (+) jika
ruangan panas,
biasanya batuk.
Rsos: Tidak ada
riwayat beli makanan
di luar rumah
sebelum muncul
keluhan yang
sekarang.
Bantal menggunakan
kapuk (+) sering
terkena debu, suka
bermain pasir (+)
R Pengobatan :
Tiamphenikol 3x1 ½
sendok
Sama obat puyer
tidak tau apa isinya

R. Persalinan:
Anak ke 3/ cukup
bulan/ normal

R. ASI :
ASI (+) 2 tahun, susu
formula 2 tahun,

4
mpasi 6 bulan

R. Imunisasi :
Lengkap (lupa apa
saja) terakhir
kemarin usia 4 tahun

Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum
Rewel
- Tanda vital
- Nadi : 108x/ menit
- RR : 32 x/ menit
- Suhu : 36,3° C
- BB : 14 kg
- TD :90/70
- TB : - tidak ada
data

Pemeriksaan Fisik
Generalisata

-Kepala: normosefali
a/i/c/d -/-/-/-
mata cowong (-)
edem palpebra
superior kanan kiri
Hidung: rinorea +/+
bening, pernapasan
cuping hidung -/-
- Bibir: mulut kering
-Lidah dan rongga
mulut: atrofi (-)
tremor(-), lidah kotor
(-) faring hiperemi

5
(-)
-Leher : pembesaran
KGB (-)

-Pulmo:
Inspeksi: bentuk
normal, simetris,
retraksi suprasternal
(-)
Palpasi: nyeri (-),
massa(-)
Perkusi : sonor
Auskultasi: rh-/-, wh
-/- , stridor -/-

-Cor:
Inspeksi: iktus kordis
tidak nampak.
Palpasi: iktus kordis
kuat angkat (-) thrill
(-)
Perkusi : batas
jantung dalam batas
normal
Auskultasi: S1 S2
tunggal, S3 gallop (-)
murmur(-)

-Abdomen:
Inspeksi: Flat, massa
(-) tanda radang (-)
Palpasi : supel, nyeri
tekan (-) epigastrium,
shifting dullness (-),
tak teraba perbesaran

6
organ, turgor baik
Nyeri tekan :
- + -
- + -
- - -
Perkusi: hipertimpani
Auskultasi : Bising
usus normal
Ekstrimitas:
-Akral: hangat,
kering, merah
- CRT <2 dtk
Genitalia : dalam
batas normal
Rumpelead test : -
(8)