FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
IDENTITAS
Inisial : Tn. BI
Usia : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Ngemplak
Pekerjaan : Wiraswasta
Masuk RS : 5 Januari 2017 (pukul 11.30)
Waktu pemeriksaan : 5 Januari 2017 (pukul 14.00)
Bangsal : Dahlia

Dokter yang merawat : dr. Endang Widiastuti, Sp.PD, FINASIM

Ko-asisten : Nadia Nur Asifa

A. SUBYEKTIF AUTOANAMNESIS (5 Januari 2017)

1. Keluhan Utama
Luka pada kaki

2. Keluhan Tambahan
Nyeri pada luka
Pandangan Kabur
3. RPS
Pasien datang ke UGD dengan keluhan luka di kaki kiri. Satu bulan sebelum masuk RS luka
hanya merupakan benjolan kecil berisi cairan namun makin lama makin besar. Lima hari
sebelum masuk rumah sakit pasien memecahkan benjolan di kaki kirinya kemudian keluar
cairan nanah bercampur darah. Pasien sudah berusaha mengobati dengan betadine namun luka
tidak sembuh dan semakin nyeri. Pasien juga mengatakan pandangannya akhir-akhir ini menjadi
kabur. Demam (-), mual (-), muntah (-), sesak nafas (-), batuk (-), BAK normal, BAB normal.
Pasien memiliki riwayat DM namun sudah 1 tahun tidak dikontrol. Pasien sebelumnya pernah
mondok karena ulkus diabetikum. Pasien juga pernah cuci darah karena ureum creatinin tinggi.
Pasien mengaku pernah minum obat rutin selama 6 bulan saat masih kuliah karena batuk darah.

1
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
4. RPD
Riwayat penyakit serupa ( +)
Riwayat alergi ()
Riwayat gastritis ()
Riwayat penyakit ginjal (+)
Riwayat penyakit jantung ()
Riwayat Diabetes Mellitus (+)
Riwayat hipertensi ()
Riwayat TB (+)
5. RPK
Riwayat penyakit serupa ()
Riwayat Diabetes Mellitus ( + ) Ibu
Riwayat hipertensi ()
Riwayat penyakit jantung ()

6. Riwayat Personal Sosial

Pasien sehari-hari bekerja sebagai penjual motor antik. Pasien mengaku sudah mengurangi
makanan manis. Jadwal makan pasien teratur tiga kali sehari. Pasien dulunya perokok namun
sudah berhenti sudah 10 tahun. Pasien tidak suka minum alkohol.
7. Review System
Sistem Syaraf Pusat : Penurunan kesadaran ()
Kejang ()
Pusing/sakit kepala ()
Demam ()
Kardiovaskular : Palpitasi ()
Nyeri dada ()
Pucat (+)
Respirasi : Batuk ()
Pilek ()
Sesak nafas ()
Pencernaan : Mual ()
Hematemesis ()
Diare ()
Konstipasi ()
Melena ()
Urogenital : Nyeri saat berkemih ()
Warna urin seperti teh ()
Muskuloskeletal : Nyeri otot ()
Nyeri sendi ()
Kesemutan ()

B. PEMERIKSAAN FISIK (5 Januari 2017)

2
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis, tampak lemah
Vital Signs
o Tekanan Darah : 90/60 mmHg
o Suhu Tubuh : 37 C
o Frekuensi Nafas : 22 x/menit
o Frekuensi Nadi : 98 x/menit
Status Gizi : Obesitas berat
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 165 cm
BB 50 50
Index Massa Tubuh(IMT): = = =18,5 (Normal)
TB 1,65 2,7
2 2

BB 50
Relative Body Weight : x 100 = x 100 =76 (Underweight)
TB100 165100
Berat Badan Ideal (BBI) : 90% x (TB 100) x 1 kg =
= 90% x (165 100) x 1 = 90% x 65 x 1 = 58,5kg 10 kg.
2. Kepala
Mata
o Conjunctiva anemis : +/+
o Sklera ikterik : /
o Pupil isokhor : +/+
o Conjunctival suffusion : /
Telinga
o Discharge : /
o Gangguan pendengaran : /

Mulut
o Mukosa kering ()
o Bibir sianosis ()
o Stomatitis ()
o Lidah kotor ()
3. Leher
Benjolan ()
Limfonodi teraba ()
4. Thorax
Inspeksi
o Simetris (+)
Palpasi
o Benjolan ()
o Ictus cordis teraba ()
Perkusi
o Sonor (+)

3
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062

Auskultasi Paru
o Vesikuler +/+
o Wheezing /
o Ronkhi /
Auskultasi Jantung
o S1-S2 reguler (+)
o Bising jantung ()

5. Abdomen
Inspeksi : distensi ()
Auskultasi : bising usus ( + )
Perkusi : timpani ( + )
Palpasi
o Nyeri tekan


o Murphy sign ( ), nyeri tekan Mc Burney ( )
o Hepar teraba ( )
o Lien teraba ( )
o Ascites ( )

6. Ekstremitas
Akral hangat (+)
Nadi kuat regular
Edema ()
Varises ()
Capillary refill time < 2
Ulkus ( + ) pedis sinistra

4
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
7. Pemeriksaan Penunjang
EKG (5 Januari 2017)

Kesan: Normal Sinus Rythm

RBBB

Rontgen Thorax (5 Januari 2017)

5
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062

Cardiomegali dengan pulmo tampak fibrosis di suprahilus dextra suspect post TB

Darah Rutin, Kimia Hati, Kimia Ginjal dan Elektrolit (5 Januari 2017)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hematologi
Leukosit 35,6 H 4,00 - 10,6 103 / uL
Eritrosit 4,26 L 4,50 - 6,00 106 / uL
Hemoglobin 9,6 L 13,0 - 18,0 g/dL
Hematokrit 26,6 L 42,0 - 52,0 %
MCV 78,8 L 81 - 99 fL
MCH 28,4 27 - 31 pg
MCHC 35,1 33 - 37 g/dL
RDW-CV 12,2 11 - 16 %
Trombosit 278 150 450 103 / uL
Differential Telling
Neutrofil % 92,5 H 50 - 70 %
Limfosit % 5,0 L 20 - 40 %
Monosit % 4,7 3,0 - 12 %
Eosinofil % 0,5 0,5 - 5,0 %
Basofil % 0,4 0-1 %
3
Neutrofil # 7,50 H 2-7 10 /uL
Limfosit # 0,42 L 0,8 - 4,0 103/uL
Monosit # 0,40 0,12 - 1,20 103/uL
Eosinofil # 0,02 0,02 - 0,50 103/uL
Basofil # 0,03 0 -1 103/uL
Kimia
GDS 249 H 70 - 140 mg/dL
Hati
6
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
SGOT 24 <37 mg/dL
SGPT 15 <42 mg/dL
Ginjal
Ureum 189 H 10 - 50 mg/dL
Creatinin 4,0 H <1,1 mg/dL
Elektrolit
Natrium 127 L 135-148 mmol/l
Kalium 3,6 L 3,7-5,3 mmol/l
Chlorida 95 L 98-109 mmol/l

C. ASSESSMENT
No Problem Sementara Problem Permanen
Leukosit 35,6 x 103 / uL
1. Nadi 98x/ menit Sepsis
Respirasi 22x/menit
GDS 249 mg/dL
2. Ulkus pedis sinistra (+) Ulkus Diabetikum
Riwayat DM tidak terkontrol (+)
GDS 249 mg/dL
3. RBW 76% DM 2 Non Obesse
Pandangan kabur (+)
Ureum 189
Creatinin 4,0 CKD et causa suspect
4.
LFG 10,04 mL/menit/1,73m2 nefropati diabetikum
Riwayat DM tidak terkontrol (+)
5. Natrium 127 Hiponatremia
6. Hb 9,6 Anemia

D. INITIAL PLANNING & EVALUASI

1. Problem: Sepsis
IP Diagnosis:
Pengertian:
Sepsis adalah SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) ditambah sumber
infeksi yang diketahui (ditandai biakan positif terhadap organisme dari tempat tersebut),
SIRS adalah pasien yang memiliki dua atau lebih kriteria sebagai berikut:
o Suhu > 38C atau < 36C
o Denyut jantung >90 x/menit
o Respirasi >20 x/menit atau PaCO2 <32 mmHg
o Hitung leukosit > 12.000/mm3 atau >10% sel imatur (band)

7
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
Sepsis berat adalah sepsis ditambah dengan satu atau lebih disfungsi organ seperti
berikut:

o Tekanan sistolik darah <90mmHg atau MAP <70 mmHg yang berespon terhadap
pemberian cairan intravena
o Keluaran urin <0,5 mL/kg/jam untuk selama 1 jam dengan resusitasi cairan
o PaO2/FIO2 <300
o Trombosit < 100.000
o pH 7,3 atau defisit basa 5,0 mEq/L dan laktat plasma >1,5 kali batas atas nilai
normal
o adanya resusitasi cairan yang adekuat ditandai dengan tekanan arteri paru 12
mmHg atau tekanan vena sentral 8 mmHg.
Anamnesis
o Menentukan apakah infeksi didapat dari komunitas atau nosokomial atau apakah
pasien immunokompromise
o Demam
o Sesak napas
o Disorientasi, bingung, perubahan status mental
o Perdarahan
o Mual, muntah, diare, ileus
Pemeriksaan Fisik
o Hipotensi
o Sianosis
o Nekrosis iskemik jaringan perifer, umumnya jari
o Selulitis, pustul, bula atau lesi hemoragik pada kulit
o Ikterik
o Pemeriksaan fisik lengkap untuk mencari sumber infeksi
Pemeriksaan Penunjang
o Darah perifer lengkap dengan hitung diferensial
o Urinalisis
o Gambaran koagulasi
o Glukosa darah
o Urea darah, kreatinin
o Tes fungsi hati
o Kadar asam laktat
o Analisis gas darah
o Biakan darah, sputum, urin, dan tempat lain yang dicurigai infeksi
IP Terapi:
Non-Farmakologis:
o Stabisilasi pasien (pemulihan airway, breathing, circulation)
o Perawatan ICU
o Dialisis
o Nutrisi, pemantauan glukosa hingga < 150 mg/dL setiap 1-2jam hingga 4 hari

8
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
o Transfusi darah PRC apabila Hb< 7 g/dL, TC apabila trombosit < 5000 tanpa perdarahan
atau 5000 30000 dengan perdarahan
o Menghilangkan fokus infeksi (penyaluran eksudat purulen, nekrotomi, drainase abses)
Farmakologis:
o Cairan kristaloid atau koloid
o Obat-obatan vasoaktif untuk renjatan: dopamin (>8 mcg/kg/menit), norepinefrin (0,03
1,5 mcg/kg/menit), epinefrin (0,1 0,5/kg/menit) atau fenilefrin (0,5 8 mcg/kg/menit)
o Obat-obatan inotropik: dobutamin (2 28mcg/kg/menit), dopamin (3-8 mcg/kg/menit),
epinefrin (0,1 0,5/kg/menit) atau fosfodiesterase inhibitor (amrinon dan milrinon).
o Dalam 6 jam pertama, target resusitasi adalah: tekanan vena sentral 8 12mmHg, MAP
65 mmHg, keluaran urin 0,5ml/kg/jam, saturasi oksigen vena sentral atau campuran
berturut-turut 70% atau 65%. Target tekanan vena sentral pada penggunaan ventilasi
mekanik atau penurunan compliance ventrikel adalah 12-15mmHg.
o Sodium bikarbonat bila pH < 7,2 atau bikarbonat serum <9meq/L
o Antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton pada sepsis berat untuk mencegah
stres ulcer
o Kortikosteroid dosis rendah (hidrokortison 200 300 mg/hari terbagi dalam 3 4 dosis
selama 7 hari) bila insufisiensi adrenal
o Antimikroba empirik diberikan sesuai dengan tempat infeksi, dugaan kuman penyebab,
profil antimikroba (farmakokinetik dan farmakodinamik), keadaan fungsi ginjal dan
fungsi hati. Antimikroba definitif diberikan bila hasil kultur mikroorganisme telah
diketahui, antimikroba dapat diberikan sesuai hasil uji kepekaan mikroorganisme.
Antimikroba yang dipakai adalah yang dianggap tidak menyebabkan pelepasan lebih
banyak lipopolisakarida (LPS) sehingga menimbulkan masalah yang lebih banyak.
Antimikroba yang dianggap tidak menyebabkan perburukan adalah: karbapenem,
seftriakson, sefepim, glikopeptida, aminoglikosida, kuinolon.
Berikut adalah pilihan antimikroba sesuai sumber infeksi;
- Pneumonia komuniti: 2 regimen obat, yaitu sefalosporin generasi 3
(seftriakson 1x1 gram selama 2 minggu) atau keempat (sefepim 2x2
gram selama 2 minggu) dan aminoglikosida (gentamisin iv atau im
2mg/kgBB dilanjutkan dengan 3x1,7 mg/kgBB atau 1x5 mg/kg BB
selama 14 21 hari atau amikacin 1x15 mg/kgBB atau tobramisin 1x1,7
mg/kgBB)
- Pneumonia nosokomial: sefepim (2x2 gram selama 2 minggu) atau
imipenem-silastatin (4x0,5 gram) dan aminoglikosida
- Infeksi abdomen nosokomial: imipenem silastatin (4x0,5 gram) dan
aminoglikosida atau piperasilin tazobaktam (4-6 x 3,375 gram) dan

9
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
amfoterisin B (dosis inisial 0,25 0,3 mg/kgBB/hari, tingkatkan
perlahan-lahan hingga mencapai dosis biasa 0,5 1 m/kgBB atau
hingga 1,5 mg/kgBB, pada keadaan mengancam nyawa dosis inisial
dapat langsung diberikan 0,6 0,7 mg/kgBB)
- Kulit/ jaringan lunak: vankomisin (2x 15 mg/kgBB) dan imipenem
silastatin (4x0,5 gram) atau piperasilin tazobaktam ( 4 6x3,375
gram)
- Kulit/ jaringan lunak nosokomial: vankomisin (2x15 mg/kgBB) dan
sefepim (2x2 gram selama 2 minggu)
- Infeksi traktus urinarius: siprofloksasin (2x400 mg) dan aminoglikosida
- Infeksi traktus urinarius nosokomial: vankomisin (2x15 mg/kgBB) dan
sefepim (2x2 gram selama 2 minggu)
- Infeksi SSP: vankomisin (2x15 mg/kgBB) dan sefalosporin generasi
ketiga atau meropenem (3x1 gram)
- Infeksi SSP nosokoial: meropenem (3x1 gram) dan vankomisin (2x15
mg/kgBB)
Plan:
Infus NaCl 0,9% 12 tpm
Injeksi pantoprazole 1 vial/24 jam
Sucralfat syrup 3 x cth II
Injeksi metronidazol 500mg/8jam
Injeksi ceftrioaxone 1 gram/ 12 jam
Injeksi ceftazidim 1 gram/ 12 jam
Paracetamol 3x1
Diagnosis Banding:
Syok kardiogenik, syok hipovolemik

2. Problem: Ulkus Diabetikum

Pengertian:
Kaki diabetes merupakan komplikasi kronik DM yang diakibatkan kelainan neuropati
sensorik, motorik, maupun otonomik serta kelainan pada pembuluh darah. Alasan
terjadinya peningkatan insiden ini adalah interaksi beberapa faktor patogen: neuropati,
biomekanika kaki abnormal, penyakit arteri perifer, penyembuhan luka yang buruk dan
infeksi.
IP Diagnosis
Anamnesis:
Lama menderita DM, kontrol gula darah, gejala komplikasi (jantung, ginjal, penglihatan)
penyakit penyerta, riwayat pengobatan saat ini, pemakaian sepatu, ada callus, ada kelainan

10
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
bentuk kaki, riwayat infeksi atau pembedahan pada kaki, nyeri pada tungkai saat
beristirahat.
Pemeriksaan fisik:
a. Pemeriksaan vaskular
Palpasi pulsasi arteri, perubahan warna kulit, adanya edema, perubahan suhu, riwayat
perawatan sebelumnya, kelainan lokal di ekstremitas: kelainan pertumbuhan kaki,
rambut, atrofi kulit.
b. Pemeriksaan neuropati
Vibrasi dengan garpu tala 128 Hz, sensasi halus dengan kapas, perbedaan dua titik,
sensasi suhu, panas dan dingin, pinprick untuk nyeri, pemeriksaan refleks fisiologis,
pemeriksaan klonus, dan tes Romberg.
c. Pemeriksaan kulit
Tekstur, turgor dan warna, kulit kering, adanya callus, adanya fisura, ulkus, gangren,
infeksi, jamur, sela-sela jari, adanya kelainan akantosis nigikans dan dermopati.
d. Pemeriksaan tulang dan otot
Pemeriksaan biomekanik, kelainan struktur kaki (hammer toe, charcot, riwayat
amputasi, foot drop), keterbatasan tendon achilles, evaluasi cara berjalan, kekuatan otot,
tekanan plantar kaki.
e. Pemeriksaan sepatu atau alas kaki
Jenis sepatu, kecocokan dengan bentuk kaki, insole, benda asing di dalam.
Pemeriksaan penunjang:
Pemeriksaan kimia / fungsi hepar (penurunan albumin).
IP Terapi
Kontrol mekanik
- Mengistirahatkan kaki
- Menghindari tejanan pada daerah kaki yang luka
- Menggunakan bantal saat berbaring pada tumit kaki/bokong/tonjolan
tulang untuk mencegah lecet
- Memakai kasur anti dekubitus jika perlu
- Mobilisasi (bila perlu dengan alat bantu berupa kursi roda atau tongkat)
- Pada luka yang didominasi oleh faktor neuropati maka tujuan utama
adalah mendistribusikan beban tekanan pada kaki, sednagkan yang
didominasi faktor vaskular tujuan utamanya adalah menghindari luka
pada daerah yang rentan.
Kontrol Luka
- Evakuasi jaringan nekrotik dan pus yang adekuat perlu dilakukan
secepat mungkin, jika perlu dengan tindakan operatif
- Pembalutan luka dengan pembalut yang basah atau lembab
- Debridemen dan nekrotomi
- Amputasi
Kontrol infeksi
11
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
- Terapi antimikroba empirik pada saat awal bila belum ada hasil
pemeriksaan kuultur mikroorganisme dan resistensi
- Luka yang superfisial: diberikan antibiotik untuk kuman gram positif.
Luka lebih dalam diberikan antibiotik untuk kuman gram negatif
ditambah golongan metronidazol bila kecuirgaan infeksi bakteri
anaerob.
- Pada luka dalam, luas, disertai gejala infeksi sistemi yang memerlukan
perawatan di rumah sakit: dapat diberikan antibiotik spektrum luas yang
dapat mencakup kuman gram positi, gram negatif, dan anaerob.
Sehingga dapat digunakan 2 atau 3 ggolongan antibiotik.
- Penggunaan antibiotik diobservasi seminggu kemudian, dan disesuaikan
dengan hasil kultur mikroorganisme.
Kontrol Vaskular
- Periksa ankle brachial index, trans cutaneus oxygen tension, toe
pressure bahkan angiografi
- Pemeriksaan TcPO2: untuk menentukan daerah dengan oksigenasi yang
masih cukup sehingga terapi revaskularisasi diharapkan masih memiliki
manfaat.
- Tindakan bedah vaskular atau tindakan endovaskular
Kontrol Metabolik
- Perencanaan nutrisi yang baik selama proses infeksi dan penyembuhan
luka
- Regulasi glukosa darah yang adekuat
- Pengendalian komorbiditas bila ada (misalnya hipertensi, dislipidemi,
gangguan fungsi hati/ginjal, gangguan elektrolit, anemia, infeksi
penyerta, serta hipoalbuminemia),
Kontrol Edukasi
- Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai kondisi luka kaki pasien
saat ini, rencana diagnosis, penatalaksanaan/ terapi, penyulit yang
mungkin timbul, serta bagaimana prognosis selanjutnya. Pemberian
edukasi penting mengingat kerjasama pasien dan keluarganya mutlak
diperlukan penatalaksanaan yang optimal dan untuk menghindari salah
pengertian.
Nekrotomi dan Amputasi
- Tujuan:
o membuang semua jaringan nekrotik yang avital, jaringan infeksi,
dan juga callus di sekitar ulkus
o Mengurangi tekanan pada jaringan kapiler dn tepi luka
o Memungkinkan drainase dari eksudat dan pus
12
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
o Meningkatkan penetrasi antibiotik ke dalam luka yang terinfeksi
- Indikasi
o Debridement/Nekrotomi
Terdapat debris dan jaringan nekrosis pada luka kronis di
jaringan kulit, jaringan subkutan, fasia, tendon, otot bahkan
tulang.
Terdapat kerusakan jaringan dan pus pada ulkus yang terinfeksi
o Amputasi
Dilakukan secara elektif, namun bila ada infeksi dengan
ancaman kematian dapat dilakukan amputasi secara emergensi.
Indikasi: jaringan nekrotik luas, iskemia jaringan yang tidak
dapat direkonstruksi, gagal revaskularisasi, charcots of foot
dengan instabilitas, infeksi akut dengan ancaman kematian,
infeksi/ luka yang tidak membaika dengan terapi adekuat,
gangren, deformitas anatomi yang berat dan tidak terkontrol,
ulkus berulang.

Plan:

Rontgen pedis
Kultur sensitivitas pus
Injeksi metronidazol 500mg/8jam
Injeksi ceftrioaxone 1 gram/ 12 jam
Injeksi ceftazidim 1 gram/ 12 jam
Injeksi Ketorolac 1A k/p
Neurodex 1x1
Diagnosis Banding

Peripheral arteria disease, vaskulitis, tromboangiitis obliterans (Buergers disease), venous

stasis ulcer.

3. Problem: DM 2 Non Obese

Pengertian:
Merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia kronik yang
terjadi karena resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai predominan gangguan
sekresi insulin bersama resistensi insulin.
IP Diagnosis
Anamnesis:
- Gejala yang timbul

13
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
- Hasil pemeriksaan lab terdahulu meliputi: glukosa darah, A1C, dan hasil
pemeriksaan khusus yang terkait DM
- Pola makan, status nutrisi, dan riwayat perubahan berat badan
- Riwayat tumbuh kembang pada pasien anak/dewasa muda
- Pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya secara lengkap,
termasuk terapi gizi medis dan penyuluhan yang telah diperoleh tentang
perawatan DM secara mandiri, serta kepercayaan yang diikuti dalam
bidang terapi kesehtan
- Pengobatan yang sedang dijalani, termasuk obat yang digunakan,
perencanaan makan, dan program latihan jasmani,
- Riwayat komplikasi akut (KAD, HHS, dan hipoglikemia)
- Riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit, gigi, dan traktus
urogenitalis serta kaki
- Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik ( komplikasi ginjal,
jantung, susunan saraf, mata, saluran pencernaan, dll)
- Pengobatan lain yang mungkin berpengaruh terhadap glukosa darah
- Faktor resiko: merokok, hipertensi, riwayat penyakit jantung koroner,
obesitas, dan riwayat penyakit keluarga (termasuk DM dan endokrin
lain)
- Riwayat penyakit dan pengobatan diluar DM
- Pola hidup, budaya, psikososial, pendidikan, dan status ekonomi
- Kehidupan seksual, penggunaan kontraseosi, dan kehamilan
Pemeriksaan fisik:
- Pengukuran tinggi badan, berat badan, dan lingkar pinggang
- Pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah, termasuk jari
- Pemeriksaan funduskopi
- Pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid
- Pemeriksaan jantung
- Evaluasi nadi, baik palpasi maupun auskultasi
- Pemeriksaan kulit
- Pemeriksaan neurologis
- Pengukuran tekanan darah
Pemeriksaan penunjang:
- Glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial
- HbA1C
- Profil lipid pada keadaan puasa
- Kreatinin Serum
- Albuminuria
- Keton, sedimen, dan protein dalam urin
- EKG
- Foto rontgen dada
IP Terapi
Non-farmakologi
o Edukasi

14
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
o Terapi gizi medis
o Kebutuhan kalori
o Latihan
- Teratur 4-5x seminggu selama kurang lebih 30 menit (150
menit/minggu)
- Yang dianjurkan bersifat aerobik: jalan kaki, bersepda santai, jogging,
dan berenang.

Farmakologi
15
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
o Obat Hiperglikemik oral
- Sulfonilurea
- Glinid
- Tiazolidindion
- Penghambat glukosidase alfa
- Biguanid
- Penghambat DPP-IV
- Obat kombinasi tetap (metformin+glibenclamid, glimepirid+metformin,
pioglitazone+metformin, sitagliptin+metformin)
o Insulin

DM Tahap-I Tahap-II Tahap-III

GHS
GHS + Monoterapi
GHS+ Kombinasi 2 OHO

GHS+ kombinasi 2 OHO+ basal insulin

Jalur alternatif bila:

Tidak terdapat insulin
Menolak insulin
Kendali glukosa belum optimal

Insulin intensif
GHS+
Kombinasi 3
OHO

Algoritma pengelolaan DM tipe-2

Catatan:
dinyatakan gagal bila terapi selama 2-3 bulan pada tiap tahap tidak mencapai target terapi HbA1C <7%

Diagnosis Banding
Hiperglikemia reaktif, pra diabetes

Plan
Diet DM RPRGRK 1700 kkal
16
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062

Novorapid 3 x 5 unit

4. Problem: Chronic Kidney Disease

CKD adalah kelainan struktural atau fungsional ada ginjal ynag berlangsung minial 3 buan.
Berikut adalah klasifikasi dari CKD:

Stadium Deskripsi LFG Rencana tatalaksana

G1 Normal atau tinggi 90 Terapi penyakit dasar
G2 Penurunan ringan 60-89 Menghambat pemburukan ginjal
G3 Penurunan sedang 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi
G4 Penurunan berat 15-29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal
G5 Gagal ginjal <15 Terapi pengganti ginjal

IP Diagnosis:
Anamnesis:
Di stadium awal asimtomatis. Tanda dan gejala melibatkan berbagai sistem organ, seperti
adanya asites, mual, muntah, gastritis, kelemahan otot, gangguan memori, enselofati
uremikum, dislipidemia, gangguan metabolism glukosa, ganguan hormon seks, dan anemia.
Menanyakan adanya faktor risiko, seperti: merokok, minum kemasan, minum berenergi.
Adanya keluarga memiliki penyakit serupa, laki-laki lebih cepat terserang, hipertensi, kadar
asam urat tinggi.
Pemeriksaan fisik:
o Tanda umum: Tekanan darah tinggi
o Konjungtiva anemis (+/+)
o Nyeri tekan epigastrium (+)
o Asites (-)
o Kelemahan otot (-)
Pemeriksaan Penunjang:
o Darah rutin lengkap / hematologi.
o Pemeriksaan kimia, fungsi ginjal, fungsi hepar, faal lemak dan jantung
o Urinalisa.
o USG abdomen (ginjal mengecil, korteks menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal,
kista, massa, kalsifikasi)
IP Terapi:
Non-Farmakologis:
o Asupan kalori dan cairan adekuat
o Pembatasan asupan protein LFG = 5-25 ml/menit 0,6-0,8/kg/hari
o Berhenti merokok
o Olahraga 30 menit minimal 3 hari seminggu.
Farmakologis:
o Pengobatan simtomatis:
Tekanan darah tinggi

17
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
o Diuretik : Thiazide (HCT 1x12,5-50 mg), Loop diuretic (Furosemide
2x20-80 mg), Hemat kalium (Amilorid 1-2x5-10 mg).
o Beta Blocker (BB) : Propanolol 2x40-160 mg, Bisoprolol 1x2,5-10 mg.
o Calcium Channel Blocker (CCB) : Nondihidropiridin (Diltiazem 1x120-
540 mg, Verapamil 1x120-360 mg), Dihidropiridin (Amlodipin 1x2,5-10
mg).
o Angiotensin Converting Enzym Inhibitor (ACEI) : Captopril 2x25-100
mg, Ramipril 1x2,5-20 mg, Lisinopril 1x10-40 mg.
o Angiotensin II Receptor Blocker (ARB) : Valsartan 1-2x80-320 mg,
Irbesartan 1x150-300 mg, Losartan 1-2x25-100 mg.
o Antagonis aldosterone: Spironolakton 1x25-50 mg.
Mual/perut sebah antiemetik
o Golongan Proton Pump Inhibitor: Omeprazole 20 mg 1x1 atau injeksi 1A/24
jam, Esomeprazole1x40 mg, Rabeprazole 1x20 mg, Pantoprazole 1x40 mg,
atau Lansoprazole 1x30 mg.
o Golongan H2 blocker: Ranitidin 2x150 mg, Simetidin 1x800 mg, Farmotidin
2x20 mg, atau Nizatidin 2x150 mg.
o Antiemetik: Anti 5-HT3 (Ondansetron mg 2x1 atau injeksi 1A/12 jam).
o Antasida tab 600-1200 mg 2x1, obat lokal untuk menurunkan asam lambung.
Plan:
Rujuk untuk hemodialisis, lalu terapi pengganti ginjal
USG Abdomen
Injeksi pantoprazole 1 vial/24 jam

Diagnosis Banding:
Acute Kidney Injury, chronic glomerulonephritis, nefrolithiasis, rapid progressive
glomerulonephritis.

5. Problem: Hiponatremia
Pengertian
Penurunan kadar natrium plasma < 135 mEq/L. Hiponatremia akut adalah hiponatremia yang
terjadi < 48 jam dan membutuhkan penanganan segera, sedangkan hiponatremia kronik adalah
hiponatremia yang berlangsung > 48 jsm. Gejala akan muncul jika kadar natrium < 1225 mEq/L.
IP Diagnosis
Anamnesis
Umumnya tidak menimbulkan gejala. Gejala yang dikeluhkan berhubungan dengan
disfungsi SSP seperti mual, muntah, sakit kepala, perubahan kepriadian, kelemahan,
keram otot, agitasi, disorientasi, kejang, bahkan koma. Pada kasus asimptomatik dapat
bermanifestasi kehilangan kestabilan sehingga beresiko jatuh.
Pemeriksaan Fisik
18
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
Perubahan kesadaran atau perubahan kepribadian, hipotermia, reflex menurun, pola
pernafasan Cheyne-Stokes, pseudobulbar palsy, kulit dingin dan basah, tremor, dan
disertai gangguan saraf sensorik.

Pemeriksaan penunjang
- Natrium serum < 137 mEq/L
- Osmolalitas serum: menurun kecuali pada kasus pseudohiponatremia,
azotemia, intoksikasi etanol, metanol.
- Berat jenis urin
- Natrium urin
- Fungsi ginjal: ureum, kreatinin, asam urat
- Glukosa darah (setiap peningkatan glukosa 100mg/dL menurunkan
natrium 2,4 mEq/L)
- Profil lemak
- Fungsi tiroid
- Radiologi: mencari apakah ada efek hiponatremia pada paru atau SSP
IP Terapi
Hipoatremia akut asimptomatik: menaikkan natrium dengan kecepatan 0,5 mEq/L/jam
Hipotermia akut simptomatik:
- Tujuan: meningkatkan kadar natrium 1,5-2 mEq/L/jam sampai gejala
berkurang atau sampai konsentrasi natrium serum > 118 mEq/L dan
mengobati penyakit dasarnya
- Peningkatan kadar natrium harus < 12 mEq/L dalam 24 jam pertama
dan < 18 mEq/L dalam 48 jam pertama untuk menghindari demielinisasi
osmotik.
- Cairan saline hipertonik 3 % diberikan secara infuse intravena dengan
kecepatan 1-2 ml/kg/ jam dan ditambah loop diuretic
- Jika ada gejala neurologic berat: kecepatan dinaikkan menjadi 4-6 ml/kg
/ jam
- Jika gejala sudah menghilang dan kadar natrium > 118 mEq/L
pemberian cairan diturunkan menjadi maksimal 8 mEq/L dalam 24 jam
- sampai target kadar natrium 125 mEq/L

Plan
Garam 500mg 3x1
Injeksi furosemid 1 Ampul/ 12 jam
6. Problem: Anemia
Pengertian
Anemia adalah suatu keadaan berkurangnya sel darah merah dalam tubuh. Anemia penyakit
kronik adalah anemia yang terjadi pada kondisi penyakit kronik seperti infeksi kronik, inflamasi
kronik, atau beberapa keganasan. Keadaan yang berkaitan dengan anemia penyakit kronik:
- Infeksi Tuberkulosis, HIV/AIDS, malaria, osteomielitis, abses kronik,
sepsis, hepatitis B, hepatitis C.

19
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
- Inflamasi Reumatoid artritis, kelainan reumatologi lain, inflammatory
bowel disease, sindrom respon inflamasi sistemik.
- Keganasan karsinoma, limfoma, multiple myeloma, penyakit Hodgkin
- Disregulasi sitokin anemia karena usia tua
- Penyakit sistemik gagal ginjal kronik, sirosis hepatis, gagal jantung

Penyebab anemia penyakit kronik:

- Ketidakmampuan tubuh meningkatkan produksi eritrosit (sel darah

merah) sebagai kompensasi pemendekan umur eritrosit
- Destruksi sel darah merah
- Sekresi hormon eritropoetin yang tidak adekuat dan resistensi terhadap
hormon tersebut
- Eritropoesis yang terbatas karena menurunnya jumlah zat besi
- Absorpsi zat besi dari saluran cerna yang terhambat
IP Diagnosis
Anamnesis
Keluhan-keluhan yang didapatkan berupa rasa lemah dan lelah, sakit kepala, nafas
pendek

Pemeriksaan Fisik
Pucat, tampak anemis, dapat ditemukan kelainan-kelainan sesuai penyakit penyebabnya

Pemeriksaan penunjang
o Hemoglobin turun
o Hitung retikulosit absolut: normal atau meningkat sedikit
o Feritin serum: normal atau meningkat. Merupakan penanda simpanan zat besi,
kadar 15mg/mL mengindikasikan tidak adanya cadangan zat besi
o Besi dalam serum: menurun. Half life 90 menit
o Transferin serum: menurun
o Saturasi transferin
o Reseptor transferin terlarut: menurun
o Kadar sitokin
o Eritropoetin
o Hapusan darah tepi: normositik normokromik, dapat hipokromik mikrositik
ringan
o Aspirasi dan biopsi sumsum tulang: jarang dilakukan namun merupakan gold
standard untuk membedakan dengan ADB.
IP Terapi
Mengenali dan mengatasi penyakit penyebab
Terapi besi, kontraindikasi jika feritin normal.
Agen erythropoietic:
o Indikasi: anemia pada kanker yang akan menjalani kemoterapi, gagal ginjal
kronik, infeksi HIV yang akan menjalani terapi mielosupresif
20
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062
o Eritropoetin: dosis awal 50-150 U/kg berat badan diberikan 3 kali seminggu
selama minimal 4 minggu, jika tidak ada respon dosis dinaikkan 300 U/kg
diberikan 3 kali seminggu 4-8 minggu setelah dosis awal.
o Target: Hb 11-12 gram/dl
o Sebelum pemberian harus menyingkirkan ADB
o Monitoring selama terapi: setelah terapi selama 4 minggu dilakukan evaluasi
ulang status besi dan pertimbangkan pemberian suplemen besi. Jika tidak ada
respon terhadap dosis optimal dalam 8 minggu, berarti pasien tidak responsif
terhadap terapi agen erythropoetic
Transfusi darah: jika anemia sedang-berat (Hb < 6,5 gram/dl) dan bergejala

Plan
Asam folat 3 x 1
Vit. B12 2 x 500mg
Ca Carbonat 3x1

DAFTAR PUSTAKA

1. Alwi I., Salim S., Hidayat R., Kurniawan J., Thapary D. L. (Ed). (2015). Panduan Praktis Klini
Penatalaksanaan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.
2. Tanto C., Liwang F., Hanifati S., Pradipta E. A. (Ed). (2014). Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV
Jilid II. Jakarta: Media Aesculapius
3. Sudoyo A. W., Setiyohadi B., Alwi I., K. M. S., Setiati S. (Ed). (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Edisi V Jilid I. Jakarta Pusat: Interna Publishing

21
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
BED SIDE TEACHING NO. RM: 690062

Yogyakarta, 2 Februari 2017

Dokter Pembimbing,

dr. Endang Widiastuti, Sp.PD, FINASIM

22