Silvia Aruma Lestari

POMR (Problem Oriented Medical Records)

Nama : An. D Nama ibu : Ny.A

Umur : 2 tahun Umur ibu : 26
Alamat : jln.ikan piranha Pendidikan ibu : SMA
Pendidikan :- Pekerjaan ibu : IRT
Pekerjaan :- Bangsa : Indonesia
Status :- Suku : Jawa
Planning
Summary of data base Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
KU : Badannya panas An.D Demam tifoid Demam tifoid TTV Normal saline 1000 ml 14 - TTV Edukasi keluarga
suhu 38 Demam malam hari tetes/menit. - Pemeriksaan tentang kesehatan
Ceftriaxone dengan dosis 80
sejak rabu tanggal 6, fisik pasien atau
Rps : Demam sejak rabu mg/kg/hari, sehari sekali, iv ,
konstipasi selama 5-7 hari. kondisi yang
tanggal 6 setelah
Widal + dialami pasien.
berendam di kolam dan Pamol syrup 1-2 sdt sehari 3
minum ice cream , mual kali. Edukasi pada
(-), muntah (-), perut keluarga dan
Microlac ½ tube
kembung, tidak bab pasien tindakan
sampai tanggal 10, Ventoline nebules 2,5 mg/ 2,5 yang akan di
Batuk, berdahak sulit bronkopneu bronkopneum Pemeriksaan ml nacl, 1 nebule satu kali
Batuk berdahak, fisik pemberian
berikan.
keluar dahaknya, rewel, monia onia
grok grok
panasnya naik turun klo Banyak istirahat,
malam saja panasnya alergi dingin, ikan, tirah baring.
sea food, ayam,
Rpd : alergi : alergi Makan yang
kalau makan ice
dingin, ikan, sea food, teratur
cream selalu batuk
ayam, kalau makan ice
batuk karena alergi Edukasi ibu, jika
cream selalu batuk
dingin badannya panas
batuk karena alergi
keluarga ada yang
dilakukan
dingin. Hari sabtu ke
persada di beri obat alergi dingin (ibu) kompres hangat
puyer, sanmol, amoxan
Radiologi : Thorax
tetapi keluhannya
masih tetap.
AP infiltrat tersebar
RPK : keluarga ada yang di paru kanan dan
alergi dingin (ibu), tidak
ada yang sakit seperti kiri, sinus sinus
ini
normal, dipragma
Rsos : Tidak suka jajan
diluar, makannya di normal.
suap, jarang jajan.

Rpersalinan ibu :

Anak 1, hamil ke 2, yang

pertama keguguran

Pmx fisik :

GCS : 456

TTV :

TD 150/100

N 125 x/menit

RR 26

Pmx fisik :

Conjungtiva pucat (-)

Reflek cahaya +/+

Akral hangat

Crt :< 2 dtk

BB : 11,5

TB : -

Oedem (–) 4
ekstermitas
Thorax : dbn

Warna kulit :
kemerahan

Paru : normal

Jantung : normal

Sendi : normal

Mobilisasi : normal

Lab :

Widal +

Leu : 5970

Tromb : 435000

Eri : 4,77

Mcv : 71,3

Mch : 23,9

Hct : 34,0

Hb : 11,4

Radiologi : Thorax AP

infiltrat tersebar di paru

kanan dan kiri, sinus

sinus normal, dipragma

normal.