Morning Report

16 April 2020

RS Muhammadiyah Jombang
2

 Nama : Ny. A
 Usia : 80 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : JL. Sepanyul gudo
 Pekerjaan :-
 Agama : Islam
 Status :-
 No. Rekam Medis : 20.19.09
 Tgl. Masuk : 13 April 2020
3

Anamnesis
▸ Keluhan Utama : Batuk
▸ RPS :
▸ Batuk kurang lebih sudah 2 minggu yll. Batuk brdahak
warna putih kekuningan dan kental. Tetapi dahaknya
susah keluar, batuk memberat pada 3 hari yll setiap
malam px tidak bisa tidur karena batuk terus-menerus,
kalau batuk dada terasa nyeri, sesak (+), batuk berdarah
(-), demam (-), keringat dingin (-), nafsu makan menurun
sudah 6 hari yll.
4

▸ Riwayat Penyakit Dahulu :

batuk lama (-)
▸ Riwayat Penyakit Keluarga :
▸ Dikeluarga tidak ada yg sakit batuk, pilek, panas
▸ Riwayat Pengobatan :-
▸ Riwayat sosial : pasien tidak berpergian dan
keluarga juga tidak ada yg dari luar kota
5

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : cukup Kesadaran : Compos mentis

GCS: 456 TD: 130/80 HR = 85x/m RR = 26 x/m Tax : 36.7 °C

Normochepali
Mata = Sklera  icterus (-)
Konjunctiva  anemis (+)
Kepala
Reflek pupil  +/+
Hidung = Deformitas (-), rhinorrhea (-)
Telinga = Otorrhea -/-
Leher Pembesaran KGB (-)
6

Terlihat bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, retraksi
I:
dinding dada (-), iktus kordis tidak tampak
Thorax
P: Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris,

Sonor di lapangan paru

P : Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
A :
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki +/-, wheezing -/-

I : Flat, Distended (-),

A : Bising usus (+) normal
Abdomen
P : Soepel, nyeri tekan (-) epigastrium
P : Timpani seluruh lapang abdomen.

Extremities Hangat, edema -/-

7

Planning Diagnostik

▸ DL
▸ Urea
▸ Kreatinin
▸ SGOT/SGPT
▸ EKG
▸ Skiring covid
8 Lab Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 8.5 11,5 -16 g/dL

leukocyte 19.500 4.0-11.0 x 103/µL
Neutrofil 78 54-62

limfosit 3 25-33

monosit 19 3-7

Trombocyte 317.000 150.000– 450.000/µL

hematokrit 25,1% 37-47%

SGOT 45 10-31
SGPT 41 9-36
BUN 52.4 10-50
CREATININ 4.2 0.7-1.3
9

▸ Pneumonia DD
edema paru +
efusi pleura
bilateral
10
11

Diagnosis Kerja

▸ Pneumonia DD edema paru + efusi pleura bilateral

12

TATALAKSANA
▸ O2 nasal canul 4 lpm
▸ Infus asering 20 tpm
▸ Inj ranitidin 2x1
▸ Lapor dr Rini Sp.P
Dx : Pneumonia DD edema paru + efusi pleura bilateral
O2 nasal 4 lpm
Infus asering 10 tpm
Drip ciprofloxacin 2x200 mg
Inj antrain 3x1
Inj ranitidin 50mg 2x1 amp
Inj lasix 1 amp extra
Asetyl systein 3x1 tab