REFERAT

SINDROMA STEVAN JOHNSON

Oleh :

Anwirul Khoiruddin 201410330311160

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

2018
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sindrom Stevens-Johnson (SJS) adalah penyakit langka namun serius

karena adanya reaksi hipersensitivitas yang diperantarai kompleks imun,

biasanya melibatkan kulit dan membran mukosa. Pada perjalanan penyakit

biasanya mengenai mulai dari mulut, hidung, mata, vagina, uretra,

pencernaan, dan mukosa pernapasan bawah. Sindrom Stevens-Johnson

merupakan gangguan sistemik serius dengan potensi morbiditas parah dan

bahkan kematian. Seringkali, Sindrom Stevens-Johnson hanya muncul

dengan gejala seperti flu, diikuti dengan ruam merah atau keunguan yang

menyebar dan lecet, akhirnya menyebabkan lapisan atas kulit mati dan

mengelupas.

SSJ merupakan kumpulan gejala (sindrom) berupa kelainan dengan ciri

eritema, vesikel, bula, purpura pada kulit pada muara rongga tubuh yang

mempunyai selaput lendir serta mukosa kelopak mata. Penyebab pasti dari

SSJ saat ini belum diketahui namun ditemukan beberapa hal yang memicu

timbulnya SSJ seperti obat-obatan atau infeksi virus. mekanisme terjadinya

sindroma pada SSJ adalah reaksi hipersensitif terhadap zat yang memicunya.

Angka kejadian SSJ sebenarnya tidak tinggi hanya sekitar 1-14 per 1 juta

penduduk setriap tahunnya

Angka kejadian SSJ di dunia adalah 0,4–1,2 kasus/ juta penduduk/tahun.

SSJ dan NET dapat terjadi pada berbagai usia, tetapi lebih sering terjadi pada

usia di atas 40 tahun, walaupun pada beberapa kasus ditemukan pada anak-
 anak usia 3 bulan. Perbandingan perempuan lebih banyak daripada laki-laki

dengan perbandingan 2 : 1.

Berkaitan dengan tingginya angka kasus Stevens-Johnson, dibutuhkan

penatalaksanaan yang komprehensif yakni diagnosis yang cepat, identifikasi

obat penyebab yang cepat, perawatan di ruang perawatan intensif, dan

evaluasi terhadap prognosis.

1.2 Tujuan Penulisan

Penulisan referat ini dimaksudkan untuk mengumpulkan data yang

berkaitan dengan epidemiologi, faktor predisposisi, penyebab, dan

manifestasi klinis untuk kasus Sindrom Stevens-Johnson (SJS), yang

bertujuan untuk memberikan informasi latar belakang Sindrom Stevens-

Johnson (SJS).

1.3 Manfaat Penulisan

Penulisan referat ini diharapkan mampu menambah pengetahuan dan

pemahaman penulis maupun pembaca mengenai Sindrom Stevens-Johnson

(SJS) beserta patofisiologi dan penangananannya.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Sindrom Stevens-Johnson (SSJ) dan Nekrolisis Epidermal Toksik (NET)

adalah penyakit mukokutaneus yang bersifat akut nyawa dengan karakteristik

berupa nekrosis dan pelepasan dari lapisan epidermis yang luas dan mayoritas

berhubungan dengan konsumsi obat (French, Prins, 2008; Allanore, Roujeau,

2008). Penyebab dari SSJ dan NET ini belum diketahui dengan pasti, namun

beberapa faktor yang dapat dianggap sebagai penyebab antara lain alergi obat,

infeksi, dan idiopatik. Beberapa obat yang dianggap sebagai penyebab alergi

obat tersering ialah analgetik/antipiretik, antikonvulsan, antibiotik dan

antimalaria (Darmstadt, 2004).

Sindrom Steven-Johnson didefinisikan sebagai reaksi kumpulan gejala

sistemin dengan karakteristik yang mengenai kulit, mata, dan selaput lender

orifisium. Sindrom steven-johnson merupakan bentuk berat dari eritema

multiforme, sehingga SSJ dikenal juga dengan sebutan eritema multiforme

mayor. Penyakit ini disebabkan oleh reaksi hipersenditif terhadap obat,

infeksi HIV, penyakit jaringan ikat dan kanker merupakan faktor penyakit.

Beberapa kasus berhubungan dengan infeksi Mycoplasma pneumonia, kasus

lainnya idiopatik atau tidak diketahui penyebabnya.

2.2 Epidemiologi

Data yang diperoleh berdasarkan penelitian oleh Committe Drug Adverse

Reaction Monitoring Directory for Drug and Food Administration,

Departemen Kesehatan Republik Indonesia pada tahun 2010-2015

menyatakan selama periode tersebut terjadi 2646 kasus reaksi samping obat.

Dari 2646 kasus tersebut, sebanyak 35,6% atau 942 kasus berupa erupsi kulit.

Sindrom Stevens-Johnson dilaporkan terjadi pada 8,57% dari kasus erupsi

kulit atau sebesar 81 kasus. Insidensi SSJ dan NET semakin meningkat

karena salah satu penyebabnya adalah alergi obat dan dewasa ini semua obat

dapat diperoleh secara bebas (Lee, 2013). Menurut WHO, sekitar 2% dari

seluruh jenis erupsi obat yang timbul tergolong sebagai kegawatdaruratan

karena reaksi alergi obat yang timbul tersebut memerlukan perawatan di

rumah sakit bahkan dapat mengakibatkan kematian, SSJ dan NET adalah

beberapa bentuk kegawatdaruratan tersebut (Thomson, 2013).

SSJ luasnya kerusakan epidermal kurang dari 10%, SSJ overlap NET

luasnya kerusakan epidermal antara 10-30%, dan NET luas kerusakan

epidermal lebih dari 30%. SSJ dan NET membutuhkan pertolongan kegawat

daruratan cepat dan tepat.1,2,3 Data insidensi kasus SSJ dan NET yakni 2,6-

7,1 per 1.000.000 populasi per tahun di Amerika Serikat.

Obat merupakan penyebab tersering SSJ dan NET, 77-95% penyebab

SJS dan NET disebabkan oleh obat.2 Selain obat, SSJ dan NET dapat

disebabkan oleh infeksi, imunisasi, keganasan, paparan bahan kimia dari

lingkungan, dan radiasi. Angka kematian SSJ dan NET cukup tinggi, dari
 data yang ada, angka kematian pada kasus SSJ sekitar 1-5% dan pada kasus

NET 25-35%.

Terdapat 5000 kasus rawat inap di Amerika Serikat dengan diagnosis

utama eritema multiforme, sindrom Stevens-Johnson dan NET.

2.3 Etiologi

Hampir semua kasus SJS disebabkan oleh reaksi toksik terhadap obat,

terutama antibiotik (mis. obat sulfa dan penisilin), antikejang (mis. fenitoin)

dan obat antinyeri, termasuk yang dijual tanpa resep (mis. ibuprofen). Terkait

HIV, penyebab SJS yang paling umum adalah nevirapine (hingga 1,5%

penggunanya) dan kotrimoksazol (jarang). Reaksi ini dialami segera setelah

mulai obat, biasanya dalam 2-3 minggu. Walaupun abacavir dapat

menyebabkan reaksi gawat pada kulit, reaksi ini tidak terkait dengan SJS.

Eritema multiforme dapat disebabkan oleh herpes simpleks (Lembaran

Informasi (LI) 519), tetapi penyakit ini jarang menjadi gawat.

Beberapa penyebab Sindrom Stevens Johnson :

1) Infeksi (biasanya merupakan lanjutan dari infeksi seperti virus herpes

simpleks, influenza, gondongan/mumps, histoplasmosis, virus Epstein-

Barr, atau sejenisnya).

2) Efek samping dari obat-obatan (allopurinol, diklofenak, fluconazole,

valdecoxib, sitagliptin, penicillin, barbiturat, sulfanomide, fenitoin,

azitromisin, modafinil, lamotrigin, nevirapin, ibuprofen, ethosuximide,

carbamazepin).

3) Keganasan (karsinoma dan limfoma).

4) Faktor idiopatik (hingga 50%).

 5) Sindrom Stevens Johnson juga dilaporkan secara konsisten sebagai efek

samping yang jarang dari suplemen herbal yang mengandung ginseng.

Sindrom Steven Johnson juga mungkin disebabkan oleh karena

penggunaan kokain.

6) Walaupun SJS dapat disebabkan oleh infeksi viral, keganasan atau reaksi

alergi berat terhadap pengobatan, penyebab utama nampaknya karena

penggunaan antibiotic dan sulfametoksazole. Pengobatan yang secara

turun menurun diketahui menyebabkan SJS, eritem multiformis, sindrom

Lyell, dan nekrolisis epidermal toksik diantaranya sulfanomide

(antibiotik), penisilin (antibiotic), berbiturate (sedative), lamotrigin

(antikonvulsan), fenitoin-dilantin (antikonvulsan). Kombinasi lamotrigin

dengan asam valproat meningkatkan resiko dari terjadinya SJS.

2.4 Klasifikasi

Terdapat 3 derajat klasifikasi Sindrom Stevens Johnsons :

1) Derajat 1 : erosi mukosa SJS dan pelepasan epidermis kurang dari 10%.

2) Derajat 2 : lepasnya lapisan epidermis antara 10-30%.

3) Derajat 3 : lepasnya lapisan epidermis lebih dari 30%

2.5 Patofisiologi

Patogenesisnya belum jelas, diperkirakan karena reaksi alergi tipe III dan

IV. Reaksi tipe III terjadi akibat terbentuknya kompleks antigen antibodi yang

membentuk mikropresitipasi sehingga terjadi aktivasi sistem komplemen.

Akibatnya terjadi akumulasi neutrofil yang kemudian melepaskan lisozim dan

menyebabkan kerusakan jaringan pada organ sasaran. Reaksi tipe IV terjadi

akibat limfosit T yang tersensitisasi berkontak kembali dengan antigen yang

sama, kemudian limfokin dilepaskan sehingga terjadi reaksi radang.

Pada beberapa kasus yang dilakukan biopsi kulit dapat ditemukan

endapan IgM, IgA, C3, dan fibrin, serta kompleks imun beredar dalam

sirkulasi. Antigen penyebab berupa hapten akan berikatan dengan karier yang

dapat merangsang respons imun spesifik sehingga terbentuk kompleks imun

beredar. Hapten atau karier tersebut dapat berupa faktor penyebab (misalnya

virus, partikel obat atau metabolitnya) atau produk yang timbul akibat

aktivitas faktor penyebab tersebut (struktur sel atau jaringan sel yang rusak

dan terbebas akibat infeksi, inflamasi, atau proses metabolik). Kompleks

imun beredar dapat mengendap di daerah kulit dan mukosa, serta

menimbulkan kerusakan jaringan akibat aktivasi komplemen dan reaksi

inflamasi yang terjadi.

Kerusakan jaringan dapat pula terjadi akibat aktivitas sel T serta mediator

yang dihasilkannya. Kerusakan jaringan yang terlihat sebagai kelainan klinis

lokal di kulit dan mukosa dapat pula disertai gejala sistemik akibat aktivitas

mediator serta produk inflamasi lainnya.

Adanya reaksi imun sitotoksik juga mengakibatkan apoptosis keratinosit

yang akhirnya menyebabkan kerusakan epidermis.

Pathway

Obat-obatan, infeksi virus, Kelainan hipersensitifitas

keganasan

Hipersensitifitas tipe IV Hipersensitifitas tipe III

Limfosit T tersintesisasi Antigen antibody

terbentuk terperangkap
dalam jaringan kapiler
Pengaktifan sel T

Melepaskan limfokin/ Aktivasi S. komplemen

sitotoksik
Degranulasi sel mast
Penghancuran sel-sel
Akumulasi netrofil
memfagositosis sel rusak
Reaksi peradangan

Melepas sel yang rusak

Nyeri Hipertermi

Kerusakan jaringan

Triase gangguan pada

kulit, mukosa dan mata

Kerusakan integritas
jaringan

Respon lokal : eritema, Respon inflamasi sistemik Respon psikologis

vesikel dan bula
Respon inflamasi sistemik Kondisi kerusakan
Port de entree jaringan kulit
Gangguan gastrointestinal
Resiko infeksi demam, malaise Ansietas

- Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
- Deficit perawatan diri
2.5 Diagnosis

Penegakan diagnosis dapat berdasarkan hasil anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang ditandai dengan kematian dan pengelupasan kulit di

bagian epidermis, Kemudian dari anamnesis didapat 3 gejala utama SJS yaitu

keterlibatan kulit yang ditandai dengan pasien mengeluhkan kulit terasa

seperti melepuh, nyeri dan terbakar, keterlibatan mukosa yang ditandai

dengan sariawan di mulut dan nyeri saat berkemih, dan keterlibatan mata

mengeluhkan matanya terasa kering. Adanya 3 gejala utama ini maka

diagnosis mengarah ke SJS. Selain itu pada umumnya tubuh tampak sakit

berat, suhu tubuh meningkat, flu nyeri telan, sakit kepala, mialgia, kesadaran

menurun, dapat pula pasien mual dan diare.

Untuk menyingkirkan diagnosis banding dan mengetahui komplikasi

yang sedang berlangsung, dapat dilakukan pemeriksaan kimia, pemeriksaan

kimia darah juga mempermudah untuk melakukan penghitungan skor dan

menentukan prognosis pasien. SSJ menampilkan kondisi yang mana

pelepasan kulit< 10% dari permukaan tubuh.

2.5 Tatalaksana

1. Rawat inap

Rawat inap bertujuan agar dokter dapat memantau dan mengontrol setiap

hari keadaan penderita.

2. Preparat Kortikosteroid

Penggunaan preparat kortikosteroid merupakan tindakan life saving.

Kortikosteroid yang biasa digunakan berupa deksametason secara

intravena dengan dosis permulaan 4-6 x 5mg sehari. Masa kritis biasanya
 dapat segera diatasi dalam 2-3 hari, dan apabila keadaan umum membaik

dan tidak timbul lesi baru, sedangkan lesi lama mengalami involusi,

maka dosis segera diturunkan 5mg secara cepat setiap hari. Setelah dosis

mencapai 5mg sehari kemudian diganti dengan tablet kortikosteroid,

misalnya prednisone, yang diberikan dengan dosis 20 mg sehari,

kemudian diturunkan menjadi 10mg pada hari berikutnya selanjutnya

pemberian obat dihentikan. Lama pengobatan preparat kortikosteroid

kira-kira berlangsung selama 10 hari

3. Antibiotik

Penggunaan preparat kortikosteroid dengan dosis tinggi menyebabkan

imunitas penderita menurun, maka antibiotic harus diberikan untuk

mencegah terjadinya infeksi sekunder, misalnya broncopneneumonia

yang dapat menyebabkan kematian. Antibiotik yang diberikan hendaknya

yang jarang menyebabkan alergi, berspektrum luas, bersifat

bakterisidal,dan tidak nefrotoksik. Antibiotik yang memenuhi syarat

tersebut antara lain siprofloksasin dengan dosis 2 x 400mg intravena

klindamisin dengan dosis 2 x600mg intravena dan gentamisindengan

dosis 2 x 80 mg.

4. Infuse dan Transfusi Darah

Hal yang perlu diperhatikan kepada penderita adalah mengatur

keseimbangancairan atau elektrolit tubuh, karena penderita sukar atau

tidak dapat menelan makanan atau minuman akibat adanya lesi oral dan

tenggorokan serta kesadaran penderita yang menurun. Infuse yang

diberikan berupa glukosa 5% dan larutan Darrow. Apabila terapi yang

 telah diberikan dan penderita belum menampakkan perbaikan dalam

waktu 2-3 hari, maka penderita dapat diberikan transfuse darah sebanyak

300 cc selama 2 hari berturut-turut, khususnya pada kasus yang disertai

purpura yang luas dan leucopenia.

5. KCl

Penderita yang menggunakan kortikosteroid umumnya mengalami

penurunan kalium atau hipokalemia, maka diberikan KCl dengan dosis 3

x 500 mg sehari peroral.

6. Adenocorticotropichormon (ACTH)

Penderita perlu diberikan ACTH untuk menghindari terjadinya supresi

korteks adrenal akibat pemberian kortikosteroid. ACTH yang diberikan

berupa ACTH sintetik dengan dosis 1 mg.

7. Agen Hemostatik

Agen hemostatik terutama diberikan pada penderita disertai purpura yang

luas. Agen hemostatik yang sering digunakan adalah vitamin K.

8. Diet

9. Vitamin

2.5 Prognosis

Sindrom Steven Johnsons sering sering menimbulkan komplikasi, antara lain:

 Kehilangan cairan dan darah.

 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, shock.

 Oftalmologi – ulserasi kornea, uveitis anterior, panophthalmitis, kebutaan.

 Gastroenterologi – Esophageal strictures.

 Genitourinaria – nekrosis tubular ginjal, gagal ginjal, penile scarring,

stenosis vagina.

 Pulmonari – pneumonia, bronchopneumonia.

 Kutaneus – timbulnya jaringan parut dan kerusakan kulit permanen,

infeksi kulit sekunder.

 Infeksi sitemik, sepsis

 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Syndrome Steven Johnson atau biasa disingkat SSJ yaitu syndrom

kelainan pada kulit, selaput lendir orifisium dan mata atau dengan kata lain,

reaksi yang melibatkan kulit & mukosa (selaput lendir) yang berat &

mengancam jiwa ditandai dengan pelepasan epidermis, bintil berisi air &

erosi/pengelupasan dari selaput lendir.

Penyakit ini menyerang selaput lendir, meliputi selaput bening mata, bibir

bidang dalam & rongga mulut, genital & anus. Gejala awalnya berupa demam,

kesukaran diwaktu menelan, pegal-pegal atau nyeri di tubuh, sakit kepala, &

sesak napas, dan ada tanda kemerahan atau ruam merah kepada kulit,

munculnya bintil berisi air (seperti cacar) yang terasa sakit bahkan sampai

menyebabkan kulit mengelupas & melepuh. Penyebabnya yaitu dikarenakan

infeksi virus, bakteri dan jamur, atau alergi obat-obat tertentu, umumnya yakni

pemakaian obat antibiotic dan NSID.

Penanganan SJS dapat dilakukan dengan memberi terapi cairan dan

elektrolit, serta kalori dan protein secara parenteral pada penderita dengan

keadaan umum berat. Pemberian antibiotik spektrum luas, selanjutnya

berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi kuman dan sediaan lesi kulit dan

darah.
 DAFTAR PUSTAKA

1) Corwin, Elizabeth. J. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

2) Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC

3) Foster CS. Stevens-Johnson Syndrome Treatment & Management.

Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1197450-

treatment.

4) Lee HY.Epidemiology of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal

necrolysis in Southeast Asia. Dermatologica Sinica;31.2013:217

5) Medicine, Indonesia. 2012. Sindrom Steven-Johnson, Manifestasi Klinis

dan Penanganannya. https://allergycliniconline.com/2012/02/17/sindrom-

steven-johnson-manifestasi-klinis-dan-penanganannya-2/. Diakses pada 09

Maret 2016 (14.16).

6) Siregar RS. Sindrom Stevens Johnson. Saripati Penyakit Kulit 2nd edition.

Jakarta: EGC; 2004. p. 141-2.

7) Spiritia, Yayasan. 2014. Sindrom Stevens-Johnsons.

http://spiritia.or.id/li/bacali.php?lino=562. Diakses pada 09 Maret 2016

(14:06).

8) Syaifuddin. 2011. Anatomi Fisiologi Edisi 4. Jakarta : EGC