TUTORIAL KLINIK

HIDUP
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Pembimbing : dr.Hendro Widagdo, SpF
 IDENTITAS PASIEN
■ Nama : Tn. DI
■ Jenis Kelamin : Laki-laki
■ Usia : 32 tahun
■ Agama : Islam
■ Pekerjaan : Swasta
■ Alamat : Surulanang
■ Tanggal Pemeriksaan: 2 Maret 2018
■ Jam Pemeriksaan: 10.00 wib
■ Peristiwa : Kecelakaan Lalu lintas
■ RPS : kuranglebih delapan jam sebelum masuk
rumah sakit Bina Bangsa, korban mnegendarai
sepeda motor sendirian dengan menggunakan helm,
jaket, dan sepatu melaju dari arah Jogja-Wonosari.
Dari arah yang berlawanan terdapat motor dengan
kecepatan sedang melewati garis batas tengah jalan
sehingga terjadi tabrakan. Pasien jatuh dengan posisi
terduduk lalu terhempas ke belakang tidak sadarkan
diri. Kemudian pasie dibawa ke puskesmas dan di
Rujuk ke RS Bina Bangsa untuk dilakukan
penanganan lebih lanjut. Riwayat HT (-) DM (-) trauma
sebelumnya (-)
Pemeriksaan Fisik
■ Keadaan Umum: Lemah Sadar Penuh
■ Vital Sign : Tekanan darah 138/83 mmHg
Nadi 73 x/menit
Respirasi 21x/menit
Suhu 37 derajat celcius
■ Dahi : Tak tampak adanya luka dan tak teraba derik tulang
■ Pipi : Tak tampak adanya luka dan tak teraba derik tulang
■ Dagu : Tidak terdapat luka maupun kelainan
■ Bagian kepala Belakang: Tidak terdapat luka maupun
kelainan

• Punggung :
-Pada Punggung Kanan, 2 cm dibawah pundak
terdapat luka lecet geser bentuk memancang ukuran
7 x 3 cm ke arah inferior-medial.
-Pada Punggung Kiri, 1 cm dibawah pundak terdapat
luka lecet geser bentuk memancang ukuran 5 x 2 cm
ke arah inferior-medial
■ Thorax:
o Inspeksi:
- Bentuk dada normal
- Bentuk skapula simetris
- Tidak ditemukan adanya luka
o Palpasi :
- Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus sama kuat
o Perkusi :
- Sonor pada kedua lapang dada
o Auskultasi :
- Vesikular pada kedua lapang dada
• Jantung : • Abdomen :
o Inspeksi : o Inspeksi :
- Iktus kordis tidak tampak - Perut datar, tidak terdapat striae, dan
o Palpasi : tidak terdapat tanda-tanda
peradangan
- Iktus kordis teraba pada ICS V pada lateral
midclavicula sinistra o Auskultasi :
o Perkusi : - Bising usus (+), tidak terdengar bruit
maupun friction rub
- Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral
midclavicula sinistra o Palpasi :
- Batas atas terletak pada ICS II parasternal - Pada perabaan didapatkan perabaan
sinistra supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
- Batas kanan ICS IV parasternal dextra tidak teraba
o Auskultasi : o Perkusi :
Bunyi jantung I dan II reguler , tidak ada - Didapatkan timpani pada keempat
murmur ataupun gallop kuadran
• Extremitas atas :
o Kanan :
- Lengan atas tidak didapatkan luka dan tidak terdapat keterbatasan gerak.
-Lengan bawah tidak didapatkan luka dan tidak terdapat keterbatasan gerak
-Pada jari tangan kanan bagian belakang terdapat sekumpulan luka lecet geset dengan ukuran 0,5x1cm
o Kiri :
- Lengan atas tidak didapatkan luka dan tidak terdapat keterbatasan gerak.
-Lengan bawah tidak didapatkan luka dan tidak terdapat keterbatasan gerak
-Terpasang jalur infus pada punggung tangan kiri

• Extremitas bawah :
o Kanan :
-Pada paha, tungkai dan kaki kanan tidak dapat digerakkan, anggota gerak bawah kanan masih dapat merasakan
tetapi hanya sampai pada pergelangan kaki.
-Terdapat luka lecet geser pada punggung kaki kanan dengan ukuran 2x1cm
o Kiri :
- Pada paha, tungkai dan kaki kanan tidak dapat digerakkan, anggota gerak bawah kanan masih dapat merasakan
tetapi hanya sampai sepertiga bawah tungkai bawah.
Learning Objective
1. Perbedaan surat keterangan medis (SKM) dengan VER dan rekam
medis
2. Adakah pedoman dalam memberikan surat keterangan medis? Rekam
medis yang baik seperti apa?
3. Jenis-jenis surat keterangan medis?
4. Sanksi hukum terkait surat keterangan medis?
5. Hal-hal apakah yang wajib disampaikan dokter pada pemeriksaan
luka?
6. Bagaimana cara mendeskripsikan luka dengan benar?
7. Bagaimana cara penentuan derajat luka yang benar?
8. Ada berapa jenis luka ?
9. Bagaimana cara menentukan umur luka memar?
10.Apa manfaat interpretasi luka ditinjau dari aspek medikolegal?
1. Perbedaan surat keterangan medis (SKM)
dengan VeR dan rekam medis
■ SKM adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter
untuk tujuan tertentu tentang kesehatan pasien atau penyakit
pasien atas permintaan pasien atau atas permintaan pihak
ketiga dengan persetujuan pasien atau atas perintah
perundang-undangan.
■ VeR adalah keterangan yang dibuat oleh dokter atas
permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil
pemeriksaan medis terhadap manusia baik hidup atau mati
ataupun bagian atau diduga bagian dari tubuh manusia
berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah untuk
kepentingan peradilan
-Definisi Rekam Medis

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang

dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan
tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien
dalam rangka palayanan kesehatan.
■ Apa isi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus
dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat
jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap
dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
■ 1. Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:
■ a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.
■ 2. Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:
■ a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
3.Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-
kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
2. Adakah pedoman dalam memberikan surat
keterangan medis?
■ Dalam menjalankan tugas profesinya, seorang dokter kadang kalanya
harus menerbitkan surat-surat keterangan medis. Pedomannya antara lain
:
1. Bab I pasal 7 KODEKI
“ Setiap dokter hanya memberikan keterangan dan pendapat yang telah
diperiksa sendiri kebenarannya.”
2. Bab II pasal 12 KODEKI
“Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang
seorang pasien bahkan juga setelah pasien meninggal dunia.”
3. Paragraf 4, pasal 48 UU no 29 / 2004 tentang
praktik kedokteran
3. Jenis-jenis surat keterangan medis
■ Surat keterangan lahir
■ Surat keterangan kematian
■ Surat keterangan sehat
■ Surat keterangan sakit
■ Surat keterangan cacat
■ Surat keterangan pelayanan medis untuk asuransi kesehatan
■ Surat keterangan cuti hamil
■ Surat keterangan ibu hamil
■ Laporan penyakit menular
■ Visum et Repertum
4. Sanksi hukum terkait surat keterangan medis?
■ Penyimpangan dalam pembuatan surat keterangan, selain tidak
etis juga merupakan pelanggaran terhadap pasal 267 KUHP
sebagai berikut :
1. Seorang dokter yang dengan sengaja memberikan keterangan
palsu tentang ada atau tidaknya penyakit, kelemahan, atau
cacat, diancam dengan hukuman penjara paling lama 4 tahun.
2. Jika keterangan diberikan dengan maksud untuk memasukkan
seseorang dalam RS jiwa atau untuk menahannya disitu,
dijatuhkan hukuman penjara paling lama 8 tahun 6 bulan.
3. Diancam dengan pidana yang sama, barang siapa dengan
sengaja memberikan surat keterangan palsu itu seolah-olah
isinya sesuai dengan kebenaran
 5. Hal-hal apakah yang wajib disampaikan dokter
pada pemeriksaan luka

■ Didalam melakukan pemeriksaan terhadap orang yang menderita

luka akibat kekerasan pada hakekatnya dokter diwajibkan untuk
dapat memberikan kejelasan dari permasalahan sebagai berikut :
1. Jenis luka apa yang terjadi ?
2. Jenis kekerasan apakah yang menyebabkan luka?
3. Bagaimana kualifikasi luka itu?
6. Cara dalam mendeskripsikan luka dengan benar dan tujuannya?
Hal yang perlu dilakukan dalam mendeskripsikan luka diantaranya :
1. Menentukan region luka
Tujuan : untuk mengetahui prognosis penyembuhan
2. Menentukan lokasi luka (kordinat X dan Y)
Tujuan : untuk menentukan posisi luka dalam kaitannya
dengan tana anatomi yang tetap
3. Menentukan jenis luka
Tujuan : untuk mengetahui luka disebabkan oleh kekerasan
tumpul, tajam atau tembakan senjata api
4. Menentukan bentuk luka
Tujuan : untuk membedakan jenis luka
5. Menentukan umur luka berdasarkan warna
Tujuan : untuk memperkirakan waktu kejadian
6. Menentukan arah luka
Tujuan : untuk menentukan cara korban terluka
7. Menentukan dasar luka
Tujuan : untuk menentukan kedalaman luka dan prognosis
penyembuhan
8. Menentukan kondisi luka (bersih atau kotor)
Tujuan : untuk mengetahui kondisi sekitar tempat kejadian
9. Menentukan ukuran luka
Tujuan : untuk membantu dalam mengambil foto luka dengan
indikasi dimensi
10. Jumlah luka
Tujuan : untuk mengetahui seberapa banyak luka yang terjadi
7. Bagaimana cara penentuan derajat luka
yang benar?
Penentuan kualifikasi luka pada dasarnya dibutuhkan untuk keperluan
undang – undang, dalam hal ini, KUHP pasal 351 ayat 1 dan ayat 2,
pasal 352 ayat 1, pasal 353 ayat 1 dan 2, pasal 354 ayat 1, pasal 360
ayat 1 dan 2, dan pasal 90. Dengan demikian penyidik akan mengenal
3 kualifikasi luka :
1. Luka yang tidak mengakibatkan penyakit atau halangan dalam
melakukan pekerjaan atau jabatan. Luka lecet atau luka memar di
tempat yang tidak berbahaya ( derajat luka ringan)
2. Luka yang mengakibatkan penyakit atau halangan dalam
melakukan pekerjaan atau jabatan untuk sementara waktu
(derajat luka sedang)
3. Luka yang dimaksudkan dalam KUHP pasal 90 (derajat luka berat):
■ Jatuh sakit atau luka yang tidak memberi harapan akan sembuh
sama sekali atau yang menimbulkan bahaya maut
■ Luka yang menyebabkan seseorang terus menerus tidak mampu
untul menjalankan jabatan atau pekerjaan pencaharian
■ Luka yang menyebabkan kehilangan salah satu panca indera
■ Luka yang menimbulkan cacat berat (verminking)
■ Luka yang mengakibatkan keadaan lumpuh
■ Luka yang menyebabkan terganggunya daya pikir selama empat
minggu atau lebih
■ Luka yang mengakibatkan gugurnya atau matinya kandungan
seorang perempuan
8. Jenis – jenis luka
TRAUMA TUMPUL
■ Luka Memar (Contussion)
Luka memar (contussion) adalah jenis kekerasan benda tumpul
(blunt force injury) yang merusak atau merobek pembuluh
darah kapiler dalam jaringan subkutan sehingga darah
meresap ke jaringan sekitarnya. Mula-mula timbul
pembengkakan kemudian timbul warna merah kebiruan lalu
warnanya berubah menjadi biru kehitaman pada hari ke-1
sampai hari ke-3. Setelah itu warnanya berubah menjadi biru
kehijauan kemudian coklat. Warna menghilang pada minggu
pertama sampai minggu ke -4.
■ Luka Lecet
Luka lecet adalah jenis kekerasan benda tumpul (blunt force injury) yang merusak
lapisan atas kulit (epidermis). Abrasi yang sesungguhnya tidak berdarah karena
pembuluh darah terdapat pada dermis. Kontak gesekan yang mengangkat sel
keratinisasi dan sel di bawahnya akan menyebabkan daerah tersebut pucat dan
lembab oleh karena cairan eksudat jaringan.
Ada 3 jenis luka lecet, yaitu :
1. Luka lecet tekan
Disebabkan oleh penjejakan benda tumpul pada kulit karena kulit adalah jaringan yang
lentur maka bentuk luka lecet tekan belum tentu sama dengan bentuk permukaan
benda tumpul tersebut tetapi masih memungkinkan identifikasi benda penyebab yang
mempunyai bentuk yang khas, misalnya jejas gigitan.
Ada 3 sifat luka lecet tekan, yaitu :
• Makin coklat, luka makin keras perabaannya, makin lama & kuat penekanannya.
• Kadang sesuai dengan bentuk bendanya.
• Eritem, vesikel tanda intravital.
2. Luka lecet geser.
Ada 2 sifat luka lecet geser, yaitu :
• Epidermis tergeser seperti ombak.
• Arah pergeseran sesuai dengan arah pengumpulan epidermis.
3. Luka lecet gores
Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan permukaan kulit (epidermis)
4. Luka lecet serut
Variasi dari luka lecet gores yang daerah persentuhannya dengan permukaan kulit lebih
lebar
Ada 4 ciri-ciri luka lecet, yaitu :
1. Sebagian atau seluruh epitel hilang.
2. Kemudian luka akan tertutup oleh eksudat lalu luka mengering atau terbentuk krusta.
3. Terjadi reaksi radang dengan adanya infiltrasi PMN.
4. Tidak meninggalkan jaringan parut / sikatriks.
■ Luka Robek
Luka robek (laceration) adalah jenis kekerasan benda
tumpul yang merusak atau merobek kulit (epidermis &
dermis) dan jaringan dibawahnya (lemak, folikel
rambut, kelenjar keringat & kelenjar sebasea). Luka
robek mempunyai tepi yang tidak teratur, terdapat
jembatan-jembatan jaringan yang menghubungkan
kedua tepi luka, akar rambut tampak hancur atau
tercabut bila kekerasannya di daerah yang berambut,
disekitar luka robek sering tampak adanya luka lecet
atau luka memar
TRAUMA TAJAM
■ Luka Iris/ Luka Sayat
Luka iris / luka sayat adalah luka yang memanjang tetapi dangkal akibat
kekerasan benda tajam yang sejajar kulit.
Ada 8 ciri-ciri luka iris / luka sayat, yaitu :
1. Tepi dan sudut luka tajam.
2. Jembatan jaringan tidak ada.
3. Rambut terpotong.
4. Permukaan luka rata
5. Sekitar luka tidak ada luka memar atau luka lecet
6. Luka tidak mengenai tulang.
7. Panjang luka lebih besar daripada dalam luka.
8. Semua senjata bermata tajam berpotensi sebagai penyebab luka iris / luka
sayat sehingga identifikasi alat tidak berguna.
■ Luka Tusuk (Stab Wound)
Luka tusuk (stab wound) adalah luka dengan
kedalaman luka yang melebihi panjang luka akibat
alat yang berujung runcing dan bermata tajam
(bermata satu atau bermata dua) yang terjadi dengan
suatu tekanan tegak lurus atau serong pada
permukaan tubuh.
■ Luka Bacok
Luka akibat alat yang berat dan bermata tajam atau agak
tumpul, akibat suatu ayunan yang disertai tenaga yang besar.
Ada 6 ciri-ciri luka bacok, yaitu :
1. Ukuran luka bacok biasanya besar.
2. Tepi luka bacok tergantung pada mata senjata.
3. Sudut luka bacok tergantung pada mata senjata.
4. Hampir selalu mengakibatkan kerusakan pada tulang.
5. Kadang-kadang memutuskan bagian tubuh yang terkena
bacokan.
6. Di sekitar luka dapat kita temukan luka memar atau luka
lecet.
9. Bagaimana cara menentukan umur luka
memar? Faktor yang mempengaruhi?
Secara kasar dapat diperkirakan melalui perubahan warnanya.
Pada saat timbul, memar berwarna merah, kemudian berubah
menjadi ungu atau hitam, setelah 4 sampai 5 hari akan
berwarna hijau yang kemudian akan berubah menjadi kuning
dalam 7 sampai 10 hari, dan akhirnya menghilang dalam 14-
15 hari, perubahan warna tersebut berlangsung mulai dari tepi
dan waktunya dapat bervariasi tergantung derajat dan berbagai
faktor yang mempengaruhinya seperti luas luka dan kelainan
pembekuan darah (hemophilia), kondisi dan jenis jaringan
(jaringan ikat longgar, jaringan lemak),usia,penyakit
(hipertensi,kardiovaskular,diathesis hemoragik).
10. Manfaat interpretasi luka dari aspek medikolegal?
Prinsip pemeriksaan di TKP? TKP apa?

Manfaat interpretasi luka di tinjau dari aspek medikolegal

sering kali di remehkan, padahal pemeriksaan luka yang teliti
disertai pemeriksaan di TKP dapat mengungkapkan
peristiwa yang sebenarnya terjadi. Misalnya suatu luka yang
semula di perkirakan sebagai akibat jatuh dan terbentur aspal
jalan atau tanah, seharusnya di jumpai pula aspal atau debu
yang menempel di luka tersebut. Bila setelah di lakukan
pemeriksaan secara teliti, tidak di jumpai benda asing tersebut,
maka harus timbul pemikiran bahwa luka tersebut bukan terjadi
akibat jatuh ke aspal atau tanah, tapi mungkin akibat tindakan
kekerasan.
TKP

Adalah tempat ditemukannya benda bukti dan/atau

tempat terjadinya peristiwa kejahatan atau yang
diduga kejahatan menurut suatu kesaksian.
Meskipun kelak terbukti bahwa di tempat tersebut
tidak pernah terjadi suatu tindak pidana  tetap
sebagai TKP
 TKP
 Tempat ditemukannya bukti-bukti
obyektif
 Ketelitian dan ketajaman analisa TKP
sangat menentukan keberhasilan
pemngungkapan perkara
 TKP merupakan titik sentral keberhasilan
penyidikan
 PRINSIP/MOTTO
PEMERIKSAAN DI TKP
Pemeriksaan kedokteran forensik di TKP harus mengikuti
ketentuan yang berlaku umum:
“ to touch as little as possible and to displace nothing “
(tidak boleh menambah atau mengurangi benda bukti,
tidak boleh sembarangan membuang puntung rokok,
perlengkapan jangan tertinggal, jangan buang air kecil di
kamar mandi dll)
Intinya menjaga agar tidak mengubah keadaan TKP.