Nim : 201410330311074
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal periksa : 15 Desember 2018
Usia : 53 tahun Alamat : Malang
Pekerjaan :-
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
CUE LIST DIAGNOSIS
DATA BASE DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Pemeriksaan Fisik
K/U tampak lemah
Kesadaran :
Composmentis
GCS : 4-5-6
N : 71x/mnt
TD : 110/70 mmHg
t : 38,1C
RR : 20x/mnt
BB 95 kg
Status Generalisata
K/L a/i/c/d -/-/-/-
Thorax:
Pulmo:
I: simetris, retraksi (-)
P: gerak dinding dada
simetris, fremitus
sama D-S
P: depan/belakang
Sonor Sonor
Sonor Sonor
A:
vesikuler/vesikuler;
Rh-/-; Wh -/-
Cor:
I: Ictus cordis tidak
tampak
P: Ictus cordis tidak
kuat angkat
P: dbn
A: S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I: cembung simetris
P: supel, nyeri tekan
(-), HL tidak teraba
besar
P : timpani
A: BU(+)normal
Ekstremitas
Akral hangat (+)
Regio pedis dextra :
ulkus uk ± 6 x 8 cm
dgn makula
eritematous, batas
tidak tegas, tepi ulkus
tidak rata, nyeri tekan
dan bengkak sekitar
ulkus, beberapa
bagian kulit terkelupas
Laboratorium
Darah lengkap
Hb 13,0 g/dl
WBC 32.290 mm3
Neu 88,5%
LED 96 mm/jam