MINI C-EX

Disusun untuk memenuhi sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik

Bagian ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

DOSEN PEMBIMBING:
Dr. Zulrifqi, Sp. PD.

DISUSUN OLEH:
Almira Dyah Puspitarini
20164011079

RSUD KOTA JOGJA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
PROGRAM PROFESI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA 2017
MINI C-EX

A. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Nn. R
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Banguntapan Bantul
Masuk RS tanggal : 18 April 2017
Tanggal Pemeriksaan : 19 April 2017
Bangsal : Dahlia II

Dokter : dr. Zulrifqi, Sp.PD

Co-Assisten : Almira Dyah Puspitarini

B. KASUS
a. Keluhan Utama : Sesak nafas
b. Keluhan Tambahan : Nyeri dada
c. Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang ke IGD RSUD Kota Yogyakarta pada pukul 22.00 dengan keluhan sesak napas berat,
sesak dirasakan sejak siang hari semakin memberat dan tidak membaik dengan pemberian
inhaler. Pasien memiliki riwayat asma, dan sudah sering ke IGD karena sesak. Sesak disertai
nyeri dada kiri seperti diikat dan nyeri epigastrium. Mual muntah disangkal, batuk pilek
disangkal. Pasien sebelum sesak tidak melakukan aktivitas berat, pasien tidur dengan 1 bantal
dan pasien mengatakan sering terbangun malam hari karena sesak.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa (+) pasien sudah 8x masuk IGD dengan keluhan serupa, Riwayat Asma
(+), Riwayat hipertensi (-), Riwayat DM (-), Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat penyakit

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA 2017
MINI C-EX
liver (-), Riwayat operasi (-), Riwayat konsumsi obat rutin (+) codein, ctm, salbutamol, dan
methylprednisolone, Riwayat alergi (+) terhadap metampiron.

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma (+) ayah pasien, Riwayat hipertensi (+) ayah pasien, Riwayat DM (+) ibu pasien,
Riwayat penyakit jantung (-), Riwayat penyakit liver (-), Riwayat penyakit ginjal (-), Riwayat
alergi (-).

f. Riwayat Personal Sosial

Pasien tinggal bersama suaminya. Ayah dan Ibu pasien sudah meninggal. Pasien ibu rumah
tangga yang memiliki toko kelontong didepan rumah. PHBS cukup baik. Pasien tidak pernah
merokok, riwayat minum minuman alkohol (-), jamu (-).

g. Review System
Sistem Syaraf Pusat : Penurunan kesadaran ()
Kejang ()
Nyeri kepala ()
Demam ()
Kardiovaskular : Palpitasi ()
Nyeri dada (+)
Pucat ()
Sesak (+)
Respirasi : Batuk ()
Pilek ()
Sesak napas (+)
Pencernaan : Mual ()
Muntah ()
Diare ()
Konstipasi ()

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA 2017
MINI C-EX
Urogenital : Nyeri saat berkemih ()
Muskuloskeletal : Nyeri otot ()
Nyeri sendi ()
Lemas (+)
Kesemutan ()
Integumen : Gatal ()
Ruam merah di kulit ()

Pemeriksaan fisik
Kesan umum: tampak sesak
Kesadaran: Compos Mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 120/70 mmHg Napas : 28 x/menit
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,1 0C
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg
60
IMT= = (1.60)2 = 23,43 (normal)
()2

1. Kepala : mata CA -/-, SI -/-, edema periorbital ()

hidung epistaksis () nafas cuping hidung ()
mulut perdarahan gusi (), stomatitis (-)

2. Leher : lnn ttb, JVP meningkat ()

3. Thorax
Inspeksi
o Simetris (+)
o Retraksi subcostal ()
o Ictus cordis terlihat ()

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA 2017
MINI C-EX
Palpasi
o Benjolan ()
o Ictus cordis teraba ()
Perkusi
o Sonor (+)
Auskultasi Paru
o Vesikuler +/+
o Wheezing +/+
o Ronkhi -/-
Auskultasi Jantung
o S1-S2 reguler ( + ) Suara Tambahan (-)
4. Abdomen
Inspeksi : Distensi ()
Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan ( + ) epigastrium, Supel (+), Hepar teraba (
), Lien teraba ( )
5. Ekstremitas
Akral Hangat (+)
Nadi Kuat (+)
CRT < 2 (+)

Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hematologi
Leukosit 12,1 H 4,00 - 10,6 103 / uL
Eritrosit 4,62 4,50 - 6,00 106 / uL
Hemoglobin 13,4 13,0 - 18,0 g/dL
Hematokrit 41,8 42,0 - 52,0 %
MCV 90,4 81 - 99 fL
MCH 29,0 27 - 31 pg
MCHC 32,1 L 33 - 37 g/dL
2
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA 2017
MINI C-EX
RDW-CV 13,1 11 - 16 %
Trombosit 318 150 450 103 / uL
Differential Telling
Neutrofil % 68,8 50 - 70 %
Limfosit % 20,2 20 - 40 %
Monosit % 3,9 3,0 - 12 %
Eosinofil % 6,6 H 0,5 - 5,0 %
Basofil % 0,5 0-1 %
Neutrofil # 8,34 H 2-7 103/uL
Limfosit # 2,45 0,8 - 4,0 103/uL
Monosit # 0,47 0,12 - 1,20 103/uL
Eosinofil # 0,80 H 0,02 - 0,50 103/uL
Basofil # 0,06 0 -1 103/uL
Kimia
GDS 137 70 - 140 mg/dL
Hati
SGOT 11 H <37 mg/dL
SGPT 4 <42 mg/dL
Ginjal
Ureum 22 10 - 50 mg/dL
Creatinin 0,9 <1,1 mg/dL

Pemeriksaan Ro Tho

Kesan : Pulmo dan besar cor normal

2
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA 2017
MINI C-EX

C. ASSESSMENT
No. Problem Sementara Problem Permanen
1. ANAMNESIS
- Sesak nafas berulang
- Mengi berulang
- Nyeri dada kiri seperti diikat
- Gejala memberat saat malam hari
- Riwayat alergi (+) metampiron Asma Persisten Berat
- Riwayat asma di keluarga (+) ayah pasien

PEMERIKSAAN FISIK
- Auskultasi paru wheezing (+/+)
- Nyeri tekan (+) epigastrium

D. INITIAL PLANNING & EVALUASI

1. Problem: Asma persisten berat
IP Diagnosis:
Anamnesis:
o Sesak nafas
o Batuk, yang semakin memberat saat malam hari
o Mengi saat ekspirasi
o Dada seperti diikat
o Gejala batuk dan sesak yang memberat pada musim tertentu atau saat
terpapar faktor risiko dan alergen
o Riwayat eksim atau asma
o Riwayat asama atau atopi di keluarga
o Perbaikan setelah pemberian anti-asma
Pemeriksaan fisik:
o Nafas cuping hidung

8
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA 2017
MINI C-EX
o Otot bantu pernafasan
o wheezing
Pemeriksaan Penunjang:
o Spirometri
o PEF (peak expiratory flow)
o Skin test : menentukan alergi dan identifikasi faktor risiko
IP Kriteria Diagnosis Asma Persisten Berat:
Gejala setiap hari
Eksaserbasi sering dan mengganggu aktivitas
Aktivitas fisik terbatas
Gejala memburuk pada malam hari sering dirasakan
VEP atau APE 60% prediksi, variabilitas VEP atau APE >30%
IP Terapi:
Farmakologis:
Inj. RL 20 tpm
Inj. Levofloxacin 500mg/8 jam IV
Inj. Pantoprazole 1vial/24 jam IV
Sucralfat syr 3x1 cth
Nebulizer combivent : flixotide/ 8 jam
Plan:
Rawat inap di bangsal
Pemberian farmakologi sesuai simtom
Observasi tanda-tanda vital
Diet:
TKTP lunak peroral
Kalori: 30 kkal/kgBB x 60 kg = 1800 kkal
Protein: 1 gr/kgBB x 60 kg = 60 gr
Lemak: 20% x 60 kg = 12 gr
Karbohidrat: 60% x 60 kg = 36 gr
Makan pokok 3x/hari, lauk hewani dan nabati 3x/hari, sayur buah 2x/hari

8
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA 2017
MINI C-EX

E. DAFTAR PUSTAKA
1. Panduan Praktis Klinis Fasyankes. 2014.
2. Kapita Selekta Edisi IV.
3. Panduan Praktik Klinis Ilmu Penyakit Dalam. 2016.

Yogyakarta, 21 April 2017

Dokter Pembimbing,

dr. Zulrifqi, Sp. PD