VIRLIE FATRA SUBAGJA

POMR Interna njndawfaFH

201610401011061

Nama : Tn. La Nubi Tanggal Lahir : 7-7-1985

Usia : 31 tahun Pekerjaan : Swasta BB: 55 TB: 168 IMT : 19 (Ideal)
Alamat : No 68B Mojoroto Kediri Jenis Kelamin : Laki-lak

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DX PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUKASI
Tn. LN / 31th Tn. LN / 31th 1. 1.1 - Darah - MRS - keluhan pasien Menjelaskan
BB: 55 Kg - Nyeri RUQ Abdominal Kolelitiasis Lengkap - Diet - vital sign penyakit
Anamnesis - Nyeri kolik pain DD - USG rendah - skala nyeri yang diderita
KU : Nyeri perut biliar ± 20 Kolesistolitiasis abdomen kepada
lemak
RPS: menit Koledokolitiasis - Profil Lipid pasien dan
- Nyeri perut sebelah kanan - Nyeri hilang Kolesistitis - Inf RL 20 keluarga
atas timbul tpm
- Nyeri sejak pukul 04.00 kemudian - Scopamin Menjelaskan
tadi pagi menetap 2x1 iv rencana
- Awalnya nyeri sekitar - Nausea (+) - Ursolic pemeriksaan,
20menit, hilang timbul, - Vomiting (-) 3x1 po terapi, dan
kemudian terus menerus - Alkoholism (+) pemeriksaan
- Nyeri menetap, tidak - Murphy sign penunjang
menjalar ke punggung (+) yang akan
- Nyeri disertai mual - Febris (-) dilakukan
- Mual disertai nyeri ulu hati - Caput medusa
- Nyeri ulu hati meningkat (-) Menjelaskan
ketika telat makan dan - Ascites (-) prognosis
setelah makan - Spider navy (-) penyakit
- Nyeri ulu hati tidak - Ikterik (-)
bertambah ketika berbaring
- Panas ulu hati (-)
- Muntah (-)
- Demam (-)
- Nyeri disertai sesak, sesak - Sukralfat
 saat serangan nyeri, batuk - Nausea (+) 2. 2.1 - Endoskopi syr 3x1
(-), dahak (-), sakit - Nyeri Dispepsia Gastritis Kronik - Inj
menenlan (-),nyeri dada (-), epigastrium (+) DD Ranitidin
dada berdebar (-), keringat - Nyeri ketika Gastritis Erosif
iv 3x1
dingin (-). telat makan
- BAK dbn, 2-3x, nyeri (-), dan setelah - Inj
panas (-), darah (-), lendir makan ondansetr
(-), anyang2an (-), kuning. - Nyeri on iv 3x1
- BAB dbn,2-3x, lunak, epigastrium
kuning, darah (-), lendir (-) tidak disertai
rasa terbakar
RPD : - Nyeri
- Sebelumnya pernah sakit epigastrium
seperti ini, tapi tidak lama. tidak
Berobat ke dr umum diberi meningkat
antinyeri keluhan ketika
berkurang berbaring
- Gastritis (+), 10th yll,
terkontrol, riwayat
sukralfat , ranitidine 3x1 ac
- HT (-), DM (-), alergi (-),
jantung (-), asma (-)
.
RPK :
- DM (-)
- HT (+)
- Alergi (-), jantung (-)

RSos :
- Merokok (-)
- Jamu (-), Gorengan (-)
- Alkohol (+), 1th sudah
berhenti
Pem.Fisik, Keadaan Umum:
KU : Baik, Composmenis
GCS 456
BB:55 TB:168 IMT: 19
TD 120/80 mmHg
N 80 x/mnt
RR 20 x/mnt
T 36, 2 °C

Kepala/leher :
A/I/C/D : -/-/-/-
Pembesaran KGB (-)
Deviasi trakea (-)
Peningkatan JVP (-)

Thorax :
I : Normochest, Simetris,
retraksi ICS (-),spider navy(-),
ginekomasti (-)
P : Massa (-), nyeri tekan (-)
P : sonor
Sn + Sn +
Sn + Sn +
A : Ves +/+, rh -/-, wh -/-

Cor :
I : Iktus cordis (-)
P : IC tidak kuat angkat
P : batas jantung kanan
sternalis line ICS 4 D,
batas jantung kiri linea
aksilaris anterior ICS 5 S
A : S1 S2 tunggal murmur (-)
gallop (-)
Abdomen :
I : Bentuk dbn, caput medusa
(-), ascites (-), spider navy (-).
A : BU (+)
P : soefl, nyeri tekan
+ + -
+ - -
- - -
Lien ttb
Murphy sign (+)
Hepar, teraba, lunak, tepi
tajam, rata.
Liver span 7cm

P : timpani, Traube space

tidak terisi, nyeri ketok
CVA (-)

Extremitas :
Akral hangat, luka (-),
edema tungkai -|-